«FORBIDDEN ZONE» BASED UPON A. S. NARYADCHIKOVA.pdf «…Вечно живая хирургия, как и вся ме-дицина, ставит все новые и новые запросытопографической анатомии и заставляет пе-рерабатывать старые анатомические факты сновых точек зрения. И много придетсяпоработать на почве прикладной анатомии».проф. Н. К. ЛысенковНарядчикова Антонина Сергеевна родилась16 июня 1922 г. в Ленинграде. Ее отец работал ин-женером путей сообщения, а мать учительницей.Детство Антонины Сергеевны прошло в Ленин-граде, годы учения она провела в Смоленске, кудаглава семьи был переведен на службу и работал вдолжности главного инженера Треста промыш-ленного строительства («Запромстройтрест»).С 1930 по 1940 гг. Антонина Сергеевна учи-лась в средней школе в Смоленске. В 1940 г.окончила десятилетку на «отлично». В этом жегоду поступила на 1-й курс лечебного факультетаСмоленского медицинского института.В первые дни войны ее отец был призванв ряды Красной Армии и направлен на фронт,где провел 10 месяцев, а она с матерью и братомэвакуировалась вглубь страны и по май 1942 г.провела в Пензе, где работала медицинской се-строй. В 1942 г. ее брат был призван в РККА и по-сле окончания военного училища был направленв действующую армию, где и находился до окон-чания Великой Отечественной войны (1945).72№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф., Курочкина О. С.В июне 1942 г. семья переехала в Томск, кудаее отец был переведен старшим инженеромквартирно-эксплуатационной части Томскогогарнизона, а Антонина Сергеевна - зачисленастуденткой II курса Томского медицинского ин-ститута.На протяжении всех пяти лет учебы все эк-замены Нарядчикова сдавала на «отлично».Выполняла также общественную работу: былапрофоргом курса на протяжении II и III кур-сов, старостой группы на протяжении IV и Vкурсов.Для повышения своей квалификации Антони-на Сергеевна работала с августа 1941 г. по июнь1942 г. медсестрой в больнице, с июля 1942 г. поноябрь 1942 г. - медсестрой в 408-м военном го-спитале в хирургическом отделении, с мая 1943 г.по октябрь 1943 г. - медсестрой в эвакогоспи-тале № 2483 в хирургическом отделении; с июня1944 г. по сентябрь 1944 г. в факультетской хи-рургической клинике исполняла обязанностисубординатора; с марта 1945 г. по март 1946 г.работала в факультетской хирургической клини-ке штатным ординатором.Кроме клинической работы Антонина Серге-евна с 1943 г. принимала активное участие в ра-боте хирургического кружка. Ею проработано6 научных тем:1. Спинномозговая анестезия совкаином.2. Предбрюшинная липома.3. Паратиреопривная тетания.4. Показания к операции при остром присту-пе аппендицита.5. Туберкулез грудной железы.6. Тканевая терапия по Филатову.Доклады зачитывались на межклиническихконференциях и хирургических кружках. Работа«Туберкулез грудной железы» была представле-на на конкурсе и получила премию.В июле 1946 г. А. С. Нарядчикова окончи-ла полный курс санитарно-гигиенического фа-культета Томского медицинского институтаРис. 1. Нарядчикова А. С. (1950) Рис. 2. Копия диплома Б № 020425 А. С. Наряд-чиковой об окончании Томского медицинско-го института имени В. М. Молотова (10 июля1946 г.)73Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012История медициныим. В. М. Молотова по специальности «Санитар-ное дело». Все государственные экзамены былисданы на «отлично», и решением Государствен-ной экзаменационной комиссии от 10-го июля1946 г. ей присвоена квалификация врача и выдандиплом первой степени (рис. 2).По окончании института с 1 сентября 1946 г.Антонина Сергеевна назначена на кафедру топо-графической анатомии и оперативной хирургиив качестве аспирантки (заведующий - В. Т. Се-ребряков). В аспирантуре Антонина Сергеевнаучилась с 1 сентября 1946 г. по 1 сентября 1949 г.До 1946 г. в течение десяти лет основным на-учным направлением кафедры было изучениепериферической нервной системы. Выполненоисследование по иннервации нижнечелюстно-го сустава (доктор М. А. Бубеннова); выполне-на работа по ветвлению блуждающего нерва взаднем средостении (доктор Т. П. Тетерина),и вполне понятно, что доктор А. С. Нарядчиковав январе 1947 г. получила тему по перифериче-ской нервной системе, которая в конечном итогевылилась в работу: «Вариации ветвления нервовладони и значение их в оперативной практике»(рис. 3).Антонина Сергеевна из-готовила 100 препаратов(от 52 трупов взрослых и 20трупов плода) (рис. 4). Ма-териал доставался с боль-шим трудом, «от некото-рых трупов брали по двекисти (правую и левую) длясравнения, но так как не по-лучили большой разницы вветвлении нервов, то от всехтрупов брать по две кистине имели возможности».Нарядчиковой А. С. при-ходилось работать часаминад выпрепаровкой тонкихветочек, причем сидеть всеэто время в парах кислот(соляной, азотной или ук-сусной), которыми предва-рительно обрабатываетсяпрепарат. Методика препа-ровки очень тонкая, требу-ющая большого внимания.Приходится неотрывносмотреть вооруженнымбинокулярной лупой гла-зом, при ритмически пада-ющей капле воды.«…При препаровке нервов кисти плодов ос-вобождались от кожного покрова, затем проводи-лась техника препаровки с бинокулярной лупой,препарат же периодически увлажнялся 1-2-3 %раствором азотной кислоты. При этом соедини-тельная ткань, окружающая нервы, становиласьболее рыхлой, а нервы казались серебристо-бе-лыми и набухшими, эпиневрий - прозрачнееобыкновенного, и даже во многих случаях можнобыло видеть ход отдельных пучков нерва. Затемпрепарат зарисовывался с натуры.Методика обработки кисти у взрослых болееразнообразна. Часть материала была использо-вана с инъекцией 3 % карболово-формалиново-го раствора. Другие препараты не инъециро-вались, а хранились в 3 % растворе формалинаили азотной кислоты. Препаровка проводиласьпод падающей каплей. Наиболее хорошим надосчитать способ обработки препаратов азотнойкислотой, так как он является элективным приизучении нервной системы и дает возможностьчетко видеть ход нервов и производить вну-триствольное разволокнение их. Убедившись,что кожные нервы пальцев идут однообразнои не дают чего-либо особенного и интересногоРис. 3. Автореферат диссертацииА. С. Нарядчиковой (Томск, 1950)Рис. 4. Препарат левой кисти,изготовленный А. С. Нарядчи-ковой (1946-1949)74№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф., Курочкина О. С.в своем ходе, мы в последующем их не препари-ровали, а в рисунках их ход изображали схема-тично…».Большой заслугой Нарядчиковой А. С. явля-ется систематизация вариаций форм локтевогои срединного нервов на ладони, ею определенытри формы ветвления нервов: концентрирован-ная, рассыпная и промежуточная, чего до сих поризвестно не было. При этом оказалось, что рас-сыпная форма ветвления нервов чаще встречает-ся в ульнарных кистях, или широких, а концен-трированная - в радиальных, или узких.Нарядчиковой исследована иннервация кожии мышц кисти у плода, что было «белым пят-ном» в возрастной анатомии, и установлено, чторассыпная форма ветвления нервов здесь встре-чается чаще, нежели у взрослых.Антонина Сергеевна дает ряд предложений,направленных на облегчение оперативных вме-шательств при гнойных процессах в областикисти, уточняет так называемую «запретнуюзону». Ее данные могут также быть использова-ны и при пластических операциях.В диссертационной работе Нарядчикова А. С.не предлагает своего метода лечения гнойныхпроцессов в области кисти, а лишь обосновы-вает целесообразность разрезов, предложенныхее коллегами, с позиции прикладной анатомии.Ей приходится обращаться к фундаментальнымтрудам в области гнойной хирургии как отече-ственных хирургов («Очерки гнойной хирур-гии», В. Ф. Войно-Ясенецкий), так и зарубежных(«Infections of the Hand», A. Kanavel) (рис. 5, 6).Allen B. Kanavel (1874-1938) - американ-ский хирург, который в своей работе «Infectionsof the Hand» (рис. 6) предложил при тендоваги-ните сухожилия длинного сгибателя большогопальца и его осложнении - флегмоне тенара -разрез по ладонной поверхности кисти по про-дольной складке тенара с переходом на лучевуюбоковую поверхность большого пальца в преде-лах только проксимальной его фаланги. Началоразреза всегда дистальнее проекции мышечнойветви срединного нерва к мышцам тенара, т. е.дистальнее выхода из карпального канала (про-екция головки ладьевидной кости) [5].В работе Канавела нам не встречалось упо-минания о «запретной зоне», а лишь замечаниесамого автора о возможности повреждения дви-гательной ветви срединного нерва в случае прод-ления разреза в проксимальном направлении.Хотя в настоящее время во многих руководствахпо оперативной хирургии и топографическойанатомии мы встречаем выражение: «Thenar от-граничивается от ладонной впадины продольнойкожной складкой, проксимальная треть которойРис. 5. Allen B. Kanavel (1874-1938) Рис. 6. Фундаментальный труд A. Kanavel75Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012История медициныназывается запретной зоной Канавела. На этомучастке от срединного нерва отходит двигатель-ная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне за-прещается выполнять разрезы» [3, 4]. Однакоподробно границы этой зоны не определены(рис. 7).Антонина Сергеевна в своей работе пишет:«Общеупотребительные разрезы Канавелаи Клаппа дефектны. Рациональными разрезами,с точки зрения топографической анатомии, прикоторых учитывается ход нервов, надо считатьразрезы Максименкова, Зайцева и Войно-Ясе-нецкого». Нарядчикова отмечает, что «средин-ный нерв в 25 % случаев делится на свои ветвив запястном канале и в 75 % случаев - по выходеиз него».Профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий (1877-1961) предложил при тендовагините большогопальца и его осложнении - флегмоне тенара -делать разрез, представленный на рис. 9. В прок-симальном конце лучевого ладонного разрезаследует остерегаться повреждения двигательнойветви срединного нерва [1] (рис. 8, 9).Антонина Сергеевна в диссертационной ра-боте особое внимание обращала на расположе-ние, ход и проекцию первой ветви срединногонерва, предназначенной для иннервации мышцвозвышения большого пальца, кроме приводя-щей, вследствие ее огромной практической зна-чимости.«…Данная ветвь отходила от волярной по-верхности ствола срединного нерва при кон-центрированной и промежуточной формах вет-вления и от радиальной порции ствола - прирассыпной.Проекция на кожу ладони производилась поусловным линиям. В 49 % случаев, т. е. чаще всего,первая ветвь проецировалась по линии, проходя-щей от суставной щели между большой много-гранной и метакарпальной костями до угла 4-гомежпальцевого промежутка. В остальных случа-ях проекция ее варьировала.Точное знание хода первой ветви срединногонерва позволило нам уточнить и минимально со-кратить так называемую «запретную зону» наладони, которая трактуется в различных руко-водствах по-разному.По нашим исследованиям, «запретная зона»на ладони имеет форму трапеции и определяетсяследующим образом (рис. 10) [2].Проводятся три условные линии:а) первая - от радиального конца дистальнойскладки предплечья до ульнарного конца кожнойскладки основания мизинца;б) вторая - от выпуклости, соответствую-щей суставной щели между метакарпальной ко-стью большого пальца и большой многограннойкостью, до угла третьего межпальцевого про-межутка. Эта суставная выпуклость располага-ется на 1,5 см от радиального конца дистальнойРис. 7. Разрез A. Kanavel притендовагините большого пальцаРис. 8. Профессор В. Ф. Войно-Ясе-нецкий (1877-1961)Рис. 9. Разрезы на кисти и напредплечье при тендовагинитеV пальца (1) и I пальца (2) поВ. Ф. Войно-Ясенецкому [1]76№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф., Курочкина О. С.складки предплечья по направлению, совпадаю-щему с радиальной стороной большого пальца,чем следует пользоваться при отеке кисти, когдакостные выступы прощупать не удается. Эти двелинии ограничивают предел, в котором распола-гается первая ветвь;в) третья - горизонтальная линия проводит-ся на уровне суставной щели между основнойфалангой и метакарпальной костью большогопальца в направлении ульнарной стороны кисти.Дистальным основанием «запретной зоны»(трапеции) будет являться прямая линия, про-веденная от места пересечения второй и третьейлиний до встречи с первой линией так, чтобыуглы между данным основанием и первой и вто-рой линиями были равны.Боковыми сторонами трапеции являются от-резки первой и второй линий на протяжении2 см каждая проксимально от дистального осно-вания.Рис. 10. «Запретная зона» на ладони (по А. С. Нарядчиковой):а - рисунок; б - схема к нему: 1 - мышечная ветвь n. medianus;2 - проксимальная кожная складка запястья; 3 - дистальнаякожная складка запястья; 4 - дугообразная складка ладони;5 - проксимальная поперечная складка ладони; 6 - дистальнаяпоперечная складка ладони [2]Рис. 11. Варианты ветвления двигательной ветви срединно-го нерва [7]: a - нормальное ветвление срединного нерва(extraligamentous type - 46 %); b - прохождение двигательнойветви срединного нерва над retinaculum flexorum (subligamentoustype - 31 %); c - прохождение двигательной ветви срединногонерва через retinaculum flexorum (transligamentous type - 23 %)Рис. 12. Варианты иннервации мышцтенара ветвями срединного нерва[6]: a-f - варианты ветвления дви-гательной ветви срединного нерва;g, h - добавочные нервы тенара,иннервирующие m. flexor pollicisbrevis; FR - flexor retinaculum;APB - abductor pollicis brevis;OP - opponens pollicis; FPB -flexor pollicis brevisа б77Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012История медициныСоединением проксимальных концов боко-вых сторон получаем проксимальное основаниетрапеции.Размеры «запретной зоны», по нашим дан-ным, в среднем таковы:

Скачать электронную версию публикации