END-TO-SIDE NERVE SUTURE: STRATEGY OF «OBTAINING» AXONES FROM THE INTACT NERVE (PART II).pdf В настоящее время шов нерва конец-в-конец остается основным оперативным пособием при травмах периферических нервов конечностей, а восполнение дефекта нерва аутотрансплантатом — «золотым стандартом» реконструктивной хирургии периферических нервов. Между тем в технологии шва нерва конец-в-конец существует ряд проблем, влияющих на результат операции. Речь идет, прежде всего, о следующих: степени натяжения сшиваемых концов нерва, а также размере аутонервных вставок для пластики дефекта, приоритете кровоснабжаемых либо некровоснабжаемых аутонервных вставок, невроме в месте соединения нерва конец-в-конец, сроках реиннервации таргетных зон. Цель нашей работы состояла в анализе вышеперечисленных проблем с точки зрения нашего многолетнего клинического опыта, а также результатов научных (экспериментальных) исследований, проведенных в Институте микрохирургии (Томск) за период 2000—2013 гг. Этот анализ, в конечном счете, мы проводили с позиции сравнений между «терминальной» и «коллатеральной » реиннервацией, т. е. между швами нерва конец-в-конец (terminal neurorrhaphy) и конец-в-бок (termino-lateral neurorraphy). Результаты нашего анализа базировались на классических данных знаменитого шведского микрохирурга, морфолога и физиолога — Goran Lundborg, опубликованных во всемирно известной обзорной статье: Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation, and nerve function J. Bone Joint Surg. Am., 1975, Vol. 57. P. 938—948 (рис. 12, 13). СТЕПЕНЬ НАТяЖЕНИя СШИВАЕМЫХ КОНЦОВ НЕРВА И ПОКАЗАНИя К АУ ТОПЛАСТИКЕ Этот вопрос был досконально исследован в работах зарубежных авторов [3, 9, 14, 17]. G. Lundborg et al. [9] прежде всего уделили большое внимание так называемому «tension impacts regeneration», т. е. «влиянию натяжения на регенерацию ». Периферические нервы эластичны, что технически позволяет сшивать их конецвконец при довольно значительных дефектах. Разумеется, что натяжение в области шва нерва конец-в-конец небезразлично для процесса регенерации. В результате ишемии формируется Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. Рис. 12. Прижизненное микроскопическое исследование внутриствольного микроциркуляторного русла большеберцового нерва у кролика (по G. Lundborg et al., 1968) а b Рис. 13. Схема интраневральной сосудистой системы периферического нерва (а) и микроангиография нерва (b) по G. Lundborg et al. (1970): а — два из четырех фасцикулов частично пересечены и в них показано интафасцикулярное капиллярное русло; в эпиневрии (1) сосудистое сплетение состоит из сосудов всех уровней и калибра, которые широко анастомозируют друг с другом и с сосудистыми сплетениями периневрия (2) и эндоневрия (3) а b c Рис. 14. Влияние натяжения в области шва нерва на регенерацию (tension impacts regeneration): а — нормальный процесс регенерации (схема); b — нарушение процесса регенерации при натяжении в области шва (схема); с — неврома срединного нерва, сформировавшаяся под влиянием чрезмерного натяжения в области шва нерва (The Buncke Clinic, San Francisco, CA) неврома (рис. 12—14). Эта причина на сегодня Развивается неврома. При удлинении более чем уже хорошо известна. При натяжении сшиваемых на 11 % внутриствольный кровоток в сшиваемых нервных стволов уменьшается площадь поперечного сечения соединяемых концов нерва, что отрицательным образом отражается на кровоснабжении сгруппированных фасцикулов в сшитом нервном стволе. Интегральными показателями для оценки влияния натяжения на регенерацию сшитых концов нерва являются следующие: «процент удлинения нерва»* [9] и «минимальная сила для разрыва шва нерва» [14]. Итак, при изучении регенерации нерва, сшитого конец-в-конец, необходимо было прежде всего оценить влияние натяжения сшиваемых концов (без предварительной их мобилизации) на внутриствольный кровоток [3, 9, 17, 18]. Другими словами, речь идет о влиянии удлинения нерва (за счет его эластичности), необходимого для ликвидации дефекта, на внутриствольный кровоток в сшиваемых концах (рис. 15, 16). Процент удлинения для ликвидации диастаза можно вычислить по формуле G. Lundborg: % nerve elongation = A / (B1 + B2) . 