ON THE EXPEDIENCY OF PERFORMING RECONSTRUCTIVEPLASTIC SURGERIES IN PANCREATIC CANCER.pdf ВВЕДЕНИЕ 90% больных [8]. В ежегодных отчетах о состоя нии онкологической помощи в России за 2011 г. Заболеваемость и смертность от рака подже-рак поджелудочной железы составляет 2,9% срелудочной железы в мире имеет стабильную тен-ди всех онкологических заболеваний [6]. При денцию к увеличению. По данным, приведенным этом если в 2000 г. было диагностировано 6849 в статье Shen Ch.M. с соавт. (2012), ежегодно в случаев первичного рака поджелудочной железы, мире от рака поджелудочной железы умирает то в 2010-м - уже 7522 (почти 10% роста) [2]. 227000 больных [11,12]. В Северной Америке в Особенности топографо-анатомического рас2008 г. было диагностировано 37680 случаев рака положения поджелудочной железы, трудности поджелудочной железы, умерло 34290, или более ее инструментального исследования и, наконец, №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 17 отсутствие клинически значимых симптомов на ранней стадии болезни обусловливают большой процент «запущенности». Так, в среднем количество пациентов с IV стадией заболевания составляет 59,8% [2, 10]. Среди наиболее распространенных радикальных операций при раке поджелудочной железы ведущее место занимает операция Whipple и еемодификации: расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы. Однако при этом не только удаляется патологический очаг, но и нарушается естественный пассажи пищи, желчи и панкреатического сока (в случае сохранения части железы), что, в свою очередь, становится почвой для развития таких тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде, как послеоперационный панкреатит, несостоятельность анастомозов. В отдаленные сроки наблюдаются стойкие нарушения пищеварительных функций, постгастрорезекционные синдромы различной степени тяжести, дефицит веса [4, 6]. Выполнение органосохраняющих и органомоделирующих операций при раке поджелудочной железы ряд авторов считает нецелесообразным в связи с плохим прогнозом пятилетней выживаемости, который при этом заболевании составляет около 6%, а также из-за их «онкологической неадекватности» [5, 9, 11]. С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений и повышения качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции в нашей клинике под руководством Г.К. Жерлова была разработана методика формирования арефлюксных анастомозов у пациентов после панкреатодуоденальной резекции. Цель исследования: изучить влияние реконструктивнопластических технологий на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с раком поджелудочной железы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 2002 г. в нашей клинике применяется оригинальный способ панкреатодуоденальной резекции с формированием арефлюксного панкреатоеюноанастомоза, разработанный под руководством проф. Г.К. Жерлова. Поскольку методика формирования панкреатоеюноанастомоза была описана нами ранее [1], мы позволим себе представить только принципиальную схему арефлюксного панкреатоеюноанастомоза (рисунок). С 2002 г. по 2012 г. в клинике было выполнено 32 радикальных операции при раке поджелудочной железы (табл. 1), в том числе пилоруссохра няющая панкреатодуоденальная резекция была выполнена у 20 (62,5%) больных, гастропанкреатодуоденальная резекция - у 6 (18,75%) и дистальная резекция поджелудочной железы - у 6 (18,75%). Локализация опухоли в головке поджелудочной железы была у 26 (81,3%), в хвостеи теле - у 6 (18,7%) пациентов. Таблица 1 Распределение больных после радикальных операций по полу и возрасту Пол Мужчины Женщины Итого: n Возраст, лет 50-60 61-70 71 и более 14 10 4 0 18 10 6 2 32 20 10 2 Следует отметить, что всего за данный период в клинике прошло лечение 138 пациентов с диагнозом «рак поджелудочной железы», и только 23,2% (n=20) были доступны радикальному лечению. Паллиативные операции выполнены у 40,6% пациентов и 36,2% были признаны неоперабельными. Распределение пациентов, которым была выполнена радикальная операция (по стадиям процесса) приведено в табл. 2. По окончании хирургического этапа лечения все больные получали химиотерапию в адъювантном режиме с применением 5-фторурацила и гемцитабина. В ближайшие и отдаленные сроки после операции все пациенты проходили комплексное стационарное обследование, которое включало клинические, лабораторные и инструментальные методики, направленные на оценку морфофункционального состояния сформированного арефлюксного механизма и качества жизни. Рисунок. А - поджелудочная железа; Б - тощая кишка; В - инвагинационный клапан; Г - «потерянный дренаж в культе вирсунгова протока» Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 18 Кошель А.П, Клоков С.С, Дибина Т.В., Миронова Е.Б., Чернышев А.В., Ракина Ю.Ю. Таблица 2 Распространенность процесса у радикально оперированных больных Пол Мужчины Женщины Итого T3N0M0 T3N1M0 T4N1M0 n (II A) (II B) (III) 14 2 10 2 18 6 6 6 32 8 16 8 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В раннем послеоперационном периоде умерло два пациента; таким образом, госпитальная летальность составила 6,3%. Один пациент скончался на 2-е сут после операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Причиной смерти у второго больного был некроз S2-3 печени и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточность. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода была гипотония желудка или его культи, которая зафиксирована у 10 (33,3%) больных. Клинические и лабораторные признаки послеоперационного панкреатита наблюдались у двух (6,7%) пациентов. При этом течение панкреатита было легким и не требовало повторных вмешательств. Наконец, у (13,3%) больных был диагностирован левосторонний экссудативный плеврит, также излеченный консервативно. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде осложнения различной степени тяжести имели место у 12 (40%) пациентов (у четырех из них имело место сочетание 2 осложнений). Средний послеоперационный койко-день составил 17,1±4,6 сут. В дальнейшее исследование были включены 24 пациента, которым на этапе реконструкции был сформирован арефлюксный панкреатоеюноанастомоз (у 6 радикально оперированных больных была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы). Как было отмечено выше, среди задач, которые решает хирург во время операции по поводу рака поджелудочной железы, несомненным приоритетом является онкологическая радикальность, но не в меньшей степени хирург должен думать о качестве жизни пациента. В этой связи, проводя обследование больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции, особое внимание обращали именно на субъективное восприятие пациентом своего самочувствия, что, собственно, и определяется термином «качество жизни». Оценку субъективного состояния пациентов проводили с использованием специфического опросника: «Гастроинтестинальный индекс качества жизни» (Gastrointestinal Quality of Life Index) [3]. Пациенты, которым был сформирован арефлюксный панкреатоею-ноанастомоз, составили основную группу (n=24). В качестве группы сравнения были изучены результаты, полученные у 16 больных, которым были сформированы «прямые» панкреатодигестивные соустья по поводу рака поджелудочной железы, выполненные вне нашей клиники. В ходе наблюдения пациенты с достоверными признаками прогрессирования процесса из дальнейшего исследования исключались. По результатам исследования были получены следующие данные. В сроки до 30 сут после операции качество жизни закономерно снижалось в обеих группах, в первую очередь за счет психического (Physical Functioning) и физического (Role Physical) состояний. Данное обстоятельство обусловлено операционной травмой, сопровождающейся болью, ограничением мобильности и т.д., а также психологическим состоянием (операция по поводу рака). Средний балл GIQLI составил в первой группе 70,5±7,2, во второй - 71,4±6,7. Спустя 1,5-3 мес после операции у пациентов обеих групп отмечалось повышение уровня качества жизни: средний балл GIQLI в первой группе составил 93,5±5,2, во второй - 94,3±7,1 (p > 0.01). В сроки до 1 года общий уровень качества жизни у пациентов после пластической операции и после прямого панкреатоеюноанастомоза увеличился и составил 102,7±6,2 и 97,2±7,8 баллов соответственно. И хотя при этом также не выявлено достоверных различий среди пациентов основной и контрольной групп, намечается некоторая тенденция к ухудшению качества жизни у больных группы сравнения. Спустя 3 года после операции показатели качества жизни у пациентов после операции, при отсутствии признаков прогрессирования процесса, значимо (p < 0,05) отличались в основной группе и группе сравнения. Так, у пациентов, которым был сформирован арефлюксный панкреатоеюноанастомоз, индекс качества жизни составил 110,3±6,1 балл, а в группе сравнения - 93,1±7,9 балла. При этом, в отличие от ранних и ближайших сроков, после операции отмечались достоверные различия по шкалам «общее восприятие здоровья (General Health)» и «сравнение самочувствия с предыдущим годом (Change Health)». В группе сравнения показатели качества жизни по этим шкалам были достоверно ниже, чем в основной группе. №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 19 При изучении клинической картины у пациентов после операции на поджелудочной железе было отмечено, что среди причин, влияющих на качество жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, на первом месте были симптомы внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Пациенты предъявляли жалобы на диспепсические расстройства (тяжесть и боль в эпигастрии при погрешности в диете, тошнота, нарушения стула (стеаторея)), а также симптомы инсулиновой недостаточности, что подтверждалось данными лабораторных исследований (гипо- и гипергликемия). Однако если в основной группе ни в одном наблюдении не было выявлено клинических признаков, характерных для рефлюкса кишечного содержимого в панкреатический проток и желчное дерево, то в группе сравнения у 7 (43,8%) из 16 пациентов отмечались явления рефлюкс-панкреатита и рефлюкс-холангита. Последнее чаще встречалось в отдаленные сроки после операции. В обеих группах практически одинаково часто встречались признаки креатореи, однако, по данным копрограммы, наиболее выраженными они были в группе сравнения, что, на наш взгляд, являлось следствием прогрессирования деструктивных процессов в оставшейся ткани железы на фоне рефлюкса кишечного содержимого. Все пациенты после операции на поджелудочной железе получали ферментозаместительную терапию, объем которой зависел от объема ЛИТЕРАТУРА резекции. Наиболее оптимальным препаратом в данной ситуации считаем Креон. Подбор дозы осуществлялся индивидуально, исходя из клинической картины и данных копрограммы. В ранние сроки после операции назначали Креон в дозе 25000 ЕД в каждый прием пищи (до 6 капс./сут), через 2-3 нед дозу препарата постепенно уменьшали и в дальнейшем чаще всего использовали следующую схему: 10000 ЕД в утренний и вечерний прием пищи и 25000 ЕД в обед длительно или «по требованию». Дозировка и кратность введения инсулина подбиралась исходя из данных гликемической кривой. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, формирование арефлюксного панкреатоеюноанастомоза по методике Г.К. Жерлова позволяет достичь приемлемого уровня качества жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после панкреатодуоденальной резекции. В основе профилактики постпанкреаторезекционных расстройств лежат арефлюксные свойства сформированных соустий, которые снижают вероятность заброса желудочного и/или кишечного содержимого в панкреатическийпроток, предупреждая развитие послеоперационного панкреатита в ранние сроки, а в отдаленном послеоперационном периоде - рефлюкс-панкреатита, обеспечивая приемлемый уровень качества жизни оперированных больных.

Скачать электронную версию публикации