VENOUS FLAP AS AN ATYPICAL VARIANTOF TISSUE INCLUSION INTO BLOOD FLOW.pdf В 1628 г. вышла в свет книга английско-го анатома, физиолога и хирурга ВильямаГарвея (W. Harvey, 1578-1657) под названи-ем «Exertitatio Anatomico de Motu Cordis etSanguinis in Animalibus» (Анатомическое иссле-дование о движении сердца и крови у животных).Здесь была впервые сформулирована концепцияциркуляции крови, в соответствии с которойпитание тканей осуществляется из основной ар-терии. Последняя делится на более мелкие вет-ви. Затем кровь проходит через капилляры, по-сле чего собирается в венулы, вены и, наконец,в главные венозные стволы. Изображение кро-веносной системы (своей концепции) В. Гарвейпривел на отдельной гравюре вместе со своимпортретом (рис. 1). Другими словами, В. Гарвейвпервые заявил о замкнутой циркуляции крови,где сердце выполняет функцию «кровяного на-соса». Впоследствии замкнутое движение кро-ви, начинающееся аортой из левого желудочкасердца и заканчивающееся полым венами в пра-вом предсердии, стали называть «большой кругкровообращения Гарвея». Эта концепция вызва-ла в то время шок и неприятие в научном мире,особенно среди ученых старшего поколения.В какой-то мере В. Гарвея спасло от «расправы»Рис. 1. Гравюра из книги «Exertitatio Anatomicode Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus» (1628).Библиотека ВОЗ. Женева6№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф.покровительство короля Англии Карла V, кото-рому автор предусмотрительно посвятил свою«революционную» книгу (рис. 2).По прошествии почти трех столетий сталоясно, что концепция В. Гарвея, базирующаяся наидее продолжающегося кровотока, слишком про-ста для такой сложной системы, каковой являетсясистема кровообращения в организме человека.Стало известно, что для обеспечения метаболиз-ма в тканях необходим взаимообмен веществ,включая кислород, между тканевой жидкостью,плазмой крови и эритроцитами. Метаболизмпроисходит при движении крови через капилляр-ное русло. Экспериментальные прижизненныеисследование периферического сосудистого рус-ла показали, что капилляры представляют собойне систему параллельных трубок, а конструкциюс очень сложной архитектоникой. Это научное от-крытие - наличие системы многократного ана-стомозирования капилляров между собой, а так-же непостоянство кровотока в капиллярах в связис наличием «нерабочих» капилляров - сделалдатский физиолог, лауреат Нобелевской премииАвгуст Крог (1874-1949). Позднее B. Zweifach[34] показал, что кровоток в капиллярах непосто-янен. Он может даже изменять свое направлениепри открытии (закрытии) того или иного сосуда(pис. 3, 4).Затем стало известно о существовании меж-артериальных (межвенозных) анастомозов,обес печивающих переброс крови из однойчасти артериального (венозного) русла в дру-гую. В середине прошлого века появились до-казательства наличия артерио-венозных и ар-териоло-венулярных шунтов для переброскикрови из артериальной системы в венознуюи наоборот [4, 5, 7, 9, 12, 20] (pис. 5, 6). Мно-го нового привнесли оте чественные ученыепо вопросу окольного и коллатерального кро-вообращения при нарушении кровотока научастке магистральной артерии [4-6]. Раз-умеется, новые данные, дополнившие класси-ческую концепцию цир-куляции крови В. Гарвея,стали использоваться прак-тическими врачами дляразработки новых мето-дов лечения окклюзион-ных заболеваний артерийнижних конечностей.У этих пациентов ве-нозное русло сохранно.Появилась идея форми-рования афферентной ар-терио-венозной фистулыпутем соединения прок-симального конца бедрен-ной артерии с дисталь-ным отрезком бедреннойвены или большой под-кожной вены [11, 13, 27].