POSSIBILITIES AND PERSPECTIVES OF COMBINEDXENON-BASED ANESTHESIA IN PLASTIC SURGERIES IN PATIENTSWITH METABOLIC SYNDROME.pdf Ожирение является одной из основных про-блем современной медицины. Неуклонный ростчисла людей с избыточным весом позволяетвзглянуть на ожирение как на болезнь эволюциичеловека или как на болезнь современного образажизни [4]. В настоящее время от 25 до 40 % все-го взрослого населения экономически развитыхстран страдают различной степенью ожирения,и эпидемиологические исследования показыва-ют неуклонный рост числа людей с избыточноймассой тела [10]. В России ожирением страдают60 % женщин и 55 % мужчин. Проблема ожире-ния имеет две стороны: социально-этическую имедицинскую. Первая заключается в определен-ной социальной дискриминации людей с чрез-мерным весом, что зачастую создает у них опре-деленные психологические проблемы. Не менеезначима медицинская сторона ожирения, кото-рое входит в группу заболеваний, объединяемыхтермином «метаболический синдром» - впер-вые описанное G. Reaven в 1988 г. сочетаниеразличных факторов риска для развития сердеч-но-сосудистых заболеваний - и названное им«синдром X». Впоследствии этот синдром сталиназывать метаболическим синдромом (МС). Со-гласно международным рекомендациям диабе-тологов (International Diabetes Federation 2005),обязательным компонентом МС является цен-тральное (абдоминальное) ожирение (окруж-ность талии более 80 см) в сочетании с 2 из 4факторов: повышение триглицеридов (ТГ) бо-лее 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дис-липидемии; снижение липопротеидов высокойплотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л; повы-шение артериального давления: систолического(САД) более 130 мм рт. ст. или диастолического(ДАД) более 85 мм рт. ст. или антигипертензив-ная терапия; повышение глюкозы венозной плаз-мы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выяв-ленный сахарный диабет II типа [13].Люди с ожирением и МС все чаще обращают-ся к пластическим хирургам с целью полученияэстетического и функционального эффектови повышения социальной адаптации [3]. Пло-ский и гладкий живот является одним из кри-териев привлекательности. В последнее времячастота обращения пациентов с различными де-формациями передней брюшной стенки резко63Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологиивозросла [21]. Это заставляет искать все новыеметоды хирургической коррекции переднейбрюшной стенки, которые приводят к улучшен-ным эстетическим результатам без возникнове-ния осложнений [9]. Как правило, такой кон-тингент больных представляет определеннуюсложность для хирургов и анестезиологов попричине имеющихся серьезных сопутствующихзаболеваний, вероятных предстоящих техни-ческих трудностей во время операции, а такжевысокого риска развития осложнений в интра-и послеоперационном периодах: левожелудоч-ковой недостаточности, инсультов, инфарктовпо сравнению с общей популяцией пациентов[14, 15]. Риск анестезиологического обеспече-ния косметологических операций во много разпревышает операционный риск [12, 22].Абдоминопластика - это объемное хирурги-ческое вмешательство, направленное на устране-ние диастаза мышц передней брюшной стенки,а также удаление избытка кожи и жировой клет-чатки с целью восстановления нормальных эсте-тических пропорций передней брюшной стенки.Несмотря на развитие высокотехнологическойаппаратуры, совершенствование профессио-нальных качеств хирургов и многолетний опытвыполнения хирургической коррекции переднейбрюшной стенки, она все еще остается одним изсамых сложных оперативных вмешательств пла-стической хирургии. Хирургическая коррекцияпередней брюшной стенки несет агрессивныйхарактер и может сопровождаться различнымиосложнениями. Показаниями для проведенияабдоминопластики являются наличие кожно-жи-рового фартука, птоз передней брюшной стенки,избытки кожи и ПЖК, которые не могут бытьудалены другими способами (диета, физическиеупражнения, липосакция), расхождение прямыхмышц живота и общее растяжение мышц живо-та, грубые послеоперационные рубцы в нижнихотделах живота. Одновременно с проведениемабдоминопластики можно ликвидировать грыжупередней брюшной стенки. Осложнения связаныс широкой мобилизацией кожно-жирового ло-скута, наличием сопутствующей патологии сома-тического характера (метаболический синдром),зависят от реактивных способностей организмаи послеоперационного изменения некоторых па-раметров гомеостаза [17]. Частота осложненийхирургической коррекции передней брюшнойстенки достигает 30,8 %. Отмечено, что у боль-ных с ожирением число осложнений возраста-ет прямо пропорционально степени ожирения.