TREATMENT METHODS OF CHRONIC COLOSTASIS IN DOLICHOSIGMA IN THE CHILDREN.pdf ВВЕДЕНИЕ В последние годы хронические запоры являются одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Запоры наблюдаются у 10-25% детского населения и выявляются в три раза чаще у детей дошкольного возраста [2, 7]. Запоры ухудшают качество жизни ребенка, отрицательно сказываются на росте и развитии детского организма [5]. Отсутствие их своевременной коррекции приводит к различным осложнениям [1, 8, 13]. У детей запоры, как правило, носят функциональный характер. Помимо функциональных причин, встречаются запоры на фоне аномалий развития толстой кишки [3, 6, 10, 12]. Одной из таких аномалий развития считается долихосигма. При подозрении на органическую причину запоров (долихосигма) необходимо как можно раньше провести специальные обследования ребенка для определения рациональной тактики его лечения - терапевтического или хирургического [4, 9, 11]. Цель исследования: комплексное обследование и выбор метода лечения хронического колостаза при долихосигме у детей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В РНЦ ЭМП с 2006 г. по настоящее время в отделении неотложной хирургии детского возраста под наблюдением находились 79 детей в возрасте от 3 мес до 14 лет с различной патологией толстой кишки, страдающих хроническими запорами. Мальчиков было 48 (60,8%), девочек 31 (39,2%). У 38 (48,4%) обследованных детей Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 12 Акилов Х.А., Саидов Ф.А. диагностирована долихосигма, у 15 (19%) - долихоколон или долихомегаколон, у 14 (17,7%) - болезнь Гиршпрунга, у 1 (1,3%) - врожденное сужение анального канала, у 1 (1,3%) - синдром Пайра, у 10 (12,7%) - функциональные запоры. Первоначально 33 (86,8%) ребенка были госпитализированы в отделение с подозрением на острый аппендицит. У 5 (13,2%) детей отмечалась клиника кишечной непроходимости. Диагностика проводилась на основании данных УЗИ, сфинктерометрии, анализов на определение микрофлоры кишечника, морфологического исследования биоптата ткани толстой кишки (при колонофиброскопии), дуплексного сканирование магистральных сосудов толстой кишки, рентгенологических исследований и мультисканной компьютерной томографии. После предварительной подготовки толстой кишки проводилась ирригография, при этом обращали внимание на размеры сигмовидной кишки: ее длину, равномерность диаметра, участки расширения и добавочные петли (рис. 1 а, б). При невозможности проведения ирригографии, а также с целью уточнения диагноза пациентам проводили МСКТ - контрастную колонографию с помощью водорастворимого контраста 76% тразогрофа, 20 мл, разбавленного 1,5 л воды (рис. 2 а, б), или виртуальную колоноскопию с предварительным нагнетанием воздуха в просвет толстой кишки (рис. 3 а, б). При МСКТ-исследовании точно определяли анатомо-топографические данные толстой кишки и пораженного участка кишки. Все больные с долихосигмой были разделены на три группы: 1-я группа - компенсированная стадия у 24 (63,1%) практически здоровых детей характеризовалась эпизодическими нарушениями функции кишечника, при этом рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта показало удлинение сигмовидной кишки. Часть детей жаловалась на эпизодические приступы болей в животе, преимущественно в нижних его отделах. Во 2-ю группу включены 9 (23,7%) больных с субкомпенсированной стадией, при которой преобладали жалобы на периодические запоры продолжительностью до 2-3 дней с последующим самостоятельным опорожнением кишечника. В отличие от детей с долихосигмой, в компенсированной стадии у детей этой группы заметно чаще отмечались боли в животе и метеоризм. 3-ю группу составили 5 (13,2%) больных с декомпенсированной стадией, у которых были более заметные нарушения функции кишечника. Задержка стула отмечалась до 5 дней и более, причем у некоторых детей самостоятельного стула не отмечалось. а б Рис. 1. Ирригография. Долихосигма, дополнительные две петли (а) и дополнительная удлиненная петля кишки (б) ба Рис. 2. МСКТ - контрастная колонография (а), 3D реконструкция (б). Долихосигма ба Рис. 3. МСКТ - виртуальная колонография (а), 3D реконструкция (б). Долихосигма Все дети получали курс консервативного лечения по определенной программе, которая предусматривала периодическое проведение циклов терапии и отбор больных для хирургического лечения. №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 13 Консервативная терапия проводилась в зависимости от степени компенсации. Дети были разделены на три группы: 1. Детям с компенсированной степенью