POSSIBILITIES OF RESECTION AND RECONSTRUCTIVE-PLASTIC SURGICAL PROCEDURES IN LARYNGO-TRACHEAL, MULTIFOCAL AND EXTENSIVE .pdf ВВЕДЕНИЕ Рубцовый стеноз трахеи - заболевание, связанное с замещением нормальной стенки трахеи грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути. Этот процесс может сочетаться с утратой стенкой трахеи каркасной функции и появлением участков трахеомаляции [8, 10]. Длительная интубация трахеи и трахеостомия, выполняемые по жизненным показаниям в отделениях интенсивной терапии с целью проведения адекватной вентиляции лёгких, у значительной части больных являются ведущим этиологическим фактором и ятрогенной причиной стенозирования трахеи [4, 12, 13]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с рубцовыми стенозами трахеи (PCТ). В настоящее время циркулярная резекция трахеи с наложением анастомоза «конец-вконец » - наиболее эффективный вид лечения, позволяющий удалить пораженный сегмент и восстановить проходимость воздухопроводящих путей. Безопасность операции также остается актуальной проблемой. Послеоперационные ослож нения циркулярной резекции трахеи составляют 6,2-28%, а послеоперационная летальность, по некоторым данным, может достигать 10% [3, 5, 7, 14]. Актуальным вопросом является определение показаний и противопоказаний к резекции трахеи у пациентов с протяженным поражением дыхательного пути. Ранее единственно возможным безопасным методом лечения таких пациентов было пожизненное канюленосительство или многолетнее лечение посредством повторных паллиативных трахеопластических операций, которые не всегда приводили к хорошему функциональному результату [1, 3, 5- 7]. Другой сложной для лечения категорией являются пациенты с мультифокальными поражениями трахеи [1, 6, 7, 9, 11]. Их особенностью является наличие стеноза на двух уровнях с наличием интактной стенки трахеи между ними. Лечение таких больных требует особой лечебной тактики. Особую группу составляют больные с распространением стеноза на подскладочный отдел гортани. К высоким ларинготрахеальным стенозам относятся PCТ верхней трети трахеи Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (49) июнь’2014 22 Назыров Ф.Г., Худайбергенов Ш.Н., Эшонходжаев О.Д., Ирисов О.Т и др. с вовлечением подскладочного пространства гортани от нижнего края перстневидного хряща до голосовых складок. Эта локализация является наиболее сложной патологией для радикального лечения в торакальной хирургии [2, 7,10]. У этих пациентов использование резекционных методов рискованно или невозможно. Применение реконструктивных операций также не всегда позволяет ликвидировать сужение. Из-за анатомических взаимоотношений в этой области радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с риском повреждения голосовых связок, возвратных гортанных нервов и нарушения каркасности дистального отдела гортани. Послеоперационный период после подобных операций имеет свои особенности. Нередко они обусловлены дыхательными расстройствами вследствие отека подскладочного отдела гортани. Нет единого мнения о целесообразности применения ларинготрахеальной резекции при рубцовом стенозе подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи, и если некоторые хирурги ее все же применяют, то другие от нее отказываются [15, 16]. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и социальной значимости комплексного лечения трахеогортанных, протяженных и мультифокальных стенозов трахеи, приводящего к улучшению результатов лечения и качества жизни больных, восстановлению трудоспособности и снижению инвалидности и летальности. Цель работы: определить эффективность резекционных и реконструктивно-пластических хирургических вмешательств в лечении трахеогортанных, протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении хирургии легких и средостения Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова с 2008 г. применяется дифференцированный подход на основе комплексного хирургического лечения РСТ с применением методов эндоскопической внутрипросветной хирургии, а также пластических и реконструктивных вмешательств, которые выполнены 92 больным в возрасте от 11 до 62 лет. Тактика ведения больных осуществляется с применением лечебно-диагностического алгоритма. При поступлении больных с подозрением на стеноз трахеи проводится тщательный сбор анамнеза, с акцентом на данные хирургических вмешательств или реанимационных мероприятий с интубацией трахеи или трахеостомией, с целью определения стадии стеноза. Далее, с целью подтверждения стеноза и оценки степени сужения трахеи и протяженности, локализации и активности процесса всем больным проводится инструментальное обследование, включающее фибробронхоскопию, при