Возникновение осложнений свидетельствуето неоднозначности методик коррекции переднейбрюшной стенки, неполноценности некоторыхтехнических приемов, необходимых для предот-вращения осложнений.Таким образом, представляется интерес-ным и целесообразным поиск новых методиканестезиологического пособия при операцияхабдоминопластики у больных с выраженной со-путствующей патологией, в частности, с метабо-лическим синдромом. Такие ситуации на совре-менном этапе развития анестезиологическогообеспечения разрешимы благодаря применениюновых методов щадящей, но в то же время мощ-ной и эффективной анестезии, какой являетсясочетанная анестезия на основе ксенона и инфу-зионная эпидуральная анальгезия.Россия является единственной страной, в ко-торой инертный газ ксенон официально разре-шен к применению как медицинский препарат(лекарственное средство КсеМед®, рег. № ЛС-000121, производство ООО «АКЕЛА-Н», Рос-сия) для проведения ингаляционной анестезии.Ксенон, который по результатам многочислен-ных клинических исследований не оказываетдепрессивного влияния на сократимость ми-окарда, открывает более широкие возможно-сти оказания помощи больным со сниженнымифункциональными резервами [11, 16, 18, 20].Кроме того, много других качеств делает ксе-нон почти идеальным анестетиком: быстраяиндукция в наркоз и быстрое пробуждение, до-статочный болеутоляющий и гипнотическийэффекты в смеси с 40 % кислородом, отсутствиеметаболизма, адекватная вентиляционная функ-ция легких [19, 24, 32]. Низкий (0,115) коэф-фициент распределения кровь/газ обеспечива-ет быстрое начало и прекращение действия Хе.Известные положительные свойства этого газа:отсутствие негативного влияния анестетика нацентральную нервную систему, обеспечениестабильности показателей гемодинамики, хоро-шая управляемость анестезии и быстрое восста-новление сознания пациента после окончанияоперации, а также отсутствие известной токсич-ности делают его перспективным анестетикомво многих областях хирургии. Большинство ис-следователей считают, что основой его анесте-тического дей ствия является ингибированиеNMDA-рецепторов. Таким образом, точкамиприложения действия инертного газа Хе явля-ются: цент ральная нервная система, ганглии исинапсы [5, 23, 28, 29].В последние годы в практику анестезиологиидля лечения и профилактики послеоперационной64№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииФедотушкина К. В., Авдеев С. В., Коломиец Л. А., Дубоделов Е. Л.боли вошла методика эпидуральной анальгезиив виде комбинации наркотического анальгети-ка и местного анестетика. Синергизм местногоанестетика и наркотического анальгетика даетвозможность адекватной анальгезии не тольков покое, но и в движении, при ходьбе, допускаяполноценные кашлевые и дыхательные движения[8, 25, 26]. Вероятно, более правильным было бысчитать, что анальгезия перед операцией, в част-ности, эпидуральная анальгезия, создает опре-деленные преимущества. Прежде всего, это вы-ражается в поддержании исходных клиническихпоказателей. Данные преимущества могут бытьрезультатом профилактики нейропластическихизменений в спинном мозге. Однако подобноеутверждение не отменяет необходимости в про-должении анальгезии (особенно региональнойанестезии/анальгезии) во время операции и напротяжении после операционного периода. Сле-довательно, длительная афферентная пере грузкаспинного мозга может быть предотвращена бла-годаря исполь зованию грудной эпидуральнойанальгезии в послеоперационном периоде [1].За последнее десятилетие регионарная ане-стезия приобрела особенно большую популяр-ность. Это объясняется многими причинами, вчастности, регионарная анестезия/анальгезия(только или в комбинации с ингаляционнымнаркозом) позволяет снизить кровопотерю, ча-стоту тромбоэмболических осложнений, а так-же ликвидировать стрессовые реакции на опе-рацию. Указанные достоинства региональнойанестезии способствовали снижению показа-телей смертности и частоты осложнений послебольших хирур гических операций. Большинствоисследователей усматривали преимущества ре-гиональной анестезии в продолжительном мест-ном обез боливании области операции (регио-нальная анестезия/анальгезия). Таким образом,регионарная анестезия/анальгезия, благодаряее способности улучшать исходы операций иснижать послеоперационную смерт ность, частоявляется методом выбора при обезболиванииослабленных больных [24, 27, 33].По данным отечественных авторов [1, 2],сочетание ингаляционной анестезии Хе с реги-ональной анестезией/анальгезией открываетболее широкие возможности в плане проведе-ния травматичных операций у больных с сопут-ствующей патологией. Регионарная анальгезияс применением местных анестетиков являетсяне только высокоэффективным методом избав-ления больного от боли, вызванной хирургиче-ским вмешательством, но и способом уменьшитьчастоту серьезных периоперационных осложне-ний, сократить сроки лечения. К ним относятся,прежде всего, тромбоэмболические осложне-ния, острая коронарная недостаточность, почеч-ная недостаточность и др. Последние исследова-ния убедительно доказали, что по адекватностианестезии и эффективности профилактики по-слеоперационных осложнений на первое местовышла эпидуральная анальгезия с применениемместных анестетиков.Многочисленные исследования пока заливажное преимущество использования ксено-на по сравнению с закисью азота (N20) и боль-шинством других мощных ингаляционныханестетиков [6, 30]: малая степень депрессиисердечно-сосудистой системы, что обеспечива-ет гемодинамическую стабильность. Также Хеобладает нейропротективными и органопротек-тивными свойствами. Помимо перечисленных,имеются и анальгетические свойства, благодарячему может быть снижена фармакологическаянагрузка на пациента.Существует мнение, что широкое клиниче-ское применение этого анестетика сдерживаетего высо кая стоимость. Данная точка зренияявляется спорной. Цена 1 л медицинского Хе вРос сии составляет около 10 евро, что значитель-но ниже це ны Хе в Европе (30 евро). С 2008 г.его стоимость в России уменьшилась более чемв 2 раза и сохраняются перспективы ее дальней-шего снижения. Средний расход Хе составляет20 л на 3-часовую анестезию (минимальный рас-ход, по данным литературы, составляет око ло10 л на 3 ч). Уменьшение расхода газа при каждойанесте зии, улучшение технологии производстваи рециклинг могут привести к еще большемуснижению стоимости и фармакоэкономическиоп равдать Хе-анестезию [7, 31].Применение Хе в современной анестезиоло-гии видится в возможной комбинации с другимипрепаратами (пропофол, изофлуран, фентанил,эпидуральная анальгезия), что позволит ниве-лировать некоторые приведенные выше недо-статки. Наиболее значимым показанием к егоиспользованию может быть необходимость кар-дио- или нейропротекции у больных с выражен-ными сопутствующими заболеваниями. В этихслучаях высокая стои мость Хе оправдываетсяуменьшением количества осложне ний, лечениекоторых может оказаться гораздо более затрат-ным - значительно выше цены препарата.Комбинированное применение представлен-ных видов анестезии во время операционно-го и послеоперационного периодов позволяет65Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологииобеспечить и адекватную анестезию, и послео-перационную анальгезию с комфортным про-буждением и экстубацией на операционномстоле, полное отсутствие болевых ощущений втечение послеоперационного периода, стабиль-ность функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и эффективную профилак-тику легочных осложнений.

Скачать электронную версию публикации