В конечном итоге, этиоперации в связи с неэф-фективностью были остав-лены. Даже после удаленияРис. 2. Уильям Гарвей демонстрирует королюКарлу V и наследному принцу сердце косули. Худ.Роберт Хан (Королевский медицинский колледж,Лондон)Рис. 3. Лауреат Нобелевской премиипо физиологии и медицине SchackAugust Steenberg Krogh (1874-1949)Рис. 4. Американский физиологBenjamin W. Zweifach (1910-1997)7Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Пластическая хирургиявенозных клапанов не удавалось обеспечитьдостаточную перфузию тканей ниже уровняколенного сустава.Отрицательный результат - тоже результат.Нижняя конечность имеет огромное по объемувенозное сосудистое русло с многочисленнымиРис. 5. Многочисленные артерио-венозные анастомозы в коже уха кролика (а), детали (б) по M. Clara(1939)Рис. 6. Артерио-венозные анастомозы в структурах дис-тальной фаланги взрослого человека: под ногтем, в под-кожной клетчатке пульпы, вблизи периоста (а) и их рекон-струкция (б) по M. Clara (1939)аа бб8№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф.хорошо выраженными клапанами, котороеочень трудно адекватно артериализировать.У японских хирургов - M. Yoshimura et al. [32],G. Inoue et al. [15], I. Koshima et al. [22], G. Inoueand K. Suzuki [16] - появилась идея использова-ния технологии артериализации подкожных венпредплечья, кисти и пальцев, дистального отделаголени с окружающей их кожей для формирова-ния малых размеров свободных или несвобод-ных кожно-жировых лоскутов («венозных»)с небольшим количеством клапанов. Ими можнобыло бы закрывать мягкотканные дефекты кистии стопы.Цель нашей работы состояла в анализе со-временного состояния вопроса по использо-ванию артериализированных венозных кож-но-жировых лоскутов для закрытия обширныхдефектов мягких тканей кисти и стопы. При этомнеобходимо было изучить вопросы выживаемо-сти этих лоскутов, т. е. объяснить причины не-крозов (тотальных, краевых) этих лоскутов иоценить существующие способы профилактикиэтого грозного осложнения.В 2003 г. в знаменитом издательстве Springer-Verlag вышла книга под редакцией патриархаи основателя японской микрохирургии SusumuTamai «Experimental and Cinical ReconstructiveMicrosurgery». В главе «Венозные лоску-ты» A. Fukui представил современную клас-сификацию этих лоскутов, выделив 5 типов:1 - pedicled venous flap; 2 - venovenousflow-through venous flap; 3 - arteriovenousflow-through venous flap; 4 - arterialized flowthroughvenous flap; 5 - delayed arteriovenousflow-through venous flap.В данном аналитическом исследовании ос-новное внимание будет уделено четвертому типувенозных лоскутов, которые в 90-х гг. прошлоговека широко вошли в лечебную практику мно-гих зарубежных кистевых хирургов. Постепенноазарт по применению венозных лоскутов в хи-рургии дефектов сошел «на нет» в силу того, чтовсе их преимущества (сохранение интактнымимагистральных артериальных сосудов, хорошийэстетический результат закрытия мягкотканныхдефектов, минимальный ущерб донорской зоне)омрачались высоким процентом тотальных не-крозов (10 %). До недавнего времени считалось,что выживаемость свободного артериализиру-емого венозного лоскута, взятого с предплечьядля закрытия дефектов кисти, зависела в ос-новном от его площади: с увеличением площа-ди лоскута, например, с 30 до 50 см2, его вы-живаемость снижалась с 95 до 90 % [15,16,33].