необходимости поднаркозную ригидную бронхоскопию, МСКТ грудной клетки с захватом шейной области (рис. 1) с 3D-реконструкцией трахеи (рис. 2) и виртуальной бронхоскопией. Рис. 1. Больная Д. (43 г.), рубцовый стеноз шейногоотдела трахеи. МСКТ, боковая проекция Рис. 2. Больная Д. (43 г.), рубцовый стеноз шейногоотдела трахеи. МСКТ, 3D-реконструкция Локализация стенозов: в верхней трети трахеи - у 42 (45,6%) больных, у 14 (15,2%) имелось сужение грудного отдела трахеи, тра № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 23 хеогортанная локализация с поражением подсвязочного отдела гортани и в/3 трахеи встретиласьу 22 (23,9%), сочетанное поражение гортани и грудного отдела трахеи имелось у 6 (6,5%) больных, а у 7 (7,6%) больных были рубцово сужены шейный и грудной отделы трахеи. РСТ был осложнен пищеводнотрахеальным свищом у 1 больного. У 6 (6,5%) имелась полная рубцовая облитерация, т.е. заращение рубцовой тканью просвета трахеи над трахеостомической канюлей. Пять (5,4%) больных поступили из других медицинских центров с послеоперационными стенозами анастомозов трахеи после циркулярной резекции. Протяженность стенозированного участка у больных варьировала от 0,3 до 7 см. Наиболее часто (64,2%) встречались РСТ протяженностью более 2 см. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ После установления параметров рубцового стеноза трахеи, включающих локализацию, степень сужения и протяженность, учитывая наличие или отсутствие трахеостомической канюли, а также в зависимости от общего состояния больных применялись различные методы восстановления проходимости. При критических и декомпенсированных стенозах диаметром до 5 мм с угрозой асфиксии первым этапом проводилась эндоскопическая лазерная или диатермодеструкция сужения с последующим бужированием зоны сужения. Бужирование проводилось в условиях операционной или отделения интенсивной терапии и реанимации под местной анестезией при помощи интубационных трубок нарастающего диаметра, проводимых при помощи фибробронхоскопа за зону сужения с экспозицией на несколько минут. Части больных выполнялась поднаркозная бронхоскопия с бужированием стеноза тубусами ригидного дыхательного бронхоскопа, проводимых в трахею за зону сужения винтообразными движениями, с постепенным увеличением наружного диаметра трубок. На этапе эндоскопического лечения у 14 больных достигнуты хорошие результаты, стеноз трахеи стабилизирован в компенсированной форме без признаков повторного сужения. Среди них преобладали пациенты с ограниченными и мембранозными рубцовыми сужениями, а так же с постинтубационными и посттрахеостомическими гранулемами трахеи. После восстановления просвета трахеи больным проводилась противовоспалительная, антибактериальная, муколитическая, бронхолитическая и небулазерная терапии с целью купирования признаков гнойного трахеобронхита. При отсутствии противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний, чаще всего невро логического характера, выполнялось оперативное лечение. При наличии противопоказаний к выполнению циркулярной резекции трахеи, после эндоскопического восстановления проходимости трахеи в зону рубцовой деформации с целью длительной дилатации устанавливались эндотрахеальные стенты типа Дюмон (n=12) на срок от 6 до 12 (в среднем на 8) мес. При этом у 5 больных достигнуты хорошие результаты, стеноз стабилизирован, просвет трахеи сохранен без тенденции к рестенозированию. У 2 больных имелось осложнение в виде миграции и смещения стента в нижнюю треть трахеи у одного и в правый главный бронх у другого. Стенты были удалены, а больным проведена циркулярная резекция трахеи. При проведении циркулярной резекции трахеи (n=24) нами использовались шейный воротникообразный доступ (n=12) при локализации стеноза в подсвязочном отделе гортани и верхней трети трахеи; стернотомный доступ применялся при локализации сужения в области средней и нижней трети трахеи у 8 больных, при этом у 3 из них проведена Т-образная продольнопоперечная стернотомия для доступа к средней трети трахеи. При протяженных сужениях с целью достаточной мобилизации трахеи нами применялся шейно-стернотомный доступ (n=4). Из перитрахеальных рубцовых сращений выделяли трахею, брали на лигатуры держалки выше и ниже уровня сужения, предварительно определив зону сужения путем просвечивания и отметки зоны резекции иглами под контролем фибробронхоскопии. Проводили достаточную мобилизацию трахеи выше и ниже уровня поражения для исключения и минимизации натяжения в области анастомоза. После вскрытия трахеи налаживали систему шунт-дыхание (рис. 3). Оротрахеальную трубку на этот период подтягивали в подсвязочное пространство. Нами