MACROAMYLASEMIA IN PATIENTS WITH CRONIC PANCREATITIS.pdf ВВЕДЕНИЕ В нашей клинике в течение многих лет обследуются и лечатся больные с хроническим панкреатитом (ХП). Мы обратили внимание, что в части случаев гиперамилаземия не соответствует клиническим данным, результатам визуализации поджелудочной железы (ПЖ) и активности других панкреатических ферментов в крови и моче. В связи с этим наше внимание было обращено на возможность макроамилаземии (МАЕ) у больных с ХП. Макроамилаза (МА) - это крупные молекулы, молекулярный вес которых варьирует от 150000 до 2000000 (молекулярный вес обычной молекулыамилазы человека составляет 50000-55000) [25]. МАЕ возникает вследствие присутствия в кровотоке активных в ферментатаивном отношении макромолекулярных комплексов, включающих амилазу; эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Это подтверждается высокой активностью амилазы крови и низкой активностью этого фермента в моче [3]. Мы считаем очень важным, чтобы врачи знали, что такое МАЕ. Это поможет постановке правильного диагноза и избавит больных с этой патологией от ненужных дополнительных исследований. Целью нашего исследования было изучить частоту МАЕ при ХП. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 76 Губергиц Н.Б., Голубова О.А. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами было обследовано 186 пациентов с ХП, включая 126 (67,7±7,5%) мужчин и 60 (33,3±8,3%) женщин в возрасте от 21 года до 65 лет (46,3±1,7) лет; 130 (69,9±8,7%) больных злоупотреблялиалкоголем. Диагноз ХП ставили всем пациентам в соответствии с критериями M-ANNHEIM [36]. Это означает, что у пациентов была типичная клиническая история ХП и имелись один или несколько следующих дополнительных критериев: кальцификация ПЖ, умеренные или выраженные изменения протоков (в соответствии с Кембриджской классификацией), выраженная и стойкая внешнесекреторная недостаточность ПЖ (определяемая как панкреатическая стеаторея, которая заметно уменьшается при ферментной терапии), типичная гистологическая картина [36]. Течение болезни: менее 1 года - 22 (11,8±2,3%) пациента, от 2 до 5 лет - 68 (36,6±3,2%), от 6 до 10 лет - 77 (41,4±3,5%), более 10 лет - 19 (10,2±1,8%) пациентов. Контрольная группа включала 85 лиц без ХП того же возраста (44,3±1,5 года, р=0,425), пола (56 мужчин (65,9±8,7%) и 29 женщин (34,1±7,9%, р=0,827)) и с той же частотой злоупотребления алкоголем (60, 70,6±7,8%, р=0,823), что и пациенты с ХП. МАЕ диагностировали в соответствии с трехступенчатым алгоритмом J. E. Berk [3]. На первом этапе исследовали активность липазы сыворотки крови и определяли соотношение клиренсов амилазы (клиренсА) и креатинина (клиренсК), навтором проводили осаждение полиэтиленгликолем, на третьем - хроматографию. Алгоритм дифференциальной диагностики (по J. E. Berk [3]): I ШАГ Исследовать активность липазы сыворотки крови и определить соотношение клиренсА/клиренсК. 1. Повышенная липазная активность сыворотки крови, а также нормальное (1%-4%) или повышенное (>4%) соотношение клиренсА/ клиренсК скорее указывают на заболевание ПЖ, при этом МАЕ маловероятна. 2. Нормальная активность липазы крови [23] и низкое отношение клиренсА/клиренсК при отсутствии нарушения функции почек свидетельствуют в пользу МАЕ. переход к шагу II. II ШАГ Провести осаждение полиэтиленгликолем. 1. Осаждение более чем 73% амилазной активности сыворотки крови вполне надежно подтверждает присутствие МА. Однако если клиника и результаты методов визуализации ПЖ указывают на ее заболевание, то следует перейти к шагу III. 2. Если происходит осаждение менее чем 73% амилазной активности крови, но при этом нет клинических данных за панкреатит, то необходимо провести электрофорез в агаре образца сыворотки для подтверждения или отрицания МАЕ, но лучше перейти к шагу III. III ШАГ К сожалению, исследования на этом этапе являются сложными и, вероятно, могут осуществляться только в научно-исследовательских лабораториях. 1. Одним из методов с высокой надежностью диагностики МАЕ является хроматография, которая проводится с помощью стандартной методики или с использованием ускоренной жидкостной хроматографии. Кроме того, этот метод позволяет обнаружить повышенную активность в крови панкреатической изоамилазы, что будет свидетельствовать о заболевании ПЖ (панкреатите). 2. Другой метод основан на комбинированной иммунохимической технологии [29, 30]. Исследование проведено в соответствии с рекомендациями и этическими стандартами Комитета по биоэтике и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартной ошибки (m). Относительная частота представлена в процентном виде, и ее m также высчитывалась [26]. При проведении статистического анализа использовали t-критерий Стьюдента. Нулевую гипотезу о наличии различий между средними значениями показателей принимали в случае, если уровень значимости (p) был меньше 0,05. Данные подвергались обработке с помощью пакета программного обеспечения Statistica 6.0 (Statsoft, Tulsa, OK, США). РЕЗУЛЬТАТЫ МАЕ выявлена у 20 (10,8±1,1%) больных с ХП и у 1 (1,8±0,3%; p=0,001) здорового (рисунок). На первом этапе МАЕ была диагностирована у 14 (70,0±6,7%) пациентов, на втором - у 5 (25,0±5,8%). Только одному (5,0±1,3%) пациенту потребовались все три этапа диагностирования для подтверждения диагноза МАЕ. №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 77 % 10,0 10,8% 8,0 6,0 4,0 2,0 1,8% 0,0 Пациенты с ХП Здоровые Рисунок. Частота МАЕ у пациентов с ХП и здоровых лиц Гиперамилаземию обнаружили у 15 (75,0±3,8%) пациентов с МАЕ, а у 5 (25,0±1,2%; p=0,001) пациентов амилаза крови была в норме. Только у 4 (20,0±1,7%) пациентов с МАЕ были клинические симптомы обострения ХП, у оставшихся 16 (80,0±3,8%; p=0,001) пациентов с ХП имела место ремиссия. ОБСУЖДЕНИЕ Опубликованы несколько обзоров по проблеме МАЕ, в которых были уточнены патогенез, диагностика этого состояния и выделены его формы [21, 39]. ФОРМЫ (СТЕПЕНИ) МАЕ [3]: тип 1 - классическая форма, которая была описана первой. Характеризуется устойчивой гиперамилаземией, сниженным уровнем амилазы в моче и относительно высокой концентрацией макроамилазного комплекса (т.е. комплекса амилазы с белком) в сыворотке; тип 2 - также характеризуется гиперамилаземией, но концентрация амилазы в моче может быть снижена незначительно, а соотношение МА и обычной амилазы в сыворотке крови гораздо меньше, чем при МАЕ 1-го типа; тип 3 - характеризуется нормальной активностью амилазы в сыворотке, нормальными показателями содержания амилазы в моче, а также обычно низким соотношением МА к обычной амилазе в сыворотке. Молекула МА может теоретически представлять собой: 1) полимер нормальной амилазы; 2) аномальную амилазу; 3) комплекс нормальной сывороточной ами лазы с белком; 4) комплекс нормальной сывороточной ами лазы с небелковым веществом, например, с углеводами. Результаты научных исследований подтверждают возможность существования при МАЕ комплекса нормальной амилазы с белками или углеводами. Подтверждений существования полимеров нормальной амилазы и аномальных вариантов амилазы не найдено [3]. Обычно веществами, с которыми связана амилаза в крови при МАЕ, являются белки с высоким молекулярным весом - чаще это иммуноглобулины А, реже иммуноглобулины G [3]. Подтверждением того, что МА обычно представляет собой амилазо-иммуноглобулиновый комплекс, сформировавшийся в результате реакции «антиген.антитело», служит тот факт, что этот комплекс обнаруживают при различных аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией: целиакии [6, 7], системной красной волчанке [12], ревматоидном артрите [1], а также при СПИДе [8], при других инфекциях [28]. Описаны случаи МАЕ у беременных [14], у здоровых детей и детей, часто болеющих простудными заболеваниями [17, 34]. МАЕ может развиться при различной патологии, в основе которой лежит выраженный воспалительный процесс, например, при остром аппендиците [37]. Макроамилазные комплексы могут формироваться при наличии в крови аномальных белков, соединяющихся с амилазой, например, при миеломной болезни, миелолейкозе [27, 32]. МАЕ может сочетаться с наличием других макроэнзимов в крови [5, 11, 13]. Если в норме амилаза крови представлена двумя вариантами изоамилазы (панкреатической - Р-тип, слюнной - S-тип), то в состав МА входит преимущественно S-изоамилаза. При патологии ПЖ в крови повышается преимущественно активность амилазы Р-типа, а при патологии слюнных желез - S-типа. В состав МА могут входить не только иммуноглобулины, но и другие белки, например, .-антитрипсин [31]. Молекулы МА могут также образоваться в результате связывания амилазы с полисахаридами или гликопротеинами [20, 35]. Частота МАЕ достоверно не изучена, т. к. специальные исследования для выявления МАЕ не проводились. Имеющиеся в литературе фрагментарные сведения представлены в таблице. Эти данные подтверждают, что МАЕ не является экзотическим состоянием; они свидетельствуют о значительной частоте распространения этого нарушения, заслуживающего серьезных клинических исследований [10]. Кроме того, диагностика МАЕ очень важна для исключения органического заболевания ПЖ. Поскольку МАЕ не имеет клинических проявлений, то она, по-видимому, не требует никакого специального лечения. Лечение должно Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 78 Губергиц Н.Б., Голубова О.А. Частота макроамилаземии (по J. E. Berk [3]) Год Автор Случайно выбранные пациенты Диабет Здоровые лица Амилаза нормальной сыворотки Гиперамилаземия Взрослые Дети 1972 D. Barrows et al. [2] 9/440 1/251 0/200 1974 A. Helfat et al. [16] 2/120 1980 D. C. Klonoff et al. [21] 14/1404 9/923 8/313 1983 T. Koda et al. [22] 2/9 1984 C. A. Isham et al. [19] 3/66 1985 C. E. L. Boyle et al. [4] 2/74 1986 R. W. Forsman et al. [9] 278/2990 1988 A. L. Warshaw et al. [40] 7/117 1989 A. Van Deun et al. [38] 23/1844 (1,2%) 5/161 ИТОГО 2/120 (1,7%) 1/251 (0,4%) 0/200 (0,0%) 9/923 (1,0%) 305/3640 (8,4%) быть направлено на заболевание, которое, возможно, спровоцировало развитие МАЕ (см. выше) В настоящее время не существует никаких способов эффективного разделения in vivo макроамилазного комплекса. Если даже в перспективе это станет возможным, то неясно, что это даст с клинической точки зрения. Ведь в настоящее время не доказано, что разделение макроамилазного комплекса избавляет от боли в брюшной полости. Совершенно очевидно, что МАЕ может быть временной и преходящей. Какое значение имеет исчезновение МАЕ? На этот важный с клинической точки зрения вопрос в настоящее время ответить невозможно из-за недостатка информации. У пациентов с МАЕ типа 3 доказана временнaя связь между исчезновением из крови МА и выздоровлением от заболевания, которое, возможно, спровоцировало МАЕ [24]. Аналогичная связь была отмечена у некоторых больных с МАЕ 1-го и 2-го типов [15, 18], в частности, у пациентов с синдромом мальабсорбции при целиакии после назначения аглютеновой диеты [6]. А что же происходит с больными с персистирующей МАЕ? Данные об этих случаях слишком ограничены и разноречивы, что не позволяет дать аргументированный ответ. Описано одно клиническое наблюдение сочетания МАЕ с крайне высоким уровнем карбогидратного антигена CA 19-9 [33]. Однако это не дает права делать серьезное заключение. Что касается панкреатита, то МАЕ может сочетаться и с ним [5]. В этих случаях, вероятно, нельзя считать МАЕ проявлением или осложнением панкреатита. Такие ситуации значительно усложняют дифференциальную диагностику, особенно в тех случаях, когда обострения ХП нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Необходимо рассматривать возможность МАЕ при ХП в случае стабильной гиперамилаземии и отсутствии клинических признаков обострения сопутствующего заболевания.

Скачать электронную версию публикации