Однако желание получить еще лучший результатне оставляло исследователей. Данное обстоя-тельство потребовало обратиться к изучениюрезультатов ранее проведенных эксперимен-тальных исследований по перфузии венозногорусла свободных микрохирургических кожно-жировых лоскутов, а также постановке новыхэкспериментов по профилактике тотальныхи краевых некрозов изучаемых лоскутов. Былисформулированы следующие основные вопросыдля изучения:1. Роль интенсивности артериального прито-ка, числа отводящих венозных сосудов и состоя-ния венозного русла для «сброса» оттекающейот лоскута крови.2. Диффузия кислорода через венозную стен-ку артериализируемого венозного лоскута и изтканей реципиентного ложа.3. Роль сосудистой архитектоники перфузи-руемого венозного русла.4. Интенсивность неоинтимальной гипер-плазии венозной стенки.5. Пути прохождения капиллярного руслапри артериальной перфузии венозного русла.6. Роль антигипоксантов и оксигенобароте-рапии в профилактике краевых и тотальных не-крозов артериализированных венозных лоску-тов.РОЛЬ ИНТЕНСИВНОСТИАРТЕРИАЛЬНОГО ПРИТОКАИ АДЕКВАТНОСТИ ВЕНОЗНОГООТТОКАВопрос интенсивности артериального при-тока, конечно, нельзя рассматривать в отрывеот венозного оттока. Ответ на этот вопрос мож-но предвидеть, исходя из известных анатомиче-ских данных о том, что магистральный (осевой)сосуд на конечностях всегда сопровождают двекомитантные вены. Другими словами, если ве-нозное русло артериализируют в одну вену, тоотводящих вен должно быть минимум две [1].Кроме этого, должно соблюдаться взаимораспо-ложение «входа» в сосудистое русло и «выхо-да» из него [2]. Одним из первых эксперимен-тальных исследований на эту тему была работаY. Inada et al. [17]. Исследователи на модели ве-нозного лоскута уха кролика (10.15 см) пока-зали значение диаметра артерии, используемойдля артериализации венозного русла, заявиво «вредности» усиленного артериального при-тока для выживания венозного лоскута. Кроме9Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Пластическая хирургияэтого, было доказано, что две отводящие веныболее эффективны для выживаемости лоскута,чем одна. На пути артериального притока нахо-дятся венозные клапаны, на преодоление кото-рых требуется соответствующее перфузионноедавление. Есть простой способ искусственно-го повышения перфузионного давления (тестФридмана): опущенное либо промежуточноеположение верхней конечности по отношениюк туловищу. Если венозный лоскут запитыва-ется пальцевой артерией, то в положении лежа(конечность вдоль туловища) давление кровив пальцевой артерии будет максимальным (си-столическое в пределах 100 мм рт. ст.). Под-нимая конечность (положение лежа на спине),давление падает. При вертикальном положенииверхней конечности (локтевой сустав разогнут)давление в пальцевой артерии падает на 49 %[21]. По данным S. Torii et al. [28], в норме ве-нозное давление в комитантных венах малобер-цового и лучевого лоскутов примерно одинако-вое и колеблется от 50 до 84 см вод. ст. Известно,что в подкожных венах верхней конечности(среднего калибра) венозное давление при ак-тивном состоянии составляет всего 60-120 ммвод. ст. Каким же образом артериальная кровь,поступающая в венозное русло лоскута, преодо-левает препятствие клапанов? Предполагаютсядве возможности: 1) функциональная несосто-ятельность клапанов в результате денервации;2) функциональная несостоятельность клапа-нов в результате нарушения взаимоотноше-ния (соосности) створок клапанов после подъ-ема венозного лоскута. В 1981 г. Y. Nakayama etal [23] впервые в эксперименте на белых крысахна модели эпигастрального лоскута доказали,что артериальная перфузия его венозного русламожет обеспечить выживаемость этого лоскутана 100 % при условии предварительно выпол-ненной процедуры «задержки». Обращаетсяособое внимание на вариант выполнения ате-рио-венозного анастомоза и адекватность