ARTHROSCOPY OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT: HISTORY OF DEVELOPMENT.pdf Хирургия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) всегда была сложной и спорной про- блемой челюстно-лицевой хирургии. Во-первых, потому что сам сустав имеет сложную анатомию и функцию, почти не поддающуюся хирургиче- скому восстановлению, а грубые вмешательства и повреждения сустава дополнительно провоци- руют его дегенерацию и последующее анкилози- рование. Во-вторых, инцизионный доступ к нему затруднен и опасен тяжелыми осложнениями, такими как повреждение лицевого нерва, наруж- ного слухового прохода и среднего уха, сосуди- стых магистралей и др. Поэтому патологию ВНЧС всегда предпочитали лечить ортопедиче- скими или иными консервативными методами, а к хирургии обращались как к крайней вынуж- денной мере, но появление артроскопии изме- нило ситуацию. История артроскопии ВНЧС начинается с 1975 г., когда японский хирург Masatoshi Ohni- shi опубликовал первое сообщение об успешной диагностической артроскопии. К этому времени уже активно развивалась артроскопическая хи- рургия крупных суставов, и японским хирургом- ортопедом Masaki Watanabe совместно с компа- нией Nippon Sheet Glass Company, была разра- ботана специальная серия жестких телескопов для артроскопии, которая была ими названа «Selfoc». Один из таких артроскопов и был применен доктором M. Ohnishi [1]. До этого М. Ohnishi разработал методику пункции височно-нижнечелюстного сустава, а в 1975 г. сообщил об успешном осмотре ВНЧС при помощи артроскопа, введенного через пункционную иглу. Работа была издана на япон- ском языке и замечена специалистами [2]. В 1978 г. R.B. Hilsabeck и D.M. Laskin опуб- ликовали результаты экспериментальной арт- роскопии височно-нижнечелюстных суставов у кроликов. Авторы сообщили, что это аккуратная процедура, которая позволяет изучить внутрен- нюю анатомию сустава при его минимальной травматизации. В выводах авторы предложили перейти к исследованиям на людях [3]. В 1980 г. M. Ohnishi опубликовал еще одну статью, посвященную клиническому примене- нию диагностической артроскопии. Он выделил несколько преимуществ метода: 1) непосредст- венное обследование полости; 2) наблюдение за движением сустава; 3) возможность биопсии для гистопатологической диагностики; 4) фото- съемка находок. Автор пришел к выводу о том, что это - чрезвычайно эффективный диагности- ческий метод, необходимый для подбора терапии, и высказал мнение, что в будущем артроскопия сыграет важную роль в диагностике заболеваний ВНЧС [4]. Оптимистичные результаты проведенных исследований дали старт активным клиническим изысканиям. В 1980-х гг. было проведено несколько па- раллельных исследований, посвященных мето- дике безопасной пункции ВНЧС. Так, шведские хирурги A. Holmlund и G. Hellsing предложили две безопасные точки пункции и разработали ориентиры, привязанные к линии от трагуса к латеральному кантусу [5-9]. Практически одно- временно с ними японский хирург K.I. Murakami описал нормальную анатомию и гистологию сустава и провел исследование точек безопасной пункции [10]. Аналогичные работы выполнили P.L. Westesson и соавт. (1986), D. Blaustain и L Heffez (1990), J.P. McCain (1991) и др. [11-14]. Несмотря на разницу описания, все авторы предложили идентичные по своей сути решения. Как основной артроскопический портал в сустав была предложена пункция в проекции вершины суставной ямки. Вторая точка пункции распо- лагается по передней поверхности суставного бугорка височной кости. Третьим порталом в сустав была предложена пункция через наружный слуховой проход, так называемая, трансмеаталь- ная. В качестве ориентиров авторы предложили уже упомянутую линию от трагуса к кантусу с измерениями и отметками на коже, пальпаторные ориентиры и др. Следует отметить, что, хотя в перечисленных выше работах были предложены методы артро- скопической пункции и верхнего и нижнего суставного пространства, большинство хирургов уже в первые годы отказались от артроскопии нижнего суставного пространства. Опыт показал, что такое вмешательство практически всегда со- провождается повреждением суставного диска, при этом диагностическая ценность его не велика, так как в нарушениях функции сустава решаю- щую роль играют изменения в верхнем сустав- ном пространстве. Таким образом, артроскопия нижнего суставного пространства была признана нецелесообразной [12, 13, 15]. Пионеры артроскопии височно-нижнечелюстного сус- тава Pioneers of temporomandibular joint arthroscopy Как было сказано выше, первые попытки арт- роскопии ВНЧС проводились с помощью япон- ских эндоскопов, так называемой системы «Sel- foc». Это была первая в мире система миниа- тюрных эндоскопов, способная не только показывать полость, но и освещать ее. Именно поэтому она открыла дорогу артроскопии малых суставов и ВНЧС, в частности. Впоследствии к разработке этой системы подключилась Olym- pus Optical Company. Артроскопы были улуч- шены, их основа была построена на системе специальных линз (Graded refractive index (GRIN) lens system), центральная из которых имела форму тонкого стержня. Одновременно с этим европейские производители эндоскопов развивали другую оптиче- скую систему, разработанную H.H. Hopkins в Англии. Она была основана на системе круглых и цилиндрических линз, разделенных воздушными полостями. На основе этой системы создана широкая линейка эндоскопов, в том числе спе- циальные артроскопы для ВНЧС. В своих исследованиях A. Holmlund и G. Hell- sing (1985, 1986) проводили прямое сравнение этих систем артроскопов и пришли к выводу о том, что существенной разницы между ними нет, хотя отметили, что качество фотографий при использовании системы Hopkins оказалось выше [6, 7]. Аналогичные выводы можно встретить и в других публикациях, например, в монографии J.P. McCain (1996). В последующем обе системы получили коммерческую реализацию и состав- ляют основу артроскопии ВНЧС по сей день. Безусловно, развитие направления требовало не только наличия эндоскопов. Поэтому еще в 1980-х гг. производители, по аналогии с артро- скопией крупных суставов, создали специальные наборы ручного инструмента, адаптировали ла- зеры, электрокоагуляторы, гидропомпы и другое оборудование. Таким образом, была сформиро- вана методическая и необходимая материально- техническая база, открывшая дорогу артроскопии ВНЧС в клиническую практику. Важную роль в популяризации этого направ- ления оказали курсы, организованные сначала в США, а затем и в Европе. Так, в 1985 г. J.P. McCain в Майами (США) организовал пер- вые тренинговые курсы для небольшой группы энтузиастов. Курсы включали в себя лекции и артроскопическую практику на трупном мате- риале. В дальнейшем эти и аналогичные курсы проводились уже для более широких групп вра- чей. Некоторые из них получили международ- ную известность, стали регулярными и прово- дятся до настоящего времени, как, например, курсы, организуемые профессором Г. Ундтом в Венском медицинском университете. Активное внедрение артроскопии в практику началось со второй половины 80-х гг. прошлого века. Если проанализировать научные публика- ции тех лет, то можно обратить внимание не только на увеличение количества работ и иссле- дователей, но и на расширение географии ее ос- воения. Так, об использовании артроскопии в эти годы сообщают хирурги Швеции, Германии, Франции, Японии, США и других стран. Вполне естественно, что артроскопию сперва применяли в качестве диагностического средства. Была изучена артроскопическая анатомия суста- ва в норме и при патологии. Так, J.P. McCain разделил верхнее суставное пространство на семь зон, дал подробное описание последова- тельности их осмотра, описал норму и типичные нарушения [13]. Также проводились сравнительные исследо- вания атроскопической диагностики с рентге- новской контрастной артрографией, компьютер- ной и магнитно-резонансной томографией, дру- гими диагностическими методами [4, 7, 16, 17]. Эти исследования показали, что при выявлении внутрисуставных нарушений артроскопия пре- восходит все иные методы. В частности, прин- ципиально расширились возможности диагно- стики синовиальной патологии, состояния сус- тавного диска, выявления внутрисуставных адгезий, хондроматоза и прочих изменений, оп- ределяющих тактику лечения [5]. В 1986 г. J. Liedberg и P.L. Westesson провели исследование, в котором сопоставили результа- ты диагностической артроскопии с результатами последующей диссекции и морфологическими исследованиями на трупном материале. Авторы пришли к выводу о том, что артроскопия пре- доставляет более богатую диагностическую ин- формацию, чем другие средства, отметив при этом, что и она не всегда исчерпывающая. В част- ности, авторы зафиксировали гиподиагностику перфораций суставного диска, которые артроско- пически были найдены только в 3 случаях из 14. Также они предположили, что артроскоп, в силу своей толщины, может менять позиционную связь между компонентами сустава, что затруд- няет правильную оценку положения суставного диска [18]. Как уже отмечалось, одной из задач диагно- стической артроскопии стала биопсия синови- альных тканей. Для ее выполнения хирургам требовалось заменить ирригационную иглу, уста- новленную в передний карман верхнего сустав- ного пространства, на более толстую канюлю, через которую в сустав может быть проведен хирургический инструмент, в частности, био- псийные щипцы. По сути, это и стало переходом от диагностических процедур к интервенцион- ным. Первыми освоенными хирургическими процедурами вместе с биопсией были лаваж, лизис внутрисуставных адгезий, синовэктомии, внутрисуставное введение гормонов. Эти несложные малотравматичные процеду- ры показали хорошие клинические результаты. Так, B. Sanders (1986), J.P. McCain и A.W. Tarro (1988), D.I. Blaustein и L.B. Heffez, (1990), ана- лизируя полученные ими клинические резуль- таты, отмечали, что эти базовые процедуры оказались эффективными при лечении болевого синдрома, щелчков при движениях сустава, си- новита. Однако авторы подчеркивали, что это только первые результаты, и для достоверной оценки требуется многочисленные долгосрочные наблюдения [11, 13, 19]. Дальнейшие наблюдения подтвердили их эффективность, но выявили рецидивы в отда- ленном послеоперационном периоде. Анализ причин рецидивов указывал на нерешенные проблемы с окклюзией, психоэмоциональным статусом пациентов, но также обратил внимание хирургов на нестабильное положение диска. Так, исследование J.J. Moses и соавт. (1989) показало, что