LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CLOSED EXTENSOR TENDON INJURIES OF II-V FINGERS IN THE I ZONE.pdf ВВЕДЕНИЕ Повреждение сухожилий разгибателей II-V пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (I зона по КлейнертуВердену [12]) - весьма частый вид травмы, который проявляется нарушением активного разгибания дистальной фаланги. В результате формируется стойкая деформация в виде «молоткообразного пальца» (mallet finger) [1 -10]. Типичным механизмом этой травмы является резкое сгибание дистальной фаланги в межфаланговом суставе вследствие прямого удара или падения [2-8]. В связи с нарушением активного разгибания дистальной фаланги и функции кисти пациенты испытывают дискомфорт и нуждаются в восстановительном лечении [5, 11]. К современным методам восстановительного лечения сухожилий разгибателей кисти в I зоне относятся: трансартикулярная фиксация дистального межфалангового сустава (ДМФС), первичный шов сухожилия. Трансартикулярная фиксация ДМФС спицей Киршнера является одним из наиболее распространенных методов послеоперационной иммобилизации. Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, 1/3 оперативных вмешательств заканчиваетсянеудовлетворительными результатами [2]. Цель исследования: оценка отдаленных результатов оперативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей кисти по методике, используемой в клинике АНО НИИ микрохирургии (г. Томск). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 2010 по 2013 гг. в клинике АНО НИИ микрохирургии в экстренном порядке было прооперировано 149 пациентов. Возраст пациентов варьировал от 17 до 68 (средний возраст36±12) лет, мужчин было 84 (57%), женщин65(43%), у 115 пациентов было свежее повреждение, у 34 пациентов - застарелое повреждение сухожилий разгибателей кисти в I зоне. Травму на правой кисти имели 87 пациентов, на левой - 62. Всем пациентам проведено оперативное лечение по методике, обычно используемой в клинике АНО НИИ микрохирургии. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения мы провели в разные сроки после операции, но не ранее чем через 6 мес. (n=28) пациентам: 17 мужчин (60,1%) и 11женщин (39,9%). Средний возраст пациентов - 38,7 лет. Мониторинг регенерации сухожилия в области выполненного первичного шва осуществляли методом сонографии аппаратом УЗИ с частотой 7-15 мГц («PICO sonovece», Япония). Кроме этого, использовали объективные критерии оценки дефицита разгибания дистальной фаланги пальцев по G.P. Crawford [8]. Для этого с помощью угломера измеряли объем движений ДМФС. Субъективные данные получали с помощью анкетирования по опроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). РЕЗУЛЬТАТЫ Все 28 пациентов были прооперированы по методике, принятой в нашей клинике: на обескровленном пальце, путем наложения жгута в области проксимальной фаланги, проводниковая анестезия поврежденного пальца по Оберсту- Лукашевичу, П-образный оперативный доступ к поврежденному сухожилию разгибателя (рис. 1), трансартикулярная фиксация ДФМС спицей Киршнера (рис. 2), наложениеП-образного сухожильного шва Ланге нитью «фторекс 3.0», снятие жгута с пальца, контроль гемостаза. Проводили рентгенологический контроль стояния спицы и ушивание кожи узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0, затем асептическая повязка, гипсоваяиммобилизация пальца в разогнутом во всех суставах положении (рис. 3). Рис.1. Доступ к сухожилию разгибателя кисти в I зоне № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 2. Рентгенологический контроль стояния спицы Рис. 3. Гипсовая иммобилизация III пальца левой кисти На рис. 4, 5 показана ультразвуковая картина сухожилия разгибателя III пальца правой кисти после операции (через 4 и 6 нед) соответственно: между фрагментами сухожилия визуализируется регенерат недифференцированный структуры пониженной эхогенности. Ретроспективный анализ историй болезни 28 пациентов с подкожными повреждениями сухожилий разгибателей кисти в I зоне показал различную частоту повреждений пальцев кисти (таблица). Среди обследованных нами 28 пациентов чаще всего был прооперирован средний палец кисти, другие - реже. По критерию дефицита разгибания дистальной фаланги (G. P. Crawford) только у 13 (46,5%) пациентов были получены отличные результаты дефицит разгибание дистальной фаланги 0°: полное сгибание - разгибание дистальной фаланги. В помощь практикующему врачу 63 У 6 (21,4%) пациентов дефицит разгибаниядистальной фаланги составил 7-10° при полном сгибании и отсутствии болей в ранее иммобилизованном суставе (хороший результат), у 4(14,2%) пациентов дефицит разгибания дистальной фаланги составил 10-17°, отсутствие болей в дистальном межфаланговом суставе (удовлетворительный результат), у 5(17,8%) пациентов дефицит разгибания 17-32°, беспокоили боли в дистальном межфаланговом суставе после физической нагрузки (неудовлетворительный результат). Рис. 4. Ультразвуковая картина области шва сухожилия разгибателя III пальца через 4 нед после операции. Протяженность регенерата 5 мм Рис. 5. Ультразвуковая картина шва сухожилия разгибателя III пальца через 6 нед после операции. Протяженность регенерата около 2 мм Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (49) июнь’2014 64 Байтингер В.