ве-нозного дренажа. Очень интересные данные на-ходим в работе южно-корейских хирургов [29],конкретно указавших на те артерии, которымизапитывали свободные венозные лоскуты с во-лярной поверхности предплечья и медиальнойповерхности голени (артерио-венозные анасто-мозы конец-в-конец), и на размеры лоскутов длязакрытия мяготканных дефектов кисти и паль-цев. Донорскими сосудами стали: для закрытиядефекта ладони (14.5 см) - поверхностнаяветвь лучевой артерии и собственная (лучевая)пальцевая артерия указательного пальца; длязакрытия дефекта гипотенар (11.3 см) - дор-сальная карпальная ветвь локтевой артерии; длязакрытия дефекта первого межпальцевого про-межутка (6.3 см) - поверхностная ветвь лу-чевой артерии в области «анатомической таба-керки»; для одновременного закрытия дефектаподушечек II-IV пальцев кисти (8.3 см) - соб-ственная (лучевая) пальцевая артерия указа-тельного пальца; для закрытия обширной ранытыла кисти - венозный лоскут медиальной по-верхности голени (14.9 см): включение в кро-воток поверхностной ветви лучевой артериив области «анатомической табакерки». При-мечательно, что в ряде случаев удавалось эти ло-скуты реиннервировать, всегда выполнить 2-3дренирующих лоскут вено-венозных анастомо-за и получить при этом 97,5 % выживаемостивенозных лоскутов.Таким образом, для успешной пересадки ве-нозного лоскута необходимо четко продумыватьвопросы соотношения артериального прито-ка и венозного оттока. Роль венозных клапановв недостаточности артериальной перфузии ве-нозного лоскута может быть преувеличена.ДИФФУЗИЯ КИСЛОРОДАЧЕРЕЗ ВЕНОЗНУЮ СТЕНКУАРТЕРИАЛИЗИРУЕМОГОВЕНОЗНОГО ЛОСКУТА И ИЗ ТКАНЕЙРЕЦИПИЕНТНОГО ЛОЖАПри свободной пересадке аксиального рева-скуляризируемого микрохирургического лоску-та обмен веществ обеспечивается в основномпрохождением хорошо оксигенированной кровичерез капиллярное русло. При пересадке веноз-ного лоскута значительно возрастает роль техпутей питания, которые в нормальных условияхявляются второстепенными. К ним относятсядиффузия крови и, соответственно, кислородачерез стенку венозных сосудов, возможностькоторой была доказана R. Heimbeker et al. [14]и R. Ingebrigtsen et al. [18] в эксперименте на ко-нечностях после выполнения артерио-венознойфистулы.Была также доказана диффузия кислородаиз тканей воспринимающего ложа. Последнееподтвердили экспериментальные исследованияА. Е. Белоусова с соавт. [2], которые показали,что изоляция тканей венозного лоскута от до-норского ложа (с помощью полимерной пленки)приводит к существенному возрастанию площа-ди некроза ткани.10№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф.Таким образом, отсутствие натяжения на ли-нии кожных швов (лоскут по размеру долженбыть на 10-20 % больше размера дефекта), а так-же отсутствие внешнего давления на ткани ве-нозного лоскута повязкой (1), хорошее кровос-набжение тканей воспринимающего ложа (2),отсутствие гематомы под лоскутом (3) могутоказать положительное влияние на процент вы-живаемости артериализируемого венозного ло-скута.РОЛЬ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИПЕРФУЗИРУЕМОГО ВЕНОЗНОГО РУСЛАВ доступной нам литературе мы не нашлини одного исследования на эту тему. Между темизвестно, что подкожные вены волярной поверх-ности предплечья и медиальной поверхностиголени - донорских зон венозных лоскутов длязакрытия обширных мягкотканных дефектовкисти - отличаются разнообразием ангиоархи-тектоники, которое может оказать существен-ное влияние на перфузию лоскута с большей илименьшей территорией краевого некроза.ИНТЕНСИВНОСТЬ НЕОИНТИМАЛЬНОЙГИПЕРПЛАЗИИ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИВпервые на феномен «артериализациивенозной стенки - неоинтимальной гипер-плазии и пролифирации гладких мышечныхклеток медии» при создании афферентной ар-терио-венозной фистулы обратили вниманиеF. W. Blaisdell et al. [8]. Ими в эксперименте наживотных после выполнения артерио-веноз-ной фистулы на голени (диаметр вен 2-4 мм)было доказано, что в период между 6-й и 12-йнеделями после операции неоинтимальнаягиперплазия в области артерио-венозной фи-стулы достигала максимума с прекращениемфункционирования созданного соустья. В тоже время, более поздний опыт китайских хи-рургов (успешное лечение 33 из 39 пациентов)показал, что артериализация венозного русламожет быть весьма эффективным методом ле-чения больных с окклюзионными поражения-ми артерий нижних конечностей. При этом ихвмешательства были тем эффективнее, чем дис-тальнее на бедре накладывалось артерио-веноз-ное соустье между бедренной артерией и по-верхностной либо глубокой бедренной венами.В большинстве случаев реверсию кровотокаудавалось получать на протяжении 25-30 смот артерио-венозного анастомоза, но не далеетретьего клапана [19, 30]. Z. Q. Wu et al. [30]разработали еще более эффективную операциюартериализации венозного русла нижней конеч-ности при дистальной артериальной окклюзии.Операция состояла в выполнении артерио-ве-нозного соустья между бедренной артериейвыше уровня окклюзии и глубокой бедреннойвеной с обязательным сужением ее просветана одну треть (выше уровня межсосудистогоанастомоза). Эти манипуляции дополнялисьперевязкой коммуникантов глубокой бедрен-ной вены и притоков мелких вен дистально отзоны внешнего сдавления глубокой бедреннойвены. Ни первая, ни вторая группы китайскиххирургов даже не обсуждали вопрос неоинти-мальной гиперплазии и пролиферации гладкихмышечных клеток медии. По данным S. H. Wooet al. [29], в артериализированном свободномвенозном лоскуте (волярная поверхность пред-плечья, 3.8 см), использованном для одновре-менного закрытия дефектов подушечек II-IVпальцев, гиперплазия произошла через 30 суток(рис. 7). Просвет вены оставался очень узким.Через 3 мес. в 2 из 12 случаев артерио-венозныйанастомоз полностью закрылся.Таким образом, феномен «артериализациивенозной стенки» - один из атрибутов пере-стройки венозной стенки артериализируемоговенозного лоскута. Однако его интенсивностьразлична и зависит, вероятно, от уровня пер-фузионного давления, состояния венозныхРис. 7. Гистологический поперечный срез стенкивены человека в венозном лоскуте через 30 сут.после артериализации. Интимальная гиперпла-зия и пролиферация гладких мышечных клетокмедии. Окраска гематоксилином и эозином, .100(по S. H. Woo et al.,1996)11Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Пластическая хирургияклапанов и наличия механизма шунтированиякланов.ПУТИ ПРОХОЖДЕНИЯ КАПИЛЛЯРНОГОРУСЛА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИВЕНОЗНОГО РУСЛАСовершенно не изученный до настоящеговремени вопрос. Существуют на этот счет дветочки зрения: 1) кровь проходит участок капил-лярного русла сначала в ретроградном, затемв антеградном направлениях; 2) в антеградномнаправлении - после прохождения через откры-тые шунты [3, 10]. Эти вопросы довольно труд-но обсуждать без проведения фундаментальныхисследований участия артерио-венозных (арте-риоло-венулярных) анастомозов в механизмахрегуляции кровообращения в венозном лоскутепри артериализации его венозного русла. Их насегодня пока нет.Таким образом, наиболее неблагоприятныеусловия для перфузии капиллярного русла ве-нозного лоскута складываются, скорее всего, припервом варианте прохождения крови через ка-пиллярное русло (если он существует).РОЛЬ АНТИГИПОКСАНТОВИ ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИИВ ПРОФИЛАКТИКЕ КРАЕВЫХИ ТОТАЛЬНЫХ НЕКРОЗОВАРТЕРИАЛИЗИРОВАННЫХВЕНОЗНЫХ ЛОСКУТОВЭту идею впервые высказал знаменитый со-ветский (российский) пластический хирург,профессор А. Е. Белоусов [3]. И только в 2007 г.появились результаты экспериментальных ис-следований турецких ученых, посвященныхизучению выживаемости венозных лоскутов,находящихся в условиях атипичного кровоснаб-жения.Критерием для оценки процесса выживаемо-сти венозного лоскута (flow-through venous flapуха кролика) они взяли определение уровня эн-догенного оксида азота. Оказалось, что уровеньэндогенного оксида азота в крови венозного ло-скута достоверно повышается, тогда как в тканивенозного лоскута он никак не изменяется. Ан-тиоксидант L-аргинин достоверно повышает вы-живаемость лоскута без какой-либо взаимосвязис уровнем оксида азота. Изучали и другой воз-можный индикатор оценки жизнеспособностивенозного лоскута, в частности, ROS (reactiveoxygen species), который всегда появляетсяв ишемизированных тканях. Была доказана еговажная роль в патогенезе ишемического процес-са, происходящего в этом лоскуте (в условияхэкспериментальной ишемии), а антиоксиданты(супероксиддисмутаза, глютатион) повышаютчастоту выживаемости этих лоскутов [24, 25].Информации о влиянии оксигенобаротерапиина выживаемость венозного лоскута, находяще-гося в состоянии экспериментальной ишемии,мы не нашли. Между тем, по данным А. Е. Бело-усова с соавт. [1], оксигенобаротерапия сопро-вождается значительным (на 35-40 %) повыше-нием объемного кровотока в реплантированных(пересаженных) тканях, что вряд ли будет по-лезно для выживаемости артериализированныхвенозных лоскутов.Таким образом, можно с уверенностью го-ворить о возможности разработки технологийфармакологической защиты тканей, входящихв состав микрохирургических лоскутов при ихишемических поражениях.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ конце своей статьи, посвященной исполь-зованию свободных артериализируемых ве-нозных лоскутов в закрытии мягкотканых де-фектов кисти, южно-корейские микрохирургиS. H. Woo et al. [29] весьма осторожно выска-зываются о будущем этих лоскутов: «We feelthat free arterialized venous flaps have a place inresurfacing large defects of the hand». Междутем, сегодня можно сказать о наступившем ре-нессансе этой технологии, которая реализует-ся в рамках современной идеологии пластиче-ской хирургии, т. е. «хирургия без ущерба длядонорской зоны». В 2008 г. был разработанмедиальный плантарный венозный лоскут дляреконструкции ладонной поверхности пальцевкисти [31]. В 2011 г. в Южной Корее [26] былиуспешно внедрены в онкологическую практикуреконструкции мягкотканных дефектов откры-тых зон лица (после удаления карциномы кожилица) артериализируемыми венозными лоску-тами с предплечья. Примечательно, что толькоэтот лоскут смог выдержать все эстетическиетребования, предъявляемые к лоскутам на лицо(цвет, текстура, толщина, интеграция в структу-ры окружающих тканей, устойчивость к реци-диву). Другими словами, венозные лоскуты ста-ли сегодня надежным пластическим материалом12№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБайтингер В. Ф.в хирургии неглубоких мягкотканных дефектовоткрытых областей человеческого тела. Поэто-му требования к их надежности (в плане выжи-ваемости) стали очень высокими. В этой связи,необходимо продолжить намеченные исследо-вания для получения новой информации, кото-рая позволит добиться 100 % выживаемости ар-териализируемых венозных лоскутов.

Скачать электронную версию публикации