TENDOCUTANEOUS FLAP OF THE CRUS FOR PLASTY OF INFECTED COMBINED ACHILLES AREA DEFECTS.pdf ВВЕДЕНИЕ Во второй половине ХХ в. во многих отраслях хирургической деятельности, в том числе в пластической и реконструктивной хирургии, стала быстро развиваться микрохирургия. Уже в 70-е гг. появились первые сообщения о пересадке свободных микрохирургических лоскутов, и почти одновременно стали использовать транспозицию островковых тканевых лоскутов. На протяжении нескольких лет техника пересадки лоскутов усовершенствовалась до уровня перфорантных сосудов. H. Hyakusoku и др. в 1991 г. впервые предложили хирургическую технику женных на перфорантных сосудах [1]. Это открытие имеет огромное значение, так как многократно увеличилось количество лоскутов. Теоретически, оно должно совпадать с количеством перфорантных сосудов кожи человеческого тела, а в качественном отношении возможности выбора лоскутов для пластики дефектов значительно возросли [2]. Однако в действительности эти достижения являются лишь частью нового направления, поскольку на сегодняшний день существует масса нерешенных проблем, таких как размеры перфорантных лоскутов, их тканевой состав и т. д. В современной литературе нередко публикуются данные о «новых» видах лоскутов или «propeller» для островковых лоскутов, переса-«новых» вариантах их исполнения, которые не являются новыми, в том числе и на голени. К примеру, для пластики кожных дефектов ахилловой области уже предложены перфорантные лоскуты голени, ранeе — нейрокожные сафенный и суральный лоскуты. Вопрос, который мы ставим перед собой в лечении этих дефектов — это одномоментное лечение сочетанных кожно-сухожильных инфицированных дефектов данной анатомической области. Ведь даже если на сегодняшний день ортопедия и травматология владеет целым арсеналом классических методов лечения дефектов ахиллова сухожилия, обязательным условием при выполнении их является наличие хороших кожных покровов оперированной области и отсутствие локальной инфекции. В противном случае применяют этапизированное лечение. Вначале выполняется радикальное иссечение пораженных тканей с одномоментной пластикой кожного дефекта васкуляризированным лоскутом, а вторым этапом, спустя определенный срок ремисии, выполняется пластика дефекта ахиллова сухожилия классическим методом. Исходя из вышеизложенного, мы поставили своей целью изучение возможностей забора кожносухожильного лоскута на перфорантных сосудах голени для одномоментной пластики сочетанного инфицированного кожносухожильного дефекта ахилловой области. МАТЕРИА Л И МЕТОДЫ На протяжении 3 лет (2009—2012 гг.) на базе клиники пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии г. Кишинева нами было выполнено 11 хирургических вмешательств больным с инфицированными дефектами ахиллова сухожилия по нашей методике (BREVET № 332 от 10.07.2010 г.). Возраст оперированных — от 17 до 60 лет, 8 мужчин и 3 женщины. Весь клинический материал приведен в табл. 1. За день до операции всем пациентам в обязательном порядке выполняли доплерографическое обследование бассейна малоберцовых сосу Та б л и ц а 1 Распределение оперированных больных по основным категориям № Пол/ возраст Состав микрофлоры, выделенной из патологического материала Количество предыдущих хирургических вмешательств Величина кожного дефекта (cм2) Величина трансплантата Угол поворота сосудистой ножки (°) Осложнения 1 Ж/60 S.aureus 2 5 . 6 см (30 cм2) 6.1 см (6 cм2) 180 — 2 M/38 S.pyogenes 2 5. 4 см (20 cм2) 7. 1 см (7 cм2) 180 — 3 M/49 S.aureus E.faecalis 2 3,5. 3,5 см (12,25 cм2) 3.2 см (6 cм2) 180 — 4 Ж/27 S.epidermidis — 3. 4 см (12 cм2) 5.1 см (5 cм2) 170 — 5 M/33 S.epidermidis 2 7. 7 см (49 cм2) 6.1 см (6 cм2) 100 — 6 М/28 S.aureus E.coli 1 5. 4 см (20 cм2) 4.1 см (4 cм2) 180 — 7 M/32 S.aureus Ps.aeruginosa 1 7. 3 см (21 cм2) 6.1 см (6 cм2) 180 Краевой некроз кожного лоскута 0,5.3 см 8 M/31 Pr.mirabilis 2 2,5 . 3 см (7,5 cм2) 3.1 см (3 cм2) 170 — 9 Ж/36 Pr.vulgaris S.epidermidis 2 7. 3 см (21 cм2) 6.1 см (6 cм2) 100 Расхождение швов части кожного лоскута 10 М/48 S.aureus Pr.mirabilis 2 3. 5 см (15 cм2) 3,5 . 1 см (3,5 cм2) 150 — 11 M/20 E.coli — 3,5 . 7 см (24,5 cм2) 6.1 см (6 cм2) 180 — Верега Г., Фегиу Л., Родика Иордэкеску, Унгурян Т., Иванов В., Клипа М. дов от середины голени до верхушки наружной лодыжки, с обозначением мест выхода на кожу перфорантных сосудов (ультразвуковой аппарат PHILIPS HD7 XE). ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В операционной больной находится в положении лежа на животе. Предварительно на уровне бедра накладываем пневматический жгут, при этом конечность не опустошается от крови. Наполненные кровью сосуды голени в дальнейшем послужат ориентиром. Вначале, после обработки операционного поля и обкладывания стерильным бельем, производим иссечение некротизированных тканей в области дефекта ахиллова сухожилия. Надрезаем и выравниваем концы оборванного сухожилия. Устраняем эквинус, устанавливая стопу в положение 90 градусов, и следим, чтобы этот угол соблюдался до конца хирургического вмешательства. Рисуем точку на середине углубления между головками икроножной мышцы. Другие две точки ставим на верхушку наружной лодыжки и бугристость пяточной кости. Расстояние между ними делим пополам и отмечаем 4-ю точку. Соединяем первую точку и четвертую прямой линией. Эта линия совпадает с проекцией суральной нейрососудистой ножки. Далее выбираем один перфорантный предварительно обозначенный сосуд, расположенный в пределах от 5 до 8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки по задней ее поверхности. Измеряем расстояние от перфорантного сосуда до дистального края дефекта. Обозначаем форму дефекта на стерильном прозрачном целлофане. Переводим это растояние на проекцию сосудистой ножки сурального лоскута, от перфорантного сосуда в сторону головок икроножной мышцы. К полученному расстоянию добавляем около 2 см — избыток, необходимый при повороте лоскута. Затем «рисуем» форму кожного лоскута, с учетом его последующего поворота (рис. 1). Забор лоскута начинаем от проксимального края. Первым разрезом выделяем суральную нейрососудистую ножку проксимальнее лоскута, пересекаем ее, перевязываем и включаем в состав лоскута вместе с глубокой фасцией. Далее разрез продолжаем по краям лоскута в дистальном направлении до проекции нейрососудистой суральной ножки. У места перехода ахиллова сухожилия в мышцу включаем в состав лоскута прямоугольный участок ахиллова сухожилия. Чтобы избежать нарушения сосудистых связей между сухожилием и сосудистой ножкой, временно подшиваем к лоскуту двумя швами выкроенный прямоугольный трансплантат. Затем продолжаем Рис. 1. Схематичное обозначение нейрососудистой суральной ножки с расположением на ней лоскута Рис. 2. Схематичное изображение выкраивания сухожильного трансплантата в продольном направлении Рис. 3. Схематичное изображение переворота лоскута в дистальном дефекте Рис. 4. Схематичное изображение финального момента пересадки кожносухожильного лоскута его отделение от подлежащих тканей. Его ширина составляет около 1 см, а длина определяется величиной дефекта. Трансплантат всегда выкраиваем в продольном направлении ахиллова сухожилия (рис. 2). Выделяем сосудистую ножку в дистальном направлении, до места выбранного нами перфорантного сосуда. При этом над сосудом оставляем кожную полосу шириной 1 см, сохраняя ее связь с лоскутом и местом выхода перфорантного сосуда. Это упрощает выделение сосудистой ножки, а после перевода лоскута в дефект помогает избежать ее компрессии. Поднятый на дистальной ножке кожносухожильный лоскут мигрируем в дефект. Для этого разрезаем кожу далее в направлении верхнего полюса ахиллового дефекта. Переворачиваем лоскут в дистальном направлении, укладываем его в дефект (рис. 3). В оба конца ахиллова сухожилия выполняем сагиттальный разрез на расстоянии 1 см, укладываем концы сухожильного транспланта в разрез дистального и проксимального концов сухожилия. В состоянии натяжения подшиваем их. Таким образом, сухожильный трансплантат замещает дефект ахиллова сухожилия. Далее с трансплантата снимаем провизорные швы, наложенные в момент его забора, и подшиваем кожный лоскут к краям кожного дефекта (рис. 4). ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В послеоперационном периоде больным назначали строгий постельный режим на 8—10 дней, накладывали гипсовую иммобилизацию для голеностопного сустава в нейтральном положении. Кожные швы снимали к 18-му дню после операции. В 30-дневный срок после операции ультрасонографически определяли признаки сращения между сухожильным трансплантом и концами ахиллова сухожилия (аппарат PHILIPS HD7 XE с использованием высокочастотного линейного датчика 7—12 mHz), однако, учитывая специфику этой области, иммобилизацию сохраняли до 45 дней. Спустя 3 мес. после операции всех пациентов приглашали на повторное обследование. Обследование включало ультрасонографию ахилловой области с целью определения степени восстановления ахиллова сухожилия и его васкуляризации, объема движений в голеностопном суставе и ходьбы, эстетического вида оперированной области, наличия или отсутствия клинических признаков рецидивирования гнойного очага. В этот срок удалось обследовать только 7 пациентов, так как другие 4 находились за рубежом. Результаты обследования представлены в табл. 2. Для удобства сравнения полученных результатов по каждому конкретному случаю в состав таблицы включена часть параметров из табл. 1. Верега Г., Фегиу Л., Родика Иордэкеску, Унгурян Т., Иванов В., Клипа М. Та б л и ц а 2 Оценка эстетического и функционального результатов у оперированных пациентов на 3-й мес. со дня хирургического вмешательства № Пол/ Возраст Количество предыдущих хирургических вмешательств Величина кожного дефекта (см2) Величина лоскута (см2) Величина транспланта (см2) Осложнения Эстетический результат PoSAS Функция голеностопного сустава 1 Ж/60 2 5 . 6 см (30 см2) 11 . 5,5 см (55 см2) 6 . 1 см (6 см2) — 21 5о / 0 / 25о 2 M/38 2 5 . 4 см (20 см2) 10 . 4,5 см (45 см2) 7 . 1 см (7 см2) — 24 10о / 0 / 25о 3 M/49 2 3,5 . 3,5 см (12,25 см2) 4 . 10 см (40 см2) 3 . 2 см (6 см2) — 18 15о / 0 / 25о 4 Ж/27 — 3 . 4 см (12 см2) 3,5 . 11 см (38,5 см2) 5 . 1 см (5 см2) — 21 — 5 M/33 2 7 . 7 (49 см2) 7,5 . 14 см (105 см2) 6 . 1 см (6 см2) — 28 15о / 0 / 30о 6 М/28 1 5 . 4 см (20 см2) 4,5 . 11,5 см (51,75 см2) 4 . 1 см (4 см2) — 20 15о / 0 / 40о 7 M/32 1 7 . 3 см (21 см2) 3,5 . 13 см (45,5 см2) 6 . 1 см (6 см2) Краевой некроз кожного лоскута 0,5 . 3 см 21 20о / 0 / 30о 8 M/31 2 2,5 . 3 см (7,5 см2) 3 . 9 см (27 см2) 3 . 1 см (3 см2) — — — 9 Ж/36 2 7 . 4 см (28 см2) 7 . 3 см (21 см2) 6 . 1 см (6 см2) Расхождение швов части кожного лоскута 26 15о / 0 / 30о 10 М/48 2 3 . 5 см (15 см2) 3,5 . 12 см (42 см2) 3,5 . 1 см (3,5 см2) — — — 11 M/20 — 3,5 . 7 см (24,5 см2) 4 . 13,5 см (54 см2) 6 . 1 см (6 см2) — — — КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР сухожильный трансплантат (фото 3). Донорское место сухожильного трансплантата уши Мужчина в возрасте 38 лет (№ 2 из наших таблиц) был дважды оперирован до лечения в нашей клинике по поводу закрытого повреждения ахиллова сухожилия. Дважды наступала несостоятельность шва ахиллова сухожилия. На третий раз (мужчина ступил неосторожно) в области ахиллова сухожилия порвалось не только сухожилие, но и образовался тканевой дефект. При поступлении в нашу клинику местно определялся тканевой инфицированный дефект кожи и сухожилия. За день до операции провели доплерографическое обследование перфорантных сосудов из басейна малоберцовых сосудов с пометкой этого места на коже (фото 1). Во время операции были отмечены дизайн, а также размер лоскута и сухожильного транс ли, лоскут перевернули на 180 градусов, его компоненты ушили последовательно в дефект, а края донорского кожного дефекта были легко стянуты с уменьшением его площади (фото 4). Затем остаток донорского дефекта закрыли свободным кожным трансплантатом. На 20-й день после операции эхографически определялась оперированная область ахиллова сухожилия в виде веретенообразного утолщения до 6 см в поперечном размере и до 4 см в переднезаднем размере с четкими неровными контурами, неоднородной структурой сниженной эхогенности (фото 5). Через 45 дней после васкуляризированной пластики ахиллового сухожилия (и 136 дней со дня травмы) больной начал реабилитацию. Повторное эхографическое обсле планта (фото 2). В состав лоскута включили дование через 3 мес выявило явное уменьшение Фото 1. Предоперационный вид повреждения Фото 2. Интраоперационный вид голени с наахиллова сухожилия с пометкой места выхода на черченным дизайном лоскута и сухожильного кожу малоберцовых перфорантных сосудов трансплантата Фото 3. Поднятый кожносухожильный лоскут на Фото 4. Кожносухожильный лоскут перевёрнут и дистальной сосудистой ножке. По середине пря-ушит в дефект моугольной формы — сухожильный трансплантат Фото 5. Сухожильный трансплантат в продольном изображении размеров оперированной зоны до 2—3 см в поперечном и до 1 см в переднезаднем размерах, с четкими ровными контурами, неоднородной структурой и эхогенностью, приближенной к нормальной (фото 6 а, 6 б). Измерение объема движений в голеностопном суставе указало на наличие их ретардной лимитации (фото 7, 8, табл. 2), хотя в целом больной был доволен полученным результатом. а б Фото 6. а — сухожильный трансплантат в продольном изображении; б — сосуд , питающий сухожильный трансплантат. Изображение в режиме power-doppler Верега Г., Фегиу Л., Родика Иордэкеску, Унгурян Т., Иванов В., Клипа М. Фото 7. Вид голени через 3 мес. после хирургического вмешательства РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У всех больных, оперированных по вышеизложенной методике, получено полное заживление ран, хотя у двух больных в послеоперационном периоде мы наблюдали локальные осложнения (расхождение части швов лоскута у одного больного и краевой некроз у другого). В обоих случаях понадобилось повторное хирургическое вмешательство — наложение вторичных швов и свободная кожная пластика после некрэктомии края пересаженного лоскута. При этом сухожильный трансплантат не пострадал. Известно, что васкуляризация ахиллова сухожилия осуществляется через мышцы и перитенон [3]. Последний имеет собственную сосудистую сеть вместе с фасцией, которая питается в основном от суральных нейрокожных сосудов с одной стороны [4] и от перфорантных сосудов большеберцой и малоберцовой артериях с другой стороны [5, 6]. Теоретически, так обеспечивается кровообращение сухожильного транспланта. Через перфоранты малоберцовых сосудов, локализованных на растоянии 5—8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, осуществляется сегментарная «подпитка» сурального нейрососудистого ствола. Далее, при поднятом суральном лоскуте нейрососудистый суральный ствол выполняет роль «транзитной сосудистой магистрали» в проксимальном направлении к лоскуту. На уровне лоскута кровь попадает в паратенон и сухожильный трансплант через фасциальное сосудистое сплетение. Венозный отток осуществляется в обратном направлении, до малоберцовой перфоранты [7]. Ультрасонографические исследования, проводимые нами в раннем послеоперационном периоде, а также спустя 30 дней со дня операции, указывают на Фото 8. Фукциональный результат через 3 мес. после хирургического вмешательств присутствие этих сосудистых связей в лоскуте. О том, что сухожильный трансплант в составе лоскута васкуляризирован, говорят и косвенные признаки, такие как ранняя интеграция сухожильного транспланта в дефект сухожилия и отсутствие рецидивов гнойного процесса. Ведь факта абсолютной хирургической «стерилизации » гнойного очага на самом деле не существует. Принято считать, что даже после самой тщательной хирургической обработки инфицированного дефекта его ткани остаются контаминированными [8]. В условиях, когда пересадка осуществляется одновременно с хирургической обработкой, могут выжить без отторжения или рецидивирования инфекции только васкуляризированные трансплантаты, особенно сухожильные. Ультрасонографические признаки раннего сращения имеются уже к 30-му дню после операции. Наличие вышеупомянутых доказательств подтверждает существование сосудистых связей между трансплантом и лоскутом. Иными словами, при хорошем кровообращении в лоскуте кровообращение будет достаточно полноценным и в сухожильном трансплантате, как части лоскута. В нашем материале спорно название самого лоскута. Мы его поднимаем на нейрососудистой суральной ножке, а значит, лоскут должен носить его имя. В то же время, мы придаем суральной сосудистой ножке роль транзита крови. На самом деле питание всего этого тканевого комплекса осуществляется за счет одной группы перфорантных малоберцовых сосудов, да и само перемещение лоскута в дефект осуществляется техникой «пропеллер». Таким образом, лоскут претендует на два названия — «нейрососудистый суральный » или «перфорантный пропеллер» [9—11]. В последнее время в пластической хирургии понятие « функциональный результат» состоит не только из объема движений обследуемой области, но и из эстетического ее проявления. К 3-му месяцу ни у одного из 7 обследованных пациентов не было получено полного восстановления нормального объема движений (табл. 2), хотя сами пациенты ходили без хромоты и были довольны достигнутым объемом движений. Такой результат обьясняется в первую очередь тем, что всех больных мы оперировали повторно: в двух случаях — после одного оперативного вмешательства, в пяти случаях — после двух. А так как после каждой операции конечность была иммобилизована в среднем на 3—4 недели, длительность отсутствия функции в голеностопном суставе во многом превышала возможности реабилитации его движений. Более того, при иммобилизации у каждого больного фиксировали положение максимального эквинуса стопы, то есть клинически до нашего хирургического вмешательства мы наблюдали, кроме мягкотканного дефекта и гнойного процесса ахилловой области, резкое ограничение движений в голеностопном суставе и порочное положение стопы. По этой причине во время хирургической обработки гнойного очага ахилловой области мы выводили стопу из положения эквинуса в нейтральное. Это проводили до подъема составного лоскута, так как после устранения порочного положения стопы дефект ахиллова сухожилия увеличивался. Вышеизложенное объясняет полученные результаты к 3-му месяцу после нашего хирургического вмешательства, однако мы не исключаем, что со временем они могут улучшиться. К сожалению, наблюдение пациентов в более длительном сроке было невозможным. Для определения эстетического результата оперции мы использовали оценочную систему POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale). Данная система оценки основана на определении шести эстетических показателей: интенсивность васкуляризации, пигментация кожных покровов, деформация оперированной зоны, рельеф, тургор и мобильность [12]. Вышеперечисленные параметры оценивали в сравнении со здоровыми кожными покровами по десятибалльной шкале для каждого. Один балл для одного параметра означает, что данный параметр не отличается от такового на здоровом участке кожи и наоборот, 10 баллов — неудовлетворительный результат. Таким образом, 6—10 баллов при суммарном подсчете всех параметров означают отличный результат, а 50—60 баллов — неудовлетворительный. Полученные результаты определены нами как хорошие (табл. 2), но, несмотря на это, в основном все обследованные нами пациенты умело маскировали оперированное место. Все же одна женщина (клинический случай 9) пожелала улучшить эстетический результат, поэтому ей провели хирургическое удаление избытка кожной части лоскута с наложением внутрикожного шва. Если говорить об эстетическом аспекте в практическом смысле, лоскут и донорская область в любом случае отличаются от окружающих тканей, тем более что при средних размерах сухожильного транспланта 5,3±1,27 см2 (3—7 см2) средняя величина кожной части лоскута у наших пациентов составила 51,73±20,35 см2 (27—105 см2). ПОКАЗАНИя И ПРОТИВОПОКАЗАНИя Основным показанием к использованию кожносухожильного лоскута голени являются инфицированные сочетанные дефекты ахилловой области. При этом нужно иметь в виду, что реально мы говорим о дефекте ахиллова сухожилия только после устранения эквинуса стопы. Иногда, при застарелых повреждениях ахиллова сухожилия и длительной иммобилизации стопы в эквинусном положении, кажущееся отсутствие дефекта сухожилия может стать явным после вывода стопы из этого положения, что сильно меняет тактику лечения. Мы считаем, что эту методику можно применять и в случаях гнойных осложнений хирургических вмешательств на ахилловом сухожилии при отсутствии кожного дефекта. Чтобы избавиться от рецидивирования гнойного очага, необходимо выполнить его максимальное удаление. В таких случаях небольшой участок кожи овальной формы размерами 2 . 0,8 см включается в состав лоскута для наблюдения его васкуляризации. Абсолютными противопоказаниями для подъема кожносухожильного лоскута являются перенесенные ранее травмы с повреждением перфорантных источников в сосудистой ножке, а также большие дефекты ахиллова сухожилия, превышающие донорские возможности. ВЫВОД Предложенный нами метод пересадки васкуляризированного кожносухожильного сурального лоскута на перфорантных малоберцовых сосудах с использованием техники «пропеллер» позволяет одномоментно закрывать инфицированные кожносухожильные дефекты ахилловой области с хорошими функциональными и эстетическими результатами.

Скачать электронную версию публикации