MODERN TECHNOLOGIES IN THE TREATMENTOF ESOPHАGEAL POSTBURN STRICTURES.pdf ВВЕДЕНИЕВ настоящее время лечение постожоговыхрубцовых стриктур пищевода (ПРСП) остаетсяодним из сложных разделов торако-абдоминаль-ной хирургии, что обусловлено непрекращаю-щимся ростом числа пациентов, пострадавшихот приема агрессивных жидкостей. Нередко ле-чение больных с ПРСП длится месяцами и го-дами и зависит как от степени запущенности за-болевания, так и от своевременности и качестваоказания медицинской помощи [1, 3, 4] Несмо-тря на то, что доказана высокая эффективностьбужирования как основного метода лечения,не прекращается поиск новых возможностейв лечении больных с данной патологией пищево-да. С накоплением большого опыта использова-ния бужирования все нагляднее становятся егонекоторые недостатки, среди которых наиболеесущественными являются высокая частота ре-цидива дисфагии (15-20 %), большая длитель-ность лечения, провоцирование рестенозиро-вания за счет «осаднения» уже поврежденнойслизистой оболочки при трении о поверхностьбужа, плохая переносимость больными проце-дур бужирования вследствие раздражения ре-цепторных зон глотки, а также высокая лучеваянагрузка как на пациента, так и на врача. Крометого, в 10-12 % случаев возникают осложнения:перфорация язвенного эзофагита, а также кро-вотечения, которые обусловлены механизмом«протаскивания» заостренного твердого бужачерез суженный и деформированный канал пи-щевода в условиях недостаточного контролянад направлением движения инструмента [1, 2,4, 5].В последние годы многие авторы начали от-давать предпочтение применению современных55Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологиигидробаллонных дилататоров, ко-торые имеют ряд несомненных пре-имуществ перед традиционным бужи-рованием. Однако и данный способлечения не может быть признан оп-тимальным, т. к. не решает основнойпроблемы - необходимости повтор-ных профилактических курсов расши-рения стриктуры, каждый из которыхтаит в себе опасность вышеуказанныхосложнений, особенно - перфора-ции пищевода. Поэтому все большеевнимание уделяется стентированиюпищевода. У больных с ПРСП имеют-ся ряд особенностей, обусловленныххимическим ожогом, которые не всег-да позволяют использовать современ-ные стандартные стенты. Кроме того,высокая цена резко ограничивает воз-можности пациента в данном виде ле-чения.Хотя современное развитие медицинской на-уки открывает все новые возможности для улуч-шения результатов лечения больных с ПРСП,однако необходимо разработать четкий подходк использованию новых технологий для дости-жения наиболее оптимального результата.Цель: улучшить непосредственные и отда-ленные результаты лечения больных с постожо-говыми рубцовыми сужениями пищевода путемвнедрения новых технологий.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ отделении хирургии пищевода и желудканакоплен опыт использования новых техноло-гий у 60 больных с ПРСП за период с 2006 по2009 гг., при этом гидробаллонная дилатация(ГД) выполнена у 35 и эндоскопическое стенти-рование (ЭС) - у 25 больных.Мужчин было 26 (43,3 %), женщин - 34(56,7 %) в возрасте от 19 до 63 лет, среднийвозраст составил 32,5 ± 4,6 лет. Характер хими-ческих реагентов: неорганические кислоты -у 4 (6,7 %), неизвестный реагент - у 1 (1,7 %),щелочь - у 13 (21,6 %) и уксусная эссенция -у 42 (70 %) больных. Распределение по степенидисфагии (Чернявский А. А., 1991): дисфагияI степени - у 8 (13,3 %) II степени - у 23(38,3 %), III степени - у 23 (38,3 %) и IV степе-ни - у 6 больных . Причины ожога пищевода:случайный прием реагента - у 18 (30 %) и с це-лью суицида - у 42 (70 %) больных.Всем пациентам было проведено рентгено-логическое и эндоскопическое исследования,на основании чего устанавливалась протяжен-ность, локализация и диаметр сужения. Про-тяженность ПРСП была следующей: короткиестриктуры (до 3 см) - у 3 (5 %), протяжен-ные (4-9 см) - у 24 (40 %), субтотальные(10-15 см) - у 25 (41,7 %) и тотальные (более16 см) - у 8 (13,3 %) больных. Распределениебольных по степени непроходимости пищево-да в зависимости от диаметра сужения (эндо-скопия) было следующим: компенсированное(более 5 мм) - у 12 (20 %) больных, субком-пенсированное (3-5 мм) - у 41 (68,3 %) и де-компенсированное (менее 3 мм) - у 7 (16,7 %)больных.Распределение больных по анатомическойлокализации постожоговой стриктуры былоследующим: верхняя треть - 3 (5 %) больных,верхняя и средняя треть - 10 (16,7 %), верх-няя, средняя и нижняя трети - 3 (5 %), сред-няя треть - 14 (23,3 %); средняя и нижняя тре-ти - 22 (36,7 %) и нижняя треть - 8 (13,3 %)больных.Для проведения ГД (n=35) нами был исполь-зован дилататор фирмы «Wilson-Cook», пред-ставляющий собой сменные баллон-катетерыс раздувающим устройством (рис. 1). Диаметрбаллон-катетеров в раздутом состоянии состав-лял 6, 12, 18 и 20 мм. Перед началом работы враздувающее устройство (прибор) вводиласьжидкость объемом 40 мл. Далее к прибору под-соединялся баллон-катетер с учетом диаметраРис. 1. Гидробалонный дилататор и раздувающее устройст-во фирмы «Wilson-Сook»56№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНизамходжаев З. М., Струсский А. П., Лигай Р. Е., Хаджибаев Ж. А. и др.сужения. Вводить баллонный дилататор в зонурубцовой стриктуры пищевода можно тремяспособами: по инструментальному каналу эн-доскопа, параллельно эндоскопу, по направляю-щей струне, предварительно проведенной черезстриктуру в желудок.Для проведения стентирования (n = 25) ис-пользовались разработанные в отделении эндо-скопии собственные модели стента (рис. 2), ко-торые изготавливалась строго индивидуальноиз силиконовой трубки. Стент имеет специаль-ный антимиграционный механизм в виде ворон-ки, которая фиксируется в супрастенотическомотделе пищевода.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕАбсолютным показанием к бужированиюпищевода (БП) и ГД является наличие посто-жоговой рубцовой стриктуры пищевода. БПи ГД позволяют провести реканализацию про-света пищевода с целью восстановления есте-ственного питания. Вопрос показаний к ним неявляется предметом дискуссий, т. к. при любойпротяженности сужения пищевода у больныхс ПРСП наилучшим выходом является вос-становление естественного питания одним изспособов инструментального лечения, в частно-сти - ГД. Гораздо больше вопросов вызываетопределение противопоказаний к БП и ГД, т. к.именно они претерпели коренные измененияс учетом накопления опыта в хирургии пище-вода в конце XX - начале XXI века. Противо-показания к БП и ГД разделяем на абсолютныеи относительные.Абсолютные противопоказания:1. Полная анатомическая облитерация про-света рубцово измененного пищевода.2. Перфорация пищевода.3. Пищеводно-медиастинальные или пище-водно-респираторные свищи.4. Обоснованное подозрение на малигниза-цию стриктуры.5. Язвенно-некротический эзофагит рубцо-вой стриктуры пищевода.Относительные противопоказания:1. Множественный псевдодивертикулез пи-щевода.2. Извилистый ход рубцовой стриктуры.3. Перфорация пищевода в анамнезе.РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИГИДРОБАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИВсем 35 больным успешно выполнены курсыГД под эндоскопическим контролем, который всреднем состоял из 1-3 последующих сеансов,при этом необходимости в рентгенологическомРис. 2. Схема и фото предла-гаемой модели стента57Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологииконтроле не было. Повторныесеансы проводились через 1-2дня. Дилататор устанавливалив зоне сужения таким образом,чтобы верхний край баллона на-ходился несколько выше прок-симального края рубцовогосужения (рис. 3). После этогов баллон раздувающим устрой-ством постепенно нагнеталижидкость. Давление доводилидо 2 атмосфер, последующаяэкспозиция - 3-4 мин. в за-висимости от выраженностиболевого синдрома. За 1 сеансГД возможно применение 2-3дилататоров возрастающегодиаметра.ГД проводилась на фонеместной противовоспалитель-ной и гормоно-ферментнойтерапии. Помимо этого у всехпациентов использовалась ла-зеротерапия аппаратом «Лазер ЛТП-1» (Лазертерапевтический пищеводный), который, в от-личие от ранее предложенных моделей («Узор»,«Согдиана», «Милта»), позволяет достичьтребуемой импульсной мощности излученияпри чрескожном облучении проекции грудногоотдела пищевода по паравертебральной линииза счет специально подобранной конфигурации4 излучателей с импульсной мощностью 25 Вт,частотой 80 Гц, экспозиция по 2 мин. на однузону с общим временем воздействия не более 10мин. Количество сеансов лазеротерапии варьи-ровало от 5 до 10 и составляло в среднем 7 приежедневном облучении. Причиной внедрениялазеротерапии в комплексное леченние боль-ных с ПРСП явился анализ использования тра-диционного бужирования по струне, при этомбольные отмечали выраженный болевой син-дром, обусловленный как механическим воздей-ствием бужа на рубцовую стенку пищевода, таки обострением эзофагита. При использованииданной модели лазера отмечался выраженныйанальгезирующий эффект, наступающий в сред-нем после 2-3 сеансов лазеротерапии, а такжепротивовоспалительное действие, в результа-те которого уменьшался отёк слизистой, что витоге приводило к улучшению проходимостипищевода и положительно влияло на психо-эмо-циональное состояние больного. Сразу послепервого сеанса ГД в комплексе с лазеротерапиейвсе больные отметили улучшение прохожденияпищи, при этом сильных болевых ощущений,как при бужировании, больные не отмечали.Эффективность ГД у больных с ПРСП оце-нивали так же, как и при бужировании пищево-да по струне. Результат считали хорошим, еслипросвет пищевода расширился до 15 мм, больныепринимают пищу любой консистенции, иногдаотмечается преходящая дисфагия на твердуюпищу; удовлетворительный результат - про-свет пищевода расширился до 11 мм, больныеотмечают стойкую дисфагию на твердую пищупри хорошей проходимости густой и тщательноизмельченной и жидкой пищи, и неудовлетвори-тельный результат - просвет пищевода расши-рился менее чем на 10 мм либо вообще не удалосьпровести какой- либо буж или дилататор, что сви-детельствует о бесперспективности инструмен-тального лечения у данной категории больных.К неудовлетворительным результатам относятслучаи перфорации пищевода, требующие экс-тренного хирургического вмешательства. Боль-ные отмечают дисфагию на густую пищу, при-ходится ее запивать жидкостью для облегченияпроходимости, сохраняется стойкая непроходи-мость твердой пищи. По традиционным крите-риям оценки результата лечения, у 31 (88,5 %)больных был получен хороший, а у остальных 4(11,5 %) - удовлетворительный результат. Ос-ложнений ГД в виде перфорации пищевода мы ненаблюдали, неудовлетворительных результатовне было. Рентгенологическая картина до и послеРис. 3. Схема этапов гидробаллонной дилатации58№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНизамходжаев З. М., Струсский А. П., Лигай Р. Е., Хаджибаев Ж. А. и др.курса ГД представлена на рис. 4, на ко-тором отмечено отчетливое улучшениепроходимости контрастного веществас расширением просвета рубцово-сужен-ного участка пищевода.Отдаленный результат в сроках до 2 летпрослежен у всех 35 больных, при этом у12 из них признаков рецидива стриктурыне выявлено, у 10 проведены повторныесеансы ГД, у 9 - бужирование по стру-не-проводнику. У 4 больных в связи спрогрессированием рубцового процессав пищеводе были выполнены реконструк-тивные операции на пищеводе: шунтиру-ющая колоэзофагопластика - у 3 и экс-тирпация пищевода с одномоментнойгастропластикой - у 1 больного.РЕЗУЛЬТАТЫПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИЭНДОСКОПИЧЕСКОГОСТЕНТИРОВАНИЯЭндоскопическое стентирование (ЭС)было проведено у 25 больных с ПРСП,причем у 18 из них ранее проводились неодно-кратные (2-6) курсы бужирования по струне-проводнику, остальные 7 поступили первично.Основной смысл внедрения ЭС заключаетсяв том, что больным с ПРСП достаточно про-ведения всего одного полноценного курса бу-жирования. После этого устанавливается стентдлиной более протяженности самой стриктуры,в результате чего отпадает необходимость в по-вторных курсах профилактического БП. Вне-дрение ЭС преследовало две основные цели:1. Улучшение результатов лечения и сниже-ние вероятности ятрогенного повреждения пи-щевода у больных с постожоговыми рубцовымистриктурами путем уменьшения частоты необ-ходимых повторных профилактических курсовбужирования;2. Обеспечение наиболее оптимального ме-тода предоперационной подготовки у больныхс субтотальными и тотальными сужениями пи-щевода.В связи с этим основным показанием к ЭСявляется частый рецидив рубцовой стриктурыпосле неоднократных курсов профилактическо-го БП, а также ЭС применяется с целью адек-ватной предоперационной подготовки больныхк сложным реконструктивно-восстановитель-ным операциям на пищеводе.Несмотря на всю перспективность методикиЭС, в наших наблюдениях его применили толькоу 25 больных. Столь ограниченное использова-ние современной методики обусловлено тем, чтодля получения оптимальных результатов необхо-дим тщательный отбор пациентов. К сожалению,данная методика возможна при наличии опреде-ленных условий, которые позволяют применитьдлительную интубацию пищевода.Противопоказаниями к эндоскопическомустентированию считаем:1. Язвенно-некротический эзофагит в раннемпостожоговом периоде. Как известно, под ран-ним постожоговым периодом понимают первые3 мес., за которые стриктура пищевода тольконачинается формироваться, при этом в боль-шинстве случаев сохраняются явления язвенно-некротического эзофагита. Применение стен-тирования в данной ситуации может привестик пролежням стенки пищевода и кровотечению.В связи с этим в первые 3 мес. необходимо про-ведение комплексной местной терапии, котораябудет способствовать адекватному заживлениюстенки пищевода.2. Отсутствие супрастенотического расши-рения пищевода над сужением. По сравнениюсо стандартными сетчатыми эндопротезами,которые прорастают соединительной тканьюРис. 4. Рентгенологическая картина до (а) и после (б) ги-дробаллонной дилатацииа б59Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Экспериментальная хирургияРис. 5. Рентгенологическая и КТ-картина до и после стентирования: а - рентгенологическая картинаПРСП до стентирования; б - рентгенологическая картина функционирующего стента; в - рентге-нологическая картина через 8 месяцев после стентирования; г - картина компьютерной томографии(установлен стент)а б в ги остаются в просвете пищевода навсегда, нашимодели стентов изготовлены из силикона. Онификсируются в просвете пищевода за счет на-чальной «воронки» и под силой тяжести. Такимобразом, вероятна возможность миграции стен-та в дистальном направлении. Следовательно,для адекватной фиксации протеза необходимоналичие супрастенотического расширения надстриктурой.3. Рубцовые сужения пищевода с захватомглотки или устья пищевода. Данное противопо-казание также обусловлено необходимостью фик-сации эндопротеза, которую невозможно обеспе-чить в ротовой полости или полости глотки.4. Тотальные постожоговые рубцовые су-жения пищевода. В большинстве случаев притотальных стриктурах невозможно выполнитьстентирование, т. к. перед установлением проте-за необходимо адекватно расширить стриктуруметодом бужирования. В исключительных слу-чаях стентирование можно провести у даннойкатегории больных с целью временной, но адек-ватной предоперационной подготовки.Больным сначала проводилось эндоскопиче-ское или поэтапное бужирование стриктуры поструне. После восстановления проходимостипищевода проводилась диагностическая эндо-скопия, во время которой измерялась необходи-мая длина стента. Установка стента состояла изнескольких этапов: в желудок проводилась стру-на, стент насаживался начальной частью к бужуи по направителю вводился в просвет пищевода.Затем буж удалялся и проводилась контрольнаяэндоскопия с целью визуальной оценки правиль-ности расположения стента. В последующемпроводитлось контрольное рентгенконтрастноеисследование. В этот же день пациентам разре-шали принимать жидкую и густую пищу. Прохо-димость пищи как в период стентирования, так ипосле удаления стента была удовлетворительной,отмечалась преходящая дисфагия на твердуюпищу. Длительность стентирования составляла6-8 мес., максимальный срок наблюдения за дан-ной категорией пациентов - 3 года.