RECURRENT GOITROUS TRANSFORMATIONAND POSTOPERATIVE HYPOTHYROIDISM - PROS AND CONSOF THE MINIMALLY INVASIVE AND ORGAN-PRE.pdf Оперативное лечение заболеваний щито-видной железы является радикальным и эффек-тивным методом лечения широкого спектратиреопатий. Однако хирургическое лечение ча-сто сопровождается развитием специфическихопасных осложнений, таких как кровотечение,повреждение гортанных нервов, развитие гипо-паратиреоза. Частота этих осложнений зависитот объема хирургического вмешательства, ква-лификации хирурга и возрастает до 7,7 % привыполнении операций не в специализированныхстационарах и при выполнении повторных опе-раций по поводу рецидивного зоба.Многие специалисты при доброкачественныхзаболеваниях щитовидной железы применяютмалотравматичные органосохраняющие опера-ции, стараясь избежать интра- и послеопераци-онных осложнений, уделяя внимание тщательнойпредоперационной подготовке, выбору адекват-ного обезболивания и рациональной послеопера-ционной реабилитации. Увеличение частоты раз-вития послеоперационного гипотиреоза после15Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Пластическая хирургияне радикальных операций на щитовидной железеи неадекватной заместительной терапии в после-операционном периоде, а также наличие истин-ных и ложных рецидивов заболевания считаетсянами наиболее актуальной проблемой, решениемкоторой могут служить предлагаемые по соответ-ствующим показаниям органосохраняющие, ма-лоинвазивные операции (патент на изобретение«Способ лечения заболеваний щитовидной же-лезы» № 2151579 от 27.06.2000 г., патент на изо-бретение «Способ профилактики послеопераци-онного гипотиреоза» № 2161917 от 20.01.2001г.), а также разработанная в эксперименте мето-дика аутотрансплантации щитовидной железыс использованием аутологичных полипотент-ных мезенхимальных стромальных клеток (па-тент на изобретение «Способ восстановленияфункции щитовидной железы» № 2290086 от27.12.2006 г.) в комплексе с адекватно подобран-ной гормональной терапией в послеоперацион-ном периоде.Целью нашего исследования стало из-учение специфического тиреоидного статуса,результатов ультразвукового и сцинтиграфиче-ского мониторинга тиреоидного остатка у паци-ентов с диффузно-узловым коллоидным зобомв до- и послеоперационном периоде в качествеаргументации применения разработанных ор-ганосохраняющих технологий - локальнойкриодеструкции узловой трансформации щи-товидной железы и аутотрансплантации непо-раженной ткани щитовидной железы в большойсальник как самостоятельно, так и в сочетаниис применением аутологичных полипотентных ме-зенхимальных стромальных клеток (АПМСК).ЗАДАЧИИзучить тиреоидный гормональный статусбольных диффузно-узловым коллоидным зобомв пред- и послеоперационном периоде после вы-полненных традиционных операций на щитовид-ной железе, локальной криодеструкции и ауто-трансплантации ткани щитовидной железы.Изучить результаты ультразвукового и сцин-тиграфического мониторинга тиреоидного ос-татка у пациентов с диффузно-узловым коллоид-ным зобом в послеоперационном периоде.Определить алгоритм применения локальнойкриодеструкции и аутотрансплантации тканищитовидной железы в профилактике послеопе-рационного гипотиреоза и рецидивной узловойтрансформации.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИз 1309 пролеченных в клинике общей хирур-гии СибГМУ больных с различными заболевани-ями щитовидной железы (ЩЖ) в период с 1997по 2006 гг. в клиническое исследование включе-ны 557 больных диффузно-узловым коллоиднымзобом (ДУЗ) II-IV степени увеличения ЩЖ (поО. В. Николаеву). Традиционные оперативныевмешательства выполнены 521 пациенту (267 -тиреоидэктомия, 110 - гемитиреоидэктомия,67 - субтотальная резекций ЩЖ, 56 - геми-тиреоидэктомия в сочетании с резекцией второйдоли ЩЖ, 21 - резекция обеих долей). 30 паци-ентам в сочетании с традиционными вмешатель-ствами выполнена локальная криодеструкцияпатологических очагов ЩЖ, 6 пациентам послетиреоидэктомии проведена аутотрансплантациянеизмененной ткани ЩЖ в большой сальник.В предоперационном периоде 23 пациента на-ходились в гипотиреоидном состоянии и полу-чали корригирующее гормональное лечение(L-тироксин, эутирокс), а 498 - в состоянии эу-тиреоза, из которых 396 получали гормональныетиреоидные препараты (L-тироксин, эутирокс)и препараты иода (йодомарин) в качестве поддер-живающей терапии. Все пациенты (36 женщин),которым выполнялась криодеструкция и ауто-трасплантация неповрежденной ткани ЩЖ, на-ходились перед операцией в состоянии эутиреозаи не получали гормональную тиреоидную тера-пию. Средний возраст женщин (n = 493) составил57,4 ± 4,38 лет, а мужчин (n = 64) - 51,2 ± 3,57лет. Всем пациентам через 7 дней после оператив-ного лечения назначались тиреоидные препаратыв индивидуальных дозах в зависимости от объемаоперации и исходного гормонального статуса.Исследование уровня ТТГ, Т 4, Т3, Т4св., Т3св.проводили при помощи наборов для иммунофер-ментного анализа «ТироидИФА-ТТГ-1», «Ти-роидИФА-тироксин-01», «ТироидИФА-свобод-ный Т4» фирмы «АлкорБио» (г. Санкт-Пе-тербург), «СвТ3-ИФА» фирмы «Хема» (г. Мо-сква), «НВО Иммунотех» (г. Москва) в предо-перационном периоде до и после назначениятиреоидной терапии, а также после операции че-рез 6 нед от начала приема контрольной дозы гор-мональных препаратов. Ультразвуковое исследова-ние ЩЖ выполнялось на аппаратах Sonoline G-40(Siemens) и Aloka SSD-1700 (Япония) по стан-дартной методике до операции, через 3-6 и 12 мес.после операции. Оценивалось состояние после-операционного рубца, подкожно-жировой клет-чатки, тиреоидного остатка, степень визуализация16№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииГалян А. Н., Попов О. С., Лян Н. И, Ларионов М. М., Тихонов В. И. и др.трахеи и пищевода. Исследование проводилосьв серошкальном изображении с использованиемрежима ЦДК. Сцинтиграфическое исследованиепроводилось также через 6-12 мес. после опера-ции на гамма-камере Searle Scintiview (США) с ис-пользованием 99тТс-пертехнетата в случае появле-ния УЗИ-данных за рецидивную трансформацию.РЕЗУЛЬТАТЫСредние значения ТТГ в группе пациентовс ДУЗ колебались от 4,55±0,02 мкМЕ /мл (придиагностированном гипотиреозе) до 1,61±0,02мкМЕ/мл (при эутиреоидном состоянии). По-казатели Т3 и Т4 (общего и свободного) былинезначительно ниже нижней границы нормы пригипотиреоидном состоянии и соответствова-ли средним значениям границ нормы у больныхс эутиреозом. Назначенная корригирующая те-рапия в предоперационном периоде внесла неко-торые изменения в тиреоидный статус обследуе-мых пациентов. Так, у больных ДУЗ с исходнымгипотиреозом значения ТТГ снизились и со-ставили 3,10±0,02 мкМЕ/мл. Отмечены показа-тели Т4 - 88,5±8,1 нмоль/л, Т4св - 18,2 ± 3,0нмоль/л, Т3 - 2,3±1,0 нмоль/л, Т3св - 5,1 ± 1,4нмоль/л, что на 20-50 % выше исходных данных.У пациентов с эутиреозом корригирующая тера-пия к существенным изменениям тиреоидногостатуса по сравнению с исходным состояниемне привела, отмечались сопоставимые значенияТТГ и несколько превышающие изначальные по-казатели Т4, Т4св, Т3, Т3св. Полученные данныегормонального статуса на предоперационномэтапе свидетельствуют о том, что проводимаяспецифическая терапия в комплексе предопера-ционных мероприятий обоснованна и эффектив-на при подготовке к операции больных ДУЗ с ги-потиреозом и существенно не меняет состояниебольных ДУЗ с предоперационным эутиреозом.В послеоперационном периоде у больныхДУЗ с исходным гипотиреозом получены следую-щие значения: ТТГ - 6,33 ± 0,9 мкМЕ/мл, Т4 -63,7 ± 6,4 нмоль/л, Т4св - 9,4 ± 2,1 нмоль/л,Т3 - 1,2 ± 0,8 нмоль/л, Т3св - 5,0 ± 1,2 нмоль/л,а у больных ДУЗ с исходным эутиреозом иссле-дуемые показатели достигли следующего уров-ня: ТТГ - 5,15 ± 0,8 мкМЕ/мл, Т4 - 99,4 ± 9,8нмоль/л, Т4св - 14,1 ± 2,7 нмоль/л, Т3 -1,5 ± 0,07 нмоль/л, Т3св - 5,0 ± 1,1 нмоль/л.Таким образом, несмотря на назначенную заме-стительную терапию у пациентов с диффузно-узловым коллоидным зобом развивается картинасубклинического гипотиреоза, что в дальнейшемпри неадекватно подобранном лечении можетпривести к стойкому послеоперационному ги-потиреозу, а у больных с тиреоидными остатка-ми - к росту тиреоидного остатка и рецидивно-му узлообразованию в нем. Это подтверждаетсяданными УЗИ и сцинтиграфии при исследовании95 пациентов с ДУЗ через 6 и 12 мес. после опера-ции тиреоидэктомии (n = 35), гемитиреоидэкто-мии (n = 30) и гемитиреоидэктомии с резекциейвторой доли ЩЖ (n = 30).По результатам УЗИ и сцинтиграфии в послео-перационном периоде пациенты были разделенына 3 группы. Первую группу составили пациенты(n=76), у которых независимо от объема опера-ции в тиреоидном остатке и в ложе ЩЖ послетиреоидэктомии признаков рецидивирования необнаружено. У пациентов второй группы (п=10)в тиреоидных остатках были выявлены узловыеобразования, характеризующиеся как изоэхо-генные однородные узлы до 4,6.9,3 мм с тонкиманэхогенным ободком и перинодулярным типомкровотока, расцененные как признаки рецидиви-рования узловой трансформации тиреоидногоостатка. При сцинтиграфическом исследованииво всех наблюдениях выявлены участки накопле-ния РФП, подтверждающие тиреоидные узлы.Третью группу (n=9) составили пациенты послетиреоидэктомии с УЗИ-признаками остаточнойтиреоидной ткани. Полученные результаты сви-детельствуют о целесообразности применениякомплексного ультразвукового и сцинтиграфи-ческого исследования в оценке послеоперацион-ного состояния тиреоидного остатка, что в со-вокупности с мониторингом специфическогогормонального статуса позволяет своевременновыявлять развивающийся некомпенсированныйпослеоперационный гипотиреоз, приводящийк развитию рецидивной зобной трансформации.Одним из вариантов профилактики развитияпослеоперационного гипотиреоза может слу-жить выполнение органосохраняющих операцийна ЩЖ в комплексе с оптимально подобраннойтиреоидной терапией. С этой целью нами раз-работан метод локальной криодеструкции узловЩЖ и аутотрансплантации непораженной тканиЩЖ в большой сальник как самостоятельно, таки в сочетании с применением аутологичных поли-потентных мезенхимальных стромальных клеток(АПМСК). Определяющим в алгоритме при-менения криодеструкции у больных с ДУЗ (приинтраоперационном экспресс-цитологическомподтверждении доброкачественности процесса)выступает объем неизмененной ткани в долях17Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Пластическая хирургияЩЖ. При узловой трансформации в одной доле(узлы 1 см), занимающей до 30 % объема доли, мырекомендуем выполнять локальную криодеструк-цию узлов, а при поражении более 30 % тиреоид-ной ткани и наличии узлов более 1 см выполнятьрезекцию доли с криодеструкцией более мелкихузлов при их наличии в оставляемой ткани ЩЖ(в том числе в противоположной доле). В случаенезначительного повреждения тиреоидной тканиобеих долей (до 30 % каждой доли) и наличии уз-лов не более 1 см мы выполняем криодеструкциюузлов обеих долей или субтотальную резекциюдоли ЩЖ с большим объемом повреждения ти-реоидной ткани и криодеструкцию узлов менееизмененной доли. При значительном диффузно-узловом повреждении тиреоидной ткани (бо-лее 30 %) мы считаем обоснованным выполнятьсубтотальную резекцию долей с криодеструкци-ей узлов (до 1 см) в оставляемой ткани ЩЖ илигемитиреоидэктомию более поврежденной долив сочетании с резекцией (до варианта субтоталь-ной резекции) менее поврежденной другой долии криодеструкцию узлов до 1 см в оставляемомтиреоидном остатке. При многоузловом вари-анте зоба (конгломератный зоб), где объем по-врежденной ткани ЩЖ составляет более 70 %мы выполняем тиреоидэктомию и рассматриваемвопрос об аутотрансплантации высекаемой здо-ровой тиреоидной ткани.При исследовании тиреоидного статуса у 30больных ДУЗ с примененной криодеструкцией впредоперационном периоде получены следующиепоказатели: ТТГ - 3,42±0,5 мкМЕ/мл, Т4 -74,1±5,8 нмоль/л, Т4св - 14,7±1,9 нмоль/л,Т3 - 1,8±0,4 нмоль/л, Т3св - 6,1±1,1 нмоль/л,а в послеоперационном периоде произошлинезначительные изменения: ТТГ - 3,93±0,7мкМЕ/мл, Т4 - 93,5±6,1 нмоль/л, Т4св -15,4±2,2 нмоль/л, Т3 - 2,1±0,5 нмоль/л, Т3св -6,8±1,2 нмоль/л, характеризующие субклиниче-ский гипотиреоз. По данным УЗИ мониторинга(3-летнее наблюдение), у больных этой группына фоне проводимой тиреоидной терапии при-знаков рецидива зобной трансформации не уста-новлено. При сцинтиграфическом исследованииотмечено диффузное накопление РФП. Методикааутотрансплантации неповрежденной ткани ЩЖприменена нами у 6 пациентов, которым высечен-ные из удаленной ЩЖ неизмененные участки ти-реоидной ткани трансплантированы в большойсальник через микролапаротомный доступ. Пока-затели послеоперационного тиреоидного стату-са на фоне проводимой заместительной терапиифактически соответствовали предоперационнымзначениям: ТТГ - 3,28±0,6 мкМЕ/мл, Т4 -87,4±4,8 нмоль/л, Т4св - 12,3±1,7 нмоль/л,Т3 - 1,9±0,6 нмоль/л, Т3св - 7,2±1,4 нмоль/л,что вместе с полученными через 6 мес даннымисцинтиграфии, указывающими на накоплениеРФП в месте фиксации аутотрансплантата в боль-шом сальнике, может свидетельствовать о егофункциональной активности и роли в поддержа-нии эутиреоидного состояния.Методика введения АПМСК в аутотран-сплантат ЩЖ нами опробовалась в эксперимен-те на тиреоидэктомированных животных (150шестимесячных крысах - самцах породы «Ви-стар» массой 300-350 г). Проведенный через 1и 3 мес. мониторинг тиреоидного статуса и ги-стологическое исследование трансплантата под-твердили жизнеспособность и функциональнуюактивность трансплантата.ВЫВОДЫПроведенное исследование показало, что в по-слеоперационном периоде, несмотря на казалосьбы эффективную предоперационную подготовкуи послеоперационную гормональную коррекцию,проводимые уже с 7-х сут. после операции, у боль-ных ДУЗ с нерадикально выполненными операци-ями развивается гипотиреоидное состояние раз-ной степени выраженности, несвоевременная инеадекватная компенсация которого в отдаленномпослеоперационном периоде приводит к увеличе-нию тиреоидного остатка и рецидивной узловойтрансформации. Минимизировать эти ослож-нения, по нашему мнению, можно выполнениеморганосохраняющих оперативных вмешательствна ЩЖ - локальной криодеструкцией и ауто-трансплантацией неповрежденной ткани ЩЖ вбольшой сальник в комплексе с адекватно подо-бранной заместительной гормональной терапией.

Скачать электронную версию публикации