RECONSTRUCTIVE-PLASTIC SURGERY OF DIGESTIVE ORGANS.pdf ВВЕДЕНИЕ Сфинктерный аппарат пищеварительного тракта обычно расценивается как «преодолимое » препятствие, которое призвано, с одной стороны, регулировать переход содержимого в нижележащие отделы, а с другой - препятствовать патологическому рефлюксу из нижележащих отделов кишечной трубки в вышележащие. Исходя из сказанного, любое нарушение структуры или функции сфинктера неизбежно ведет к неконтролируемому сбросу (демпинг) содержимого из вышележащих отделов в нижележащие и/или к противоестественному забросу содержимого в обратном направлении (рефлюкс). Отсюда понятна важность сфинктерных аппаратов в организме, ибо они контролируют направление перемещения в пределах полых органов - пищи, продуктов экскреторной активности желез, мочи, кала и пр. Именно наличие сфинктерного аппарата кишечной трубки создает условие для существова ния того неповторимого различия содержимого, которое мы наблюдаем в смежных отделах кишечной трубки. Порой весьма значительные различия по кислотности среды, внутриполостному давлению, набору ферментов, наличию и характеру микробной флоры и т. п. в организме здорового человека обусловлены именно наличием тех самых особых анатомических конструкций, которые и называются сфинктерами. Нарушение работы сфинктерного аппарата является ведущим этиопатогенетическим фактором в развитии более чем 30 заболеваний органов пищеварения (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, холангит и пр.). Более того, сегодня можно считать доказанной ведущую роль, например, гастроэзофагеального рефлюкса в генезе рака пищевода и кардии. Обеспечивая постоянство внутренней среды, сфинктеры защищают слизистую оболочку одного отдела кишечной трубки от повреждающего действия агрессивного для него содержимого другого отдела. При этом среди главных Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 Г.К. Жерлов, А.П. Кошель интегральных звеньев желудочно-кишечного тракта мы выделяем следующие, наиболее важные в функциональном плане, сфинктеры: глоточно-пищеводный, кардиальный, пилорический, Баугиниева заслонка, анальный жом, а также фатеров сосочек. Именно разрушение или удаление этих функционально активных образований ведет к возникновению ретроградного патологического потока содержимого из нижележащих отделов пищеварительной трубки в вышележащие. В дальнейшем в проксимальных участках происходит развитие выраженных воспалительнодеструктивных изменений, проявляющихся как клинически, так и при инструментальном исследовании. С другой стороны, к сожалению, не во всех случаях существование того или иного сфинктера подтверждено морфологически. Все это привело к неопределенности самого понятия «сфинктер». Во 2-м томе «Теоретической анатомии» П. Ф. Лесгафт (1837-1909) так описывал строение и функцию сфинктеров трубчатых органов: «Смотря по степени накопления содержимого, стенки утолщаются вследствие развития поперечного мышечного слоя трубки... По мере накопления содержимого мышцы стенок растягиваются, раздражаются, а суммированным раздражением они на-чинают сокращаться и прогонять содержимое к выходной части...» [5]. Не ставя перед собой целью сравнение различных определений понятия «сфинктер», заметим лишь, что по нашему мнению, наиболее оптимