SENSITIVE INNERVATION OF MICROSURGICAL FLAPS WHICH ARE USED IN RECONSTRUCTIVE MAMMOPLASTY.pdf ВВЕДЕНИЕ В настоящее время под «излечением» в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение пациентки в трудовой коллектив, семью, к прежнему социальному положению [2, 5]. Отсутствие одной или обеих молочных желез после радикального лечения рака груди проявляется тяжелым психосоматическим комплексом под общим названием «постмастэктомический синдром». Постмастэктомический синдром - это совокупность органических и функциональных последствий на стороне проведенного оперативного лечения в виде дефекта грудной стенки, рубцовых изменений подмышечной области, обусловливающих приводящую контрактуру плеча, брахиоплексита и/или нейропатии плечевого нервного сплетения, вторичного лимфатического отека верхней конечности отека (лимфедема); у 25% женщин после удаления груди развивается тяжелая депрессия, что приводит к существенному ухудшению качества жизни [3]. Реконструкция груди в подавляющем большинстве случаев помогает пациенткам преодолеть психологическую травму от хирургического лечения рака молочной железы (комплекса неполноценности и постоянного напоминания о случившейся трагедии). С каждым годом авторы презентуют все новые и новые методики восстановления утраченной груди, вплоть до использования, в ряде случаев, большого размера сохранной молочной железы для реконструкции отсутствующей ( J. Massia). В 2003 г. норвежские микрохирургии презентовали новый свободный перфораторный лоскут на поясничной артерии как реальную альтернативу DIEP-лоскуту [12]. При оценке результатов реконструктивной маммопластики обычно используют следующие параметры: восстановление объема реконструируемой груди, создание эстетической ее формы, восстановление сосковоареолярного комплекса, восстановление симметрии, воссоздание нормальной консистенции [2]. Между тем, по мнению самих пациенток, лишь восполнения объема и формы «рукотворной груди» совершенно недостаточно УДК 612.664.8:618.19-089.844.81-74 для полного счастья. Необходимо восстановление чувствительности реконструированной груди. В последние годы, по инициативе пациенток, врачи стали обсуждать эту проблему, ранее считавшуюся ими малозначимой [20]. J.A. Davison впервые описал случаи глубоких ожогов кожи нечувствительной реконструированной груди. Было описано 3 случая ожогов: у первой пациентки в результате солнечного ожога развилось рубцевание пораженной кожи груди; у второй пациентки в результате ожога бутылкой с горячей водой потребовалось закрытие образовавшегося дефекта реконструированной груди местными тканями; у третьей ожог кожи реконструированной груди горячей водой потребовал пересадки расщепленного кожного трансплантата [18]. До настоящего времени отсутствуют научные исследования по вопросу выбора того или иного аутотрансплантата (микрохирургического лоскута) для реконструктивной маммопластики с позиции параметров его афферентной иннервации (по сравнению с сохранной грудью), а также разработки технологий, направленных на афферентную реиннервациию реконструированной груди. Цель нашей работы состояла в анализе имеющейся информации по чувствительной иннервации кожи груди, живота, ягодичных областей, внутренней поверхности бедра, т.е. областей человеческого тела, которые могут быть донорскими для подъема микрохирургических лоскутов, используемых в реконструктивной маммопластике. Задачи исследования: 1. Систематизация анатомической информации по чувствительной иннервации сосковоареолярного комплекса молочной железы и окружающей его кожи. 2. Описание источников чувствительной иннервации кожи традиционных донорских зон, используемых в реконструктивной маммопластике. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом для настоящего исследования послужили 200 литературных источников из № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии поисковой системы PubMed, а также данные классических анатомических исследований по чувствительной иннервации кожи человека. Мы наносили разметки соответствующих микрохирургических лоскутов на зоны человеческого тела (трупа) с отпрепарированными на них чувствительными нервами (с соблюдением масштаба) [6]. Эту информацию мы сопоставляли с известными данными по чувствительной иннервации кожи молочной железы. РЕЗУЛЬТАТЫ Чувствительная иннервация кожи молочной железы обеспечивается 2-6 межреберными нервами. Кожные ветви 6-х - 7-х верхних межреберных нервов делятся на 2 ряда: более толстые латеральные и более тонкие передние. Латеральные кожные ветви выходят в области передней подмышечной линии между «зубцами» передней зубчатой мышцы и иннервируют кожу молочной железы по латеральной ее поверхности. Передние кожные ветви выходят в области латерального края грудины и иннервируют кожу молочной железы по медиальной ее поверхности (рис. 1). Рис. 1. Разметка границ молочной железы на анатомическом препарате передней грудной стенки: 1 - грудино-щитовидная мышца; 2 - грудиноключичнососцевидная мышца; 3 - надключичные нервы; 4 - дельтовидная мышца; 5 - большая грудная мышца; 6 - передние кожные ветви межреберных нервов; 7 - наружная косая мышца живота; 8 - боковые кожные ветви межреберных нервов; 9 - ключица; 10 - головная вена; 11 - передняя зубчатая мышца; 12 - белая линия; 13 - передний слой влагалища прямой мышцы живота Иннервация сосково-ареолярного комплекса (САК) осуществляется преимущественно Пластическая хирургия 13 4-м межреберным нервом, кожная ветвь которого выходит между волокнами малой грудной мышцы и, прободая паренхиму молочной железы, идет непосредственно к САК [7]. Термин «преимущественно» не означает «только», так как выявлено, что под соском образуется сплетение из волокон 3-го, 4-го и 5-го межреберных нервов [17], что говорит о сложной, комплексной иннервации САК. Вопрос выбора донорских тканей для реконструкции груди решается исходя из возможностей конституциональных особенностей тела пациентки и личных предпочтений хирурга. Чаще всего донорскими зонами становятся мягкие ткани спины, передней брюшной стенки, ягодицы, внутренняя поверхность бедра. ТДЛ-лоскут (торакодорзальный). Впервые применение лоскута для закрытия раны после мастэктомии предложил I. Tansini в 1906 г. Лоскут был внедрен в практику в 1977 г. хирургами W. Schneider, H. Hill, R. Brown [18], а также W. Muhlbauer и R. Olbrisch [15]. Методика отличается высокой степенью надежности и используется обычно при вторичной реконструкции груди небольшого размера. Лоскут кровоснабжают торакодорзальные сосуды, расположенные под латеральным краем широчайшей мышцы спины (ШМС). В состав этого лоскута входят: кожа, подкожная жировая клетчатка, ШМС. Техника продолжает развиваться и совершенствоваться. Так, в 2008 г. M. Hamdi описал TAP-flap (thoracodorsal artery perforator flap), который основывался на перфорантах, проходящих сквозь ШМС от торакодорзальной артерии. Разметку лоскута выполняют в положении пациентки стоя. Для этого от нижнего угла лопатки проводят линию к вершине подмышечной впадины (верхняя граница). Наружнуюграницу ШМС спины определяют пальпаторно или проводят прямую линию по задней подмышечной линии к подвздошному гребню. Объем переносимой ткани достаточно небольшой, а в послеоперационном периоде он еще уменьшается из-за атрофии мышечной ткани в результате денервации (пересечения ствола торакодорзального нерва), поэтому единственнымпреимуществом этого лоскута является простота выполнения. Иннервация кожи спины в области ШМС осуществляется латеральными кожными ветвями из rr. dorsales nn. thoracici и n. thoracodorsalis. В зону разметки торакодорзального лоскута попадают, а значит, пересекаются при его подъеме латеральные кожные ветви задних корешков (rr. laterales rr. dorsalium nn. spinalium ThVI- ThVIII) спинномозговых нервов (рис. 2). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (49) июнь’2014 14 Байтингер В.Ф., Силкина К.А. Рис. 2. Разметка ТДЛ-лоскута на анатомическом препарате спины: 1 - трапециевидная мышца; 2 - медиальные кожные ветви задних корешков спинномозговых нервов; 3 - медиальный край лопатки; 4 - большая ромбовидная мышца; 5 - широчайшая мышца спины; 6 - латеральные кожные ветви задних корешков спинномозговых нервов; 7 - грудопоясничная фасция; 8 - наружная косая мышца живота; 9 - мышца, поднимающая лопатку; 10 - дельтовидная мышца; 11 - ромбовидная большая и малая мышцы; 12 - верхний большой кожный нерв руки; 13 - большая круглая мышца; 14 - подвздошнореберная грудная мышца; 15 - задняя нижняя зубчатая мышца Интактным остается торакодорзальный нерв, проходящий в составе сосудистой ножки торакодорзального лоскута. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) - смешанный. Начинается онот заднего пучка плечевого нервного сплетения, содержит волокна от передних ветвей (nn. spinales С7-С8). Отделившись от заднего пучка, грудоспинной нерв идет под латеральным краем ШМС. Двигательные волокна этого нерва иннервирует ШМС и переднюю зубчатую мышцу. Афферентные (чувствительные) волокна участвуют в иннервации кожи над указанной областью. TRAM-лоскут (transverse rectus abdominis myocutaneous flap). Впервые Т. Robbins в 1979 г. сообщил об использовании вертикально ориентированного кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота для реконструкции груди. В дальнейшем методика популяризирована С.R. Hartrumph с соавт. в 1982 г., для чего они предложили использовать не вертикальный, а поперечно-ориентированный кожный лоскут для реконструкции груди после мастэктомии, собственно, они и предложили термин «TRAMflap ». Для многих пластических хирургов этотлоскут в несвободном варианте был и остается сегодня наиболее предпочтительным и удобным в реконструкции груди. С его помощью возможно восстановление груди большого размера как при первичной, так и вторичной реконструкции груди. Кровоснабжение кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки осуществляется за счет артериальных перфорантов, отходящих от эпигастральных сосудов и прободающих переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Несвободные ипсилатеральный и контрлатеральный TRAM-лоскуты основаны на верхнем эпигастральном сосудистом пучке. Можно перемещать несвободный лоскут с «подкачкой» [1, 4], когда формируется дополнительный артериальный приток в ткани реконструируемой груди. В этом случае накладывают анастомоз между нижними эпигастральными сосудами и сосудами подлопаточного пучка или внутренними грудными сосудами [1]. В составэтого лоскута входит кожа, подкожная жировая клетчатка, прямая мышца живота. Разметку лоскута выполняют в положении пациентки стоя. Верхний край отмечают на уровне пупка или немного выше. Наружные границы лоскута должны быть симметричными, обычно на расстоянии 15-20 см от средней линии. Нижняя граница лоскута чаще проходит на уровне передних верхних подвздошных осей. Вообще кожный лоскут аналогичен тому, что формируется при классической абдоминопластике. Перемещается кожный лоскут в несвободном варианте на одной из мышечных ножек, составляющей одну из прямых мышц живота, либо в свободном варианте. Иннервация кожи над прямой мышцей живота осуществляется по сегментарному принципу. Основным источником иннервации являются передние и латеральные ветви нижних (8-12) межреберных нервов, которые проходят в диагональном направлении по латеральному краю прямой мышцы живота, а также передние кожные ветви n.iliohipogastricus - ветвь поясничного сплетения. При подъеме лоскута по верхней границе разметки пересекаются кожные веточки 10-12-го межреберных нервов. По границе нижней разметки лоскута пересекаются передние кожные ветви n.iliohipogastricus (рис. 3). DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator flap). Впервые данная методика была предложена I. Koshima и S. Soeda в 1989 г. Этот лоскут формируется на основе перфорантных сосудов № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 3. Разметка TRAM-лоскута на анатомическом препарате передней брюшной стенки: 1 - передние кожные ветви межреберных нервов; 2 - отсеченная часть переднего слоя влагалища прямой мышцы живота; 3 - прямая мышца живота; 4 - сухожильные перемычки; 5 - наружная косая мышцаживота; 6 - латеральный кожный нерв бедра; 7 - внутренняя грудная артерия; 8 - межреберные нервы; 9 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 10 - верхняя надчревная артерия; 11 - межреберные; 12 - поперечная мышца живота; 13 - задний слой влагалища прямой мышцы; 14 - нижняя надчревная артерия; 15 - латеральный кожный нерв бедра; 16 - паховая связка и подвздошно-паховый нерв из системы глубокой нижней надчревной артерии, которая является ветвью наружной подвздошной артерии. Сопровождают артерию обычно 2 вены. Этот лоскут размечается аналогично TRAM-лоскуту. В своем составе он имеет кожу и подкожную жировую клетчатку. В некоторых клиниках, при развитой микрохирургической технике, эта методика полностью вытеснила все остальные. Её преимущество в том, что не нарушается целостность мышечного каркаса передней брюшной стенки, что позволяет предотвратить слабость брюшной стенки и образование грыж. Кроме того, взятие лоскута обеспечивает максимальный эстетический эффект реконструируемой груди при отсутствии или минимальных функциональных дефектах для донорской зоны. Для включения в кровоток поднятого свободного лоскута используют внутренние грудные или торакодорзальные сосуды. DIEP-лоскут можно сочетать с лимфатическим паховым для восстановления лимфодренажа верхней конечности. DIEP-лоскуты (как и TRAM-лоскуты) хороши тем, что пациентка при этом получает некоторый положительный бонус в виде уменьшения объёма живота, т.