колостаза рекомендовано: • диета: исключение питания всухомятку, включение в рацион фруктов и овощей, богатых клетчаткой, при гипомоторных запорах - газированная вода высокой минерализации в холодном виде. Минеральную воду назначали из расчета 3-5 мл на кг массы тела (прием 2-3 раза в день за 40 мин до еды); • лечебная гимнастика, укрепляющая мышцы брюшного пресса, массаж живота проводился спустя 30 мин после легкого завтрака и через 1-1,5 часа после обеда по 8-10 мин; • физиотерапия: электростимуляция на переднюю брюшную стенку, рефлексотерапия; • коррекция дисбиоза проводилась пре- и пробиотиками в зависимости от микрофлоры толстой кишки, также всем пациентам добавлялся препарат бифилакс-релиф, рекомендованный в основном при запорах. Курс лечения составлял 10-15 дней. Курс консервативной терапии при компенсированной степени проводился каждые 6 мес в течение двух лет, а при необходимости более длительно. 2. Детям с субкомпенсированной степенью колостаза рекомендовано: • препараты, стимулирующие перистальтику: прозерин 0,05 мг (0,1 мл 0,05% р-ра) на 1 год жизни в день; • витамины группы В 1 один раз в день; • спазмолитики: но-шпа по 1 таблетке 2 раза в день, дюспаталин (тримедат, метеоспазмин) по 1 капсуле 2 раза в день; • дюфалак от 5 до 30 мл 1-2 раза в день натощак и течение 10-15 дней, слабительные: (гутталакс в дозе 5-15 (2,5-7,5 мг) капель однократно в течение 3 дней, бисакодил назначали внутрь детям в возрасте 4-10 лет по 5 мг (1 табл. на прием), детям старше 10 летпо 5-10 мг (1-2 табл. на прием 1 раз в сут). Препарат принимали однократно на ночь или утром за 30 мин до еды. Ректально препарат назначали детям в возрасте старше 10 лет по 10 мг (1 суппозиторий в сут). Вазелиновое масло детям до одного года назначали по . -1 чайной ложке, в 1-3 года назначали по 5-10 мл, с 4 до 7 лет по 10-15 мл, детям старше 7 лет до 15 м; • желчегонные препараты растительного происхождения (хофитол и гепабене) - применялась жидкая форма из расчета 0,1 мл/1кг веса/сут в три приема); • очистительные клизмы (1% раствор NaCl 37-39.С) или микроклизмы (микролакс) 1 раз вечером. Курс лечения составлял 10-15 дней. Курс консервативной терапии при субкомпенсированном колостазе проводился каждые 6 мес в течение одного года. 3. Детям с декомпенсированной степенью хронического колостаза проводилась предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию, коррекцию кислотно-щелочного баланса, очищение толстой кишки. Курс консервативной терапии проводился однократно, при её безуспешности решался вопрос об оперативном лечении. Период предоперационной подготовки составлял 5-7 дней при отсутствии тяжелых соматических заболеваний. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Несмотря на то, что при хронических запорах долихосигма встречается наиболее часто, хирургические вмешательства при этой патологии проводятся нечасто. Вопрос об объеме хирургического вмешательства при выработанных показаниях к операции до сих пор не решен. Резекция части сигмовидной кишки, т.е. неполное ее удаление при запорах, обусловленных долихосигмой, не может считаться радикальной операцией, так как при этом остается часть кишки с неполноценной иннервацией и замедленным пассажем. Из 38 детей с долихосигмой нами были прооперированы 7 (18,4%). Эти дети имели осложнения хронического колостаза: острая кишечная непроходимость, вызванная заворотом сигмы, упорное отсутствие самостоятельного стула до 7-10 дней с явлениями интоксикации и выраженным абдоминальным болевым синдромом, из них 5 (13,2%) детей в течение нескольких лет наблюдались у гастроэнтеролога. Показаниями к хирургическому лечению послужили: • хронические запоры в течение нескольких лет, неудовлетворительные результаты их лечения; • постоянное образование каловых камней; • симптомы длительной интоксикации ребенка, постоянный болевой синдром, отставание в психомоторном развитии, выраженные биохимические и иммунные нарушения; • острая кишечная непроходимость; • перфорация толстой кишки. У 3 (8,3%) больных проведено одноэтапноехирургическое вмешательство - резекция сигмовидной кишки с формированием коло-коло анастомоза конец-в-конец, 2 (5,6%) больныхподверглись одноэтапному хирургическому вмешательствоу - левосторонней гемиколэктомии Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 14 Акилов Х.А., Саидов Ф.