Ф., Камолов Ф.Ф. Таблица 1 Распределение пациентов по частоте повреждений пальцев кисти (n=28) Пальцы II III IV V Итого Кисть n % n % n % n % n % Правая 2 7,2 9 32,3 3 10,7 7 25 21 75 Левая 0 0 3 10,7 2 7,2 2 7,2 7 25 Общее 2 7,2 12 42,8 5 17,8 9 32,3 28 100 После анкетирования всех 28 пациентов по опроснику DASH мы получили следующие результаты: в 16 случаях DASH = 0, в 12 случаях DASH от 18 до 34. В группе плохих результатов пациенты не предъявляли особых жалоб на затруднение функции кисти (схвата), за исключением двух пациентов - это медсестра офтальмологического отделения и музыкант - гитарист. ОБСУЖДЕНИЕ Анализ весьма неутешительных отдаленных результатов выполнения первичного шва сухожилия разгибателя пальца в I зоне показал, что наши представления о том, что полное разгибание или даже переразгибание в дистальном межфаланговом суставе способствует сближению концов поврежденного сухожилия, скорее всего, ложные. Дефицит разгибания дистальной фаланги обусловлен, по-видимому, неправильной иммобилизацией пальца (трансартикулярная фиксация в разогнутом состоянии) плюс гипсовая лонгета для разгибания прооперированного пальца во всех суставах, включая пястно-фаланговые. Мы полагаем, что такая иммобилизация приводит к натяжению сухожилия разгибательного аппарата пальцев кисти и последующему формированию диастаза сшитых концов сухожилий разгибателей в I зоне. С точки зрения функциональной анатомии, при разгибании дистальной фаланги пальца (трансартикулярной фиксации) сухожильный аппарат разгибателя находится в «фазе длительного эластического напряжения», что может привести к увеличению протяженности формируемого между сшитыми концами сухожильного регенерата. Это находит свое подтверждение при УЗИ области сухожильного шва, где протяженность регенерата обычно от 2 до 5 мм. В эксперименте на анатомическом материале было показано, что при диастазе между концами пересеченного сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава всего в 1,5 мм дефицит разгибания составляет 30 градусов [7]. Сопоставляя функциональные результаты обследования наших пациентов с вышеприведенными экспериментальными анатомическими данными, плохой функциональный результат (дефицит разгибания) на самом деле можно объяснить сформировавшимся протяженным регенератом (более1,5 мм) в результате, скорее всего, неправильной иммобилизации прооперированного пальца и его дистального межфалангового сустава. Данное предположение находит свое подтверждение у А.И. Капанджи (2006): состояние разгибателя пальца при применяемой нами методике иммобилизации (разогнутый во всех суставах палец+трансартикулярная фиксация с переразгибанием дистальной фаланги не может привести к сближению концов сухожилия; в этом положении сухожилие разгибателя пальца находится в состоянии натяжения (см. схемуА.И. Капанджи на рис. 7.) Рис. 7. Процесс разгибания пальца во всех суставах кисти сопровождается сокращением сухожильного аппарата разгибателя пальца кисти baECFCP baECIxLxРазгибание Р2Разгибание Р3 № 2 (49) июнь’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практикующему врачу 65 baIxLxdСгибание Р1 При разгибании в пястно-фаланговом суста-Данная информация может стать основой для ве происходит сокращение EDS (общий раз-пересмотра методики иммобилизации пальца гибатель пальцев), а при сгибании в этом жепосле первичного шва сухожилия разгибателя суставе (рис. 8) происходит обратное - рас-пальца в I зоне, поскольку при трансартикулярслабление ЕDS. ной фиксации дистальной фаланги и одновре менно разогнутом положении в проксимальном EC межфаланговом и пястно-фаланговом суставах (гипсовая лонгета) сухожильный аппарат разгибателя пальца находится в состоянии эластического натяжения. Эта ситуация может привести к диастазу между концами сшитого сухожилия и формированию протяженного регенерата. Другими словами, точность восстановления длины разгибателя и правильная иммобилизация пальца - существенный фактор успешного лечения. ВЫВОДЫ 1. После первичного шва сухожилия разгибателя пальца в I зоне отличный результат (дефицит разгибания дистальной фаланги 0°) получен у 13 (46,5%) пациентов, остальные 15 (53,5%) пациентов имели дефицит разгибания дистальной фаланги от 7 до 32°. 2. По результатам опроса DASH ситуация несколько лучше: у 16 (57,2%) пациентов отличныерезультаты, у 12 (42,8%) - плохие. Реальная перспектива улучшения результатов хирургического лечения травм сухожилия разгибателя трехсуставных пальцев кисти (I зона) Рис. 8. При сгибании в пястно-фаланговом суставе может быть в изменении технологии иммобилиразогнутого пальца сухожилие разгибателя пальца зации пальцев после первичного шва сухожилия расслабляется разгибателя.

Скачать электронную версию публикации