к. рана на брюшной стенке закрывается как при абдоминопластике [14]. Пластическая хирургия 15 TMG-лоскут (transverse myocutaneous gracilis flap). Впервые методика была описана N.J. Yousif в 1992г., в дальнейшем, с 2002 г., ее популяризацией занимался австрийский пластический хирург T. Schoeller [19]. Свободный поперечный кожно-мышечный лоскут нежной мышцы бедра в настоящее время имеет ограниченные показания для применения: чаще для первичной реконструкции груди после подкожной мастэктомии. Имеет в своем составе кожу, подкожную жировую клетчатку и всю нежную мышцу. Этот лоскут имеет относительно небольшой объем при минимальном дефекте донорской зоны. В 2011 г. T. Schoeller и соавт. опубликовали статью, в которой рассматривали степень удовлетворенности своих первых 22 пациенток этим видом пластики. По истечении 4 лет все пациентки выбрали бы реконструкцию TMGлоскутом снова [16]. Этот лоскут основан на восходящей ветви, отходящей от медиальной артерии, огибающей бедро, которая, в свою очередь, отходит от глубокой бедренной артерии. Сопровождают осевую артерию этого лоскута 2 вены. Предоперационную разметку наносят в положении пациентки стоя. Нога немного согнута в колене и ротирована наружу. Верхняя граница разметки проходит по внутренней складке бедра, нижняя граница отмечается на 8-10 см ниже в виде полумесяца. При подъеме этого лоскута пересекают следующие чувствительные нервы: бедреннополовой нерв и кожную ветвь запирательного нерва, причем последний идет в составе сосудистой ножки лоскута. Также в ходе выделения лоскута могут пересекаться nn. clunii inferioris, хоть они и не участвуют в иннервации поперечного кожно-мышечного лоскута бедра (рис. 4, 5). SGAP-лоскут (superior gluteal artery perforator flap). Впервые лоскут на основе большой ягодичной мышцы был описан для хирургического применения в реконструктивной хирургии в 1975 г. Т. Fujino и соавт. [13]. Затем R.J. Allen в 1995 г. описал модифицированную технику поднятия верхнего ягодичного лоскута на перфорантных артериях без ущерба для большой ягодичной мышцы [8]. Преимуществами этого лоскута являются: возможность очень удачно скрыть рубец под нижним бельем, хорошая толщина и проекция реконструированной груди. В то же время короткая сосудистая ножка и склонность к образованию длительных сером донорского ложа ограничивают его применение. Лоскут кровоснабжается за счет перфорантных ветвей от верхней ягодичной артерии. Когда указанная артерия Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (49) июнь’2014 16 Байтингер В.Ф., Силкина К.А. Рис. 4. Разметка TMG-лоскута на анатомическом препарате (В.В. Кованов, А.А. Травин) - переднебоковая поверхность верхней трети бедра: 1 - Vasa circumflexa ilium superficialia; 2 - Ramus femoralis n. genitofemoralis; 3 - M. tensor fasciae latae; 4 - N. cutaneus femoris lateralis; 5 - M. rectus femoris; 6 - M. vastus medialis; 7 - Vasa epigastrica superficialia; 8 - Vasa pudenda externa; 9 - M. pectineus; 10 - Lamina cribrosa fasciae latae; 11 - Ramus genitalis n. genitofemoralis; 12 - M. adductor longus; 13 - M. adductus magnus; 14 - M. gracilis; 15 - Rami cutanei anteriores n. femoralis; 16 - Ramus cutaneus n. obturatorii; 17 - M. semimembranosus; 18 - V. saphena magna; 19 - M. sartorius выходит из-под грушевидной мышцы, она отдает ряд поверхностных ветвей к большой ягодичной мышце, а уже от этих ветвей отходят несколько перфорантных артерий, проходящих транзитом через мышцу и снабжающих кровью кожу и подкожную жировую клетчатку этой области. Лоскут состоит из кожи и подкожной жировой клетчатки. Разметка производится в положении женщины лежа на противоположном боку. С помощью ультразвукового допплера отмечают точки выхода перфорантных сосудов к коже. Затем проводят линию между spina iliaca inferior superior и верхней точкой большого вертела бедренной кости. Проекция входа верхней ягодичной арте рии в большую ягодичную мышцу расположена между наружной и средней третями этой линий. Вторую линию наносят от середины расстояния между spina iliaca inferior superior и копчиком, до верхней точки большого вертела бедренной кости. Эта линия является местом локализации грушевидной мышцы. Поскольку верхняя ягодичная артерия кровоснабжает только надгрушевидную часть большой ягодичной мышцы, в качестве вариантов рассматриваются лишь перфорантные сосуды, расположенные выше грушевидной мышцы. Затем веретенообразно очерчивают границу будущего лоскута так, чтобы в него попали верифицированные допплером перфорантные сосуды и было легче стянуть края раны. После рассечения поверхностной фасции в верхней границе лоскута в подкожной клетчатке обнаруживают nervi clunii superioris, кото Рис. 5. Разметка TMG-лоскута - задняя поверхность верхней трети бедра: 1 - Nn. clunium inferiores; 2 - Fascia m. adductoris magni; 3 - N. cutaneus femoris posterior; 4 - Fascia m. semitendinosi; 5 - Ramus cutaneus n. obturatorii; 6 - V. saphena magna; 7 - Fascia m. semimembranosi; 8 - Fascia m. glutei maximi; 9 - Ramus cutaneus a. gluteae superioris; 10 - Ramus n. cutanei femoris lateralis; 11 - Ramus cutaneus a. gluteae inferioris; 12 - Ramus cutaneus a. perforantis (I); 13 - Tractus iliotibialis; 14 - Fascia m. bicipitis femoris № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии рые являются латеральными кожными ветвями задних ветвей трех верхних поясничных нервов (L1-L3). Указанные нервы являются исключительно проводниками кожной чувствительности верхней части ягодиц и при подъеме ягодичного лоскута они пересекаются (рис. 3). ОБСУЖДЕНИЕ Женская грудь является не только железой внешней секреции, позволяющей вскармливать ребенка, но и основным органом, определяющим ее женственность. Неслучайно в эстетической хирургии так распространены вмешательства на этом органе для улучшения его контуров и объема. Когда женщины узнают о необходимости удалить молочные железы, перед ними встает ряд вопросов: «Как операция повлияет на мою жизнь и работу? Как отреагирует моя семья и партнер? Как буду чувствовать себя я, потеряв грудь?» Возможность восстановить контуры удаленной молочной железы сразу же или через какое-то время положительно влияет на самоощущение пациентки, дает ей надежду на восстановление нормального восприятия ее жизни и общественной активности. Мы предлагаем концепцию иннервации микрохирургических лоскутов, предполагающую 2 её уровня: дерматомный и осевой. Рассматривая лоскуты с такой позиции, видим, что в ТДЛ-лоскуте дерматомным уровнем, обеспечивающем афферентную его иннервацию, могут считаться задние ветви межреберных нервов, а осевым - торакодорзальный нерв. В DIEPлоскуте, так же как и TRAM-лоскуте, дерматомный уровень иннервации - передние и латеральные ветви межреберных нервов. Осевой уровень пока недостаточно изучен. В TMG-лоскуте дерматомный уровень - подвздошнопаховый нерв, осевой- чувствительная ветвь запирательного нерва, идущая в составе сосудистой ножки лоскута. В SGAP-лоскуте дерматомный уровень - верхние нервы седалища, осевой не изучен. Ph. Blondeel в 1999 г. разработал способ направленной афферентной реиннервации реконструируемой груди из DIEP-лоскута. По его данным, в DIEP-лоскуте, где выполнялось восстановление афферентной реиннервации, чувствительность в реконструированной груди не только возвращалась быстрее, но и у 30% пациенток «новая грудь» становилась эрогенной зоной [10]! Эта же группамикрохирургов разработала способ направленной чувствительной реиннервации SGAPлоскута [9]. Пластическая хирургия 17 Рис. 6. Разметка SGAP-лоскута на анатомическом препарате правой ягодичной области: 1 - подвздошный гребень; 2 - большая ягодичная мышца; 3 - срединные нервы ягодиц; 4 - нервы копчика и заднего прохода; 5 - промежностная ветвь заднего бедренного кожного нерва; 6 - верхние нервы ягодиц; 7 - большой вертел; 8 - нижние нервы ягодиц ВЫВОДЫ 1. Микрохирургические лоскуты, применяемые для первичной и вторичной реконструкции груди, имеют два уровня афферентной иннервации: дерматомный (А) и осевой (Б). 2. При подъеме торакодорзального лоскута для реконструкции груди в подкожной клетчатке пересекают кожные чувствительные нервы спины (задние ветви межреберных нервов), а также смешанный торакодорзальный нерв. 3. При подъеме лоскута прямой мышцы живота и DIEP-лоскута пересекают кожные (чувствительные) нервы передней брюшной стенки, а именнонижние ThVIII-ThXII межреберные нервы. 4. При подъеме лоскута нежной мышцы (TMG-лоскут) пересекают бедренно-половойнерв и кожная ветвь запирательного нерва. 5. При подъеме перфораторного ягодичного лоскута (SGAP-лоскут) пересекают верхние нервы седалища. 6. Для разработки технологии направленной (осевой) афферентной реиннервации реконструируемой груди необходимы новые анатомические данные, касающиеся чувствительных нервов, проходящих в составе сосудистой ножки DIEP-, TMG-и SGAP-лоскутов.

Скачать электронную версию публикации