Рентгенологическая картина до и после стен-тирования представлена на рис. 5 (а, б, в). Кро-ме того, у 5 больных после стентирования былавыполнена компьютерная томография (КТ).КТ проводилась с целью адекватного контроляправильности установки стента, а также для вы-явления реакции тканей на наличие инородноготела - стента. Как видно из рис. 5 г, вокруг уста-новленного стента отсутствует воспалительнаяреакция как стенки пищевода, так и клетчаткисредостения.Морфологические исследования проводилисьтрадиционным методом. Биоптаты после фик-сации 10% раствором нейтрального формалинаподвергались дегидратации в восходящей кон-центрации этанола. Парафиновые срезы толщи-ной 5 мкм окрашивались гематоксилин-эозином.Световая микроскопия проводилась с помощьюмикроскопа CARL ZEISS JENA (Германия),микрофотографии получены цифровой камеройOLYMPUS (Япония), увеличение .150. Матери-алом для морфологического исследования явля-лись биоптаты, полученные из слизисто-подслизи-стого слоя рубцово-измененной стенки пищеводапосле удаления стента в сроках 4, 6, 8, 10 мес., 1,5и 2 года. В гистологических препаратах, взятых60№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНизамходжаев З. М., Струсский А. П., Лигай Р. Е., Хаджибаев Ж. А. и др.Рис. 6-11. Данные морфологических исследованийиз слизистой оболочки пищевода, находившихсяпод воздействием стента в течение 4 мес., выявле-ны умеренно выраженный фиброз подслизистогослоя (рис. 6), нарушение слоистости эпителия сналичием грануляционной ткани в сроках 6-8мес. (рис. 7). В сроки 1,5 года после стентирова-ния в подслизистом слое стенки пищевода про-сматривались зрелые фиброциты, пучки эласти-ческих коллагеновых волокон (рис. 8).Непосредственный контакт стента со слизи-стой пищевода приводит, естественно, к сдавле-нию слоев эпителия различной интенсивности,хотя в подслизистом слое не определялся гру-бый фиброзирующий процесс, приводящий кнеобратимым стенозирующим последствиямпросвета пищевода (рис. 9). Во взятых из сли-зистого слоя пищевода биоптатах, находив-шихся под воздействием стента в течение 2 летпосле стентирования, просматривалось истон-чение эпителиального пласта с десквамацией(рис. 10). В отдаленные сроки после стенти-рования в зонах слизистой оболочки пищево-да, расположенных ниже стента, наблюдалисьаконтотические изменения, слабовыраженный6810791161Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологиипаракератоз (рис. 11), связанные, видимо, с хро-ническим воспалительным процессом.Морфологические исследования после стен-тирования показали упорядочение слоев эпи-телия, образование грануляционной ткани спереходом в нежноволокнистый соединитель-нотканный каркас, несмотря на различные сро-ки нахождения стента в просвете пищевода.В отдаленном периоде (от 6 мес. до 3 лет) об-следованы все 25 больных: 4 больным через 1 годпосле эндоскопического стентирования выполне-ны реконструктивные операции (шунтирующаяколоэзофагопластика); 2 больным после удалениястента через 6 и 8 мес. потребовалось повторноебужирование пищевода; 2 больным потребова-лось повторное стентирование в результате про-должающегося рубцового процесса выше воронкипротеза через 3 и 6 мес. после установки протеза;у 17 больных после удаления стента проходимостьпищевода была удовлетворительной и они не нуж-дались в повторных курсах бужирования.ВЫВОДЫВ заключение считаем необходимым отме-тить, что современное развитие медицинскихтехнологий открывает новые возможности влечении постожоговых рубцовых сужений пи-щевода. Внедрение в клиническую практикуновых технологий (гидробаллонная дилатация,эндоскопическое стентирование), несомненно,позволит поставить на новый уровень эффек-тивность и качество оказания медицинской по-мощи данной категории больных. Однако дляполучения адекватных результатов необходимодальнейшее изучение отдаленных результатоввнедрения новых технологий.

Скачать электронную версию публикации