А. с формированием коло-коло анастомоза конец-ВЫВОДЫ в-конец. У 2 (5,6%) больных выполнено двухэтапное хирургическое вмешательство - со стороны 1. Причиной хронических запоров у детей брюшной полости левосторонняя гемиколэкто-в подавляющем большинстве случаев является мия с проктопластикой по Свенсону-Хиатту- долихосигма. Оперативному лечению должно Исакову и формированием коло-коло анастомоза предшествовать полноценное обследование для конец-в-конец. исключения иных причин хронического колоста В раннем послеоперационном периоде у боль-за, и необходимо начать с комплекса консерваных осложнений со стороны органов брюшной тивных методов лечения. полости не наблюдалось, перистальтика ки-2. Хирургическому лечению подвергаются шечника восстановилась на 4-е - 5-е сут, стул больные с субкомпенсированной формой забов первые недели кашицеобразный, ежедневный. левания, у которых консервативная терапия безВ отдаленные сроки у пациентов при нарушении успешна, и декомпенсированной формой колопищевого рациона возникали эпизоды задерж-стаза. ки стула до 1-2 дней, который восстанавливался 3. Оптимальным методом является левостои был регулярным после устранения погрешно-ронняя гемиколэктомия с формированием анастей в диете. Ни у одного ребенка в отдаленные стомоза конец-в-конец, так как сама резекция сроки не было признаков кишечной непроходи-сигмы не всегда даёт хороший результат и часто мости, развитие детей соответствовало возрасту. возникают рецидивы запоров. 4. Операция Свенсона-Хиатта-Исакова рекомендуется при наличии изменений в дистальной части сигмы и прямой кишки. ЛИТЕРАТУРА 1. Авакимян В.А., Зорик В.В. Хирургическое лечение хронического толстокишечного стаза // Проктолог. - 2001. - № 3. - С. 52-58. 2. Капустин В.А., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения - Алмата, 1994: 191. 3. Киргизов И. В., Лёнюшкин А. И., Горбунов Н. С. // Дет. хирургия. - 2006. -№ 6. - С. 17-2. 4. Осипенко М. Ф. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 4. - 74-81. 5. Позднякова Л.И., Рагозина Н.А., Шишацкая Н.И. и др. Факторы риска и причины возникновения запоров у детей // Дет. гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы 7-го конгр. педиатров России. М., 2002. - С. 13. 6. Смирнов А. Н., Дорофеева Е. И. // Дет. хир. - 2006. - № 5. - С. 41 - 45. 7. Смирнов А. Н., Дорофеева Е. И., Жаров А. Р. // Дет. хир. - 2007. - № 1. - С. 10-13. 8. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей // Вопр. соврем. педиатрии. - 2002. - Т. 1, № 6. - С. 56-61. 9. Шумов Н. Д. и др. // Дет. хирургия. - 2006. - № 1. - С. 9 -11. 10. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Механизмы развития запоров и методы их лечения. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - № 3. - С. 25-32. 11. Borowitz S.M, Cox D.J, Kovatchev B., et al. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: effi cacy and predictors of outcome// Pediatrics -2005. - P. 115-873. 12. Gene A., Taneli C., Tansug N. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2002. - Vol. 37, № 1. - P. 80-82. 13. Talley N., Jones M., Nuyts G. et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample // Am. J. Gastroentrol. - 2003. - V. 98. - P. 1107-1111. REFERENCES 1. Avakimyan V.A., Zorik V.V. Proktolog, 2001, № 3, p. 52-58. 2. Каpoustin V.A., Khavkin A.I., Azachik Yu.A. Functional diseases of digestive organs in children. Experience of alternate reading. Аlmata, 1994. 191 p (in Russian). 3. Кirgizov I.V., Lyonyushkin A.I., Gorbounov N. S. Choldren’ surgery, 2006, № 6, p. 17-23 (in Russian). 4. Osipenko M.F. Russian J. Of gastroenterology, hepatology, coloproctology, 2005, № 4, p. 74 - 81 (in Russian). 5. Pozdnyakova L.I., Ragozina N.A., Shishatskaya N.I. et al. Risk factors and causes of constipations in children. Materials of the 7-th Congress of Russian pediatricians. Moscow, 2002, p. 13 (in Russian). 6. Smirnov A.N., Dorofeyeva Ye.I. Children’s surgery, 2006, № 5, p. 41 - 45 (in Russian). 7. Smirnov A.N., Dorofeyeva Ye.I., Zharov A.R. Children’s surgery, 2007, № 1, p. 10 -13( in Russian) . №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 15 8. Tsymbalova Ye.G., Potapov A.S., Baranov K.N. Issues of current pediatry, 2002, vol. 1, № 6,p. 56-61 (in Russian). 9. Soumov N.D. et al. Children’s surgery, 2006, № 1, p. 9 - 11 (in Russian). 10. Yakovanko E.P., Agafonova N.A. Clinical perspectives of gastroenterology, hepatology. 2003, № 3, p. 25-32. 11. Borowitz S.M, Cox D.J, Kovatchev, B., et al. Pediatrics, 2005, p. 115-873. 12. Gene A., Taneli C., Tansug N. et al. J. Pediatr. Surg., 2002, Vol. 37, N 1, p. 80-82. 13. Talley N., Jones M., Nuyts G. et al. Am. J. Gastroentrol., 2003, Vol. 98, p. 1107-1111. Поступила в редакцию 20.12.2013 Утверждена к печати 10.02.2014

Скачать электронную версию публикации