в результате артроскопических вмеша- тельств удается устранить болевой синдром и блоки при движениях нижней челюсти, но поло- жение диска нормализуется только в 8% случаев, что регистрируется при контрольной томогра- фии [20]. Аналогичные результаты получили M.J. Gabler и соавт. (1989) [21]. Задача устранения дислокаций суставного диска стояла еще в самых ранних работах по арт- роскопии. Как оказалось, устранение фиброза и адгезий лишь частично решало эту проблему. Восстановление свободы движений суставного диска не гарантировало синхронности движений с суставной головкой. Вместе с тем, тяга лате- ральной крыловидной мышцы на фоне слабости связочно-капсулярного аппарата, сформировав- шегося при длительной дислокации диска, опре- деляла склонность к переднемедиальному смеще- нию последнего. Первым вариантом решения этой проблемы было предложено частичное отсечение диска от головки латеральной крыловидной мышцы. Дан- ная процедура получила название «передний релиз» и заметно улучшила результаты артроско- пической хирургии. Вторым вариантом решения вопроса было предложено направленное склерозирование си- новиальной оболочки и суставных связок для их укрепления с помощью субсиновиального вве- дения специальных препаратов, электро- или лазерной коагуляции [22]. Третьим способом решения стала лигатурная фиксация диска к хрящу наружного слухового прохода, подкожной фасции и т.д. [14, 23], а не- сколько позже были предложены методики фик- сации суставного диска к головке мыщелкового отростка с помощью резорбируемых или нере- зорбируемых винтов. С годами все эти варианты показали и свою эффективность, и недостатки. К настоящему времени они применяются в комбинации перед- него релиза с каким-либо из методов фиксации диска. По мере накопления опыта проявились спе- цифические осложнения артроскопии. Еще в начальных исследованиях на трупном материале было отмечено, что даже правильно выполнен- ная артроскопическая пункция сопровождается поверхностной травмой хрящевой выстилки сус- тавной впадины [12]. Это повреждение не имеет последствий, но при нарушении техники воз- можны более тяжелые повреждения. Так, еще в 1980-х гг. появились сообщения о ятрогенных повреждениях среднего и внутреннего уха, по- влекшие нейросенсорную тугоухость, голово- кружение и другие отологические осложнения. Также были отмечены повреждения ветвей ли- цевого нерва, поверхностной височной артерии и вены, ушно-височного нерва, перфорации сус- тавной впадины с проникновением в полость черепа, парафарингеальные отеки и т.д. В боль- шинстве своем они являлись следствием наруше- ния техники операции [24-27]. Ряд осложнений был связан с поисками и экспериментами в артроскопической хирургии. Так, в первые годы ее использования активно практиковалось внутрисуставное введение гор- монов, что оказалось ошибкой, так как приводило к деструкции хрящевой, а затем и костной ткани. Некоторое время активно использовали дебри- деры, проводили шлифовку суставных поверхно- стей, удаление диска, что в отдаленные после- операционные сроки приводило к тяжелым по- следствиям в виде фиброза, анкилозирования сустава и др. В целом процент этих осложнений не велик и существенно ниже, чем при иных видах хирургии сустава, поэтому они вызвали более осторожное отношение хирургов, но не стали препятствием на пути ее развития. Таким образом, базовые основы артроско- пии ВНЧС были заложены в 80-90-ее гг. ХХ в. В последующие годы шло совершенствование техник тех или иных манипуляций, копился кли- нический опыт, росло доверие врачей к этой тех- нологии, расширялась география ее применения. Сегодня артроскопическая хирургия воспри- нимается как стандартная процедура. Фактически она стала основой хирургии внутренних нару- шений ВНЧС, существенно потеснив открытую ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES хирургию сустава. Конечно, потенциал артро- скопии еще далеко не исчерпан. Продолжается активный поиск новых способов реконструкции связочно-капсулярного аппарата сустава, направ- ленной регенерации хрящевой ткани, новых способов устранения дислокаций диска и т.д. Ведется поиск новых инструментальных ре- шений. Так, компания Karl Storz разработала и предложила для клинического применения прин- ципиально новую систему для диагностической и интервенционной артроскопии, получившую название «все в одном». В отличие от классиче- ской артроскопии через несколько порталов в сустав, новая система ограничивается одним. Артроскоп имеет в себе инструментальный и ирригационный каналы, что в теории не только снижает операционную травму, но и облегчает работу внутри сустава. Однако эта система потребовала замены линзовой оптики на фиброволоконную, и в ре- зультате заметно пострадало качество эндоско- пической картинки. Еще одним недостатком но- вой системы можно назвать ее стоимость, которая существенно выше стоимости стандартной лин- зовой системы. В силу этих обстоятельств новая система пока не получила широкой популярно- сти, но перспективность самой идеи не вызывает сомнений. В последние годы малоинвазивные эндоско- пические технологии получают развитие при лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и в нашей стране [28, 29].

Скачать электронную версию публикации