100, где A — протяженность дефекта, B1 + B2 — длина концов сшиваемого нерва без дополнительной их хирургической мобилизации (рис. 15). При минимальном удлинении (менее 5 %), когда диастаз был минимальным, концы легко сближаются, внутриствольный кровоток в сшиваемых концах не снижается; в этих условиях формируется нежный глиальный рубец [9]. При удлинении на 5—10 % появляются первые признаки повреждения тканей в связи со снижением внутриствольного кровотока уже на 50 % [3, 9]. концах нерва прекращается полностью [3, 9] (рис. 16). Влияние натяжения в области шва нерва на аксональный рост было продемонстрировано в оригинальных исследованиях Yi C. et al. [17]. С увеличением натяжения уменьшался аксональный рост (рис. 17). Для того, чтобы оценить важность факта натяжения для процесса регенерации сшитого конец-в-конец нерва, т. е. достичь показателя менее 5 % удлинения с хорошим внутриствольным кровотоком, нужно понять, что мобилизованные концы нерва должны быть длиннее протяженности дефекта в 20 раз. Другими словами, при протяженности дефекта всего в 4 мм необходимая суммарная длина обеих мобилизованных концов нерва должна быть не менее 80 мм! Немаловажной является оценка натяжения сшитых концов нерва путем измерения минимальной силы, вызывающей нарушение целостности шва нерва. Наиболее подходящим для этого является микрохирургический эпинервральный шов нерва конец-в-конец с использованием нейлона от 7-0 до 10-0. На приведенной диаграмме (рис. 18) показаны данные, полученные на доклиническом этапе исследований по влиянию натяжения на состоятельность микрохирургического шва нерва конец-в-конец [14]. Без сомнения, решение проблемы натяжения в зоне сформированного шва нерва — в использовании аутонервных вставок, либо различных кондуитов. Считается, что таким образом, т. е. в связи с ликвидацией натяжения, можно рассчитывать на нормальную физиологическую регенерацию [12]. По мнению ряда авторов, использование кондуита может Рис. 15. Определение необходимой протяженности мобилизации концов поврежденного нерва для их сшивания без натяжения. Процент уд линения нерва (непрямая оценка натяжения) по G. Lundborg = A / (B1 + B2) . 100, где А — протяженность дефекта нервного ствола, В1 + В2 — общая протяженность свободных концов сшиваемого нерва (без их предварительной мобилизации) * Непрямая оценка натяжения. Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. а b c Рис. 16. Процент удлинения и внутриствольный кровоток в сшиваемых концах нервного ствола: а — удлинение 5 % (внутриствольный кровоток в норме); b — удлинение 5—10 % (внутриствольный кровоток снижается на 50 %); с — удлинение 11 % и более (внутриствольный кровоток прекращается) 0 2 3 4 5 10 12 14 - ‑-, ‑ 29 % ‑ 48 % ‑ 1 % 7,4 % 13,5 % ‑‑ ‑ ‑ ‑ (USP) - ‑ ‑ , 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 10-0 9-0 8-0 7-0 ‑ - ( ) ‑ Рис. 17. Интенсивность аксонального роста в зависимости от натяжения сшиваемых концов нерва (процент удлинения нерва по G. Lundborg). Экспериментальные данные C. Yi, L. B. Dahlin (2010) решить не только проблему натяжения шва нерва, но и, что немаловажно, обеспечить четкое сопоставление фасцикулов соединяемых концов нерва [6, 7, 19], а значит, профилактику формирования невромы [4, 10, 15]. Таким образом, в настоящее время считается, что использование кондуитов или аутонервных Рис. 18. Минимальная сила для разрыва «нейлонового » эпиневрального шва конец-в-конец. Экспериментальное исследование I. R . Sunderland et al. (2004) вставок может стать оптимальным решением для уменьшения натяжения и, соответственно, улучшения функциональной регенерации периферического нерва, поскольку обеспечит четкое сопоставление фасцикулов, а, значит, снизит риск образования невромы. Остается только решить вопрос о предельной протяженности реконструируемого дефекта нервного ствола, разновидности кондуита (NeuraGen, NeuraLac и др.) или аутонервной вставки (кровоснабжаемой или некровоснабжаемой), а также показаниях для такой реконструкции, обусловленных, в первую очередь, протяженностью дефекта. ПОКА ЗАНИя ДЛя РЕКОНСТРУКЦИИ ПРОТяЖЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Заметим, что еще в 1970-х гг. знаменитый австрийский микрохирург Hanno Milessi привел убедительные на то время доказательства, что показанием для применения аутонервной вставки является дефект нерва протяженностью более 2 см. С учетом современных представлений о внутриствольном кровотоке в сшиваемых концах поврежденного нерва (в зависимости от протяженности дефекта), данная рекомендация весьма неконкретна и уже неубедительна. Недавно была опубликована великолепная работа аналитического характера по результатам реконструкции дефектов периферических нервов верхней конечности с помощью аутонервных вставок, т. е. без продольного натяжения шва нерва конецвконец. При протяженности дефекта нервов в 5 см хороший функциональный результат удавалось получить лишь в 50 % случаев. Что касается, например, локтевого нерва (407 клинических наблюдений), то удовлетворительные функциональные результаты были получены при высоком уровне повреждения — в 15 % случаев, на среднем уровне — в 30 % случаев, в дистальном — в 50 % случаев [11, 13]. Кондуиты оказались эффективными для замещения дефектов только пальцевых нервов и очень малой протяженности — не более 5 мм [16]. Что же делать, когда протяженность дефекта нерва 10—15 см и более? На этот вопрос лидер японской микрохирургии, крупный специалист в области реконструктивной