также использовалась высокочастотная ИВЛ через катетер, проведенный через зону сужения фибробронхоскопически или интраоперационно после вскрытия просвета трахеи. Резецировали рубцовоизмененный участок трахеи. Протяженность резецированных фрагментов трахеи составила от 2 до 5,5 см, диастаз между сшиваемыми отрезками варьировал от 3 до 7 см (рис. 4) Использовалимонофиламентную нить биосин 3.0 для формирования непрерывного обвивного шва задней (мембранозной) стенки анастомоза трахеи (рис. 5). По боковым стенкам создавались фиксирующие узловые швы. Далее формирование боковых и передней стенок трахеи проводили также монофиламентной рассасывающейся нитью биосин 3.0 при помощи узловых швов, обращенных кнаружи относительно просвета трахеи (рис. 6). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (49) июнь’2014 Рис. 3. Больная Д., 43 г. Этап операции циркулярной резекции в/3 трахеи из шейного доступа. Пересечена трахея, резецирован стенозированный рубцовый сегмент. «Шунт дыхания», армированная интубационная трубка проведена в нижнюю треть трахеи Рис. 4. Больной З., 26 лет. Циркулярная резекция нижней трети трахеи из стернотомного доступа. После резекции протяженного суженного участка трахеи диастаз между сшиваемыми отрезками более 6 см. Формирование мембранозной стенки анастомоза Рис. 6. Завершенный вид анастомоза трахеи Рис. 7. Больной Э., 11 лет. Операция пластика рубцового сужения в/3 трахеи с формированием просвета на Т-образном эндопротезе. Этап установки Т-стента Рис. 8. Больной Э., 11 лет. Операция пластика рубцового сужения в/3 трахеи с формированием просвета на Т-образном эндопротезе. «Шунт ды Рис. 5. Стянуты швы задней (мембранозной) стен-хания» интубационной трубкой № 5,5 через перки анастомоза трахеи пендикулярное наружное колено Т-стента № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 25 Перед стягиванием швов передней стенки анастомоза удаляли шунт-дыхание и низводили под контролем фибробронхоскопа оротрахеальную трубку. Проводились водяная проба на герметичность анастомоза, а также фибробронхоскопический контроль области анастомоза и санация бронхов перед удалением шунта дыхания и проведения оротрахеальной армированной интубационной трубки. Область анастомоза дренировали двое суток. Голову больного приводили к грудной клетке и на 14 сут фиксировали швами между подбородком и передней грудной стенкой для уменьшения натяжения швов анастомоза. При наличии противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний, чаще всего неврологического характера, больным выполнялись реконструктивно-пластические операции (n=28) с рассечением зоны стеноза, иссечением рубцовых тканей и формированием просвета трахеи на Т-образном стенте (см. рис. 7, 8). При этом у 5 больных такие операции были проведены в связи с наличием мультифокального стеноза на разных уровнях трахеи с имеющейся на момент поступления трахеостомой и наличием интактных участков трахеи между зонами сужения, а еще у 5 больных - в связи с наличием сочетанного стеноза трахеи и полной облитерации просвета подсвязочного отдела гортани выше стомы. После формирования достаточного просвета и создания стойкой стомы в трахею вводился Т-образный эндопротез, с предварительным замером его проксимального и дистального концов, с учетом расположения его в подсвязочном отделе, исключая возможность его касания голосовых складок, чтобы избежать риска развития грануляций на связках. После пробуждения и появления адекватного сознания больного трубка удалялась, герметизирующая мембрана закрывалась, у больного восстанавливалось дыхание через естественные дыхательные пути и появлялась четкая фонация. Формирование просвета на Т-образном стенте проводилось в течение 4-12 мес, в зависимости от достигнутых результатов. После удаления Т-образных эндопротезов проводилась пластика дефектов передней стенки трахеи и мягких тканей шеи местными тканями, а также лоскутами с применением микрохирургической техники. ВЫВОДЫ 1. У больных с рубцовыми стенозами трахеи в зависимости от степени, локализации, протяженности и уровней поражения, должен осуществляться мультимодальный подход с учетом тяжести сопутствующей патологии с применением комплекса эндохирургических, резекционных и реконструктивно-пластических методов лечения. 2. При протяженном рубцовом стенозе трахеи с вовлечением в процесс более 30-50% трахеи до 5-6 см возможно проведение циркулярной резекции трахеи при условии достаточной мобилизации на необходимых уровнях. 3. При мультифокальных сужениях трахеи в сочетании со стенозами подсвязочного отдела гортани целесообразно формирование просвета на Т-образном эндопротезе.

Скачать электронную версию публикации