хирургии периферических нервов I. Koshima ответил следующим образом: «Vascularized nerve flaps such as deep peroneal, and lateral femoral cutaneous nerves are the best candidates». Известно также, что существует разница в функциональных результатах регенерации нервов после выполнения аутонервной вставки: лучшие результаты регенерации были получены при использовании чисто моторных аутонервных вставок. Они лучше, нежели при использовании аутонервных вставок из смешанных и тем более чувствительных кожных нервов [2]. Чрезвычайно важной для практической деятельности врачей является информация о сроках эффекторной реиннервации таргетных зон, которую необходимо рассматривать с одновременно проистекающей дегенеративной атрофией в соответствующих мышцах. Регенерация после шва нерва конец-в-конец и нейродистрофический процесс в мышцах-эффекторах проистекают с различной скоростью. У человека скорость роста аксонов колеблется в пределах 0,1—1,5 мм в сутки и снижается по мере их удлинения. Как известно, регенерировавшие нервные волокна, даже достигнувшие своей таргетной зоны, в течение длительного времени остаются тоньше нервных волокон проксимального конца реконструированного нерва. Через 2 месяца после денервации в скелетных мышцах происходят явные дегенеративные изменения; скелетные мышцы обогащаются липоидами. Жировое перерождение этих мышц наступает обычно через 4—6 месяцев после их денервации, хотя известны случаи сохранения электровозбудимости денервированных мышц через 18 месяцев после травмы [1]. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время доминирующим остается мнение о том, что реконструкция дефектов периферических нервов конечностей с использованием различного рода аутонервных вставок является «золотым стандартом», особенно при первичном восстановлении нервов. Это мнение почти непререкаемо! Между тем, огромный опыт последнего десятилетия из клиники Mayo (Rochester), Университетского госпиталя Georgetown (Washington) и, в том числе, клиники нашего Института (Томск) показывает, что сегодня необходимо говорить о показаниях к использованию аутонервных вставок, а также об индивидуализированном подходе в выборе технологии реконструкции дефектов нервов. Например, относительно недавно, в 2009 г., были получены отличные результаты восстановления чувствительных нервов кисти после реконструкции дефектов протяженностью 2—3 см (тыльные локтевые и лучевые нервы, пальцевые нервы) децеллюлированными нервными аллотрансплантатами: дискриминационный тест через 9 месяцев составил в среднем 4,4 мм (статический тест) и 5,5 мм (динамический тест). Но, главное — никаких повреждений донорских нервов, возникающих после забора аутонервных вставок [8]. С учетом данных обстоятельств, а также результатов использования кондуитов (NeuraGen, Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. а b c d e Рис. 19. Современные методы реконструкции периферических нервов (по F. e. Karabekmez et al., 2009): a — поврежденный нерв; b — восстановлен наложением первичного шва конец-в-конец; с — реконструкция с использованием вставки (кондуита); d — реконструкция с использованием вставки (аллографта); e — реконструкция с использованием аутонервной вставки NeuroTube) при дефектах пальцевых нервов удалось представить современную новеллу методов реконструкции дефектов, включая аллографты [8] (рис. 19). Все это позволило сформулировать современный алгоритм реконструкции повреждений периферических нервов [5] (рис. 20). Примечательно, что изначально он базируется только на шве нерва конец-в-конец. Между тем, в клинической практике встречаются случаи, когда в результате тяжелой травмы в ране не удается найти проксимальный конец поврежденного ЛИТЕРАТ УРА Рис. 20. Современный алгоритм реконструкции дефектов нервов различной протяженности по I. Ducic et al. (2012) нерва. Что в этом случае делать? Нельзя не учитывать и факта ретроградной дегенерации в спинномозговых ганглиях при заборе аутотрансплантата чувствительного нерва, а также дегенерации в передних рогах спинного мозга при заборе аутотрансплантата двигательного нерва. Необходимо учитывать другой неоспоримый факт — невольное нанесение ущерба донорской зоне после забора аутонервной вставки, что противоречит современной идеологии реконструтивной пластической хирургии! Таким образом, существуют явные физиологические и технические ограничения для реконструкции протяженного дефекта нерва с использованием аутонервной вставки: 1) огромный ущерб для донорской зоны; 2) невозможность в ряде случаев обнаружить проксимальный конец поврежденного нерва; 3) ограничения в мобилизации сшиваемых концов; 4) непрактичность использования аутонервной вставки для реконструкции протяженного дефекта нерва через 4—6 месяцев после травмы. Продолжение в следующем номере журнала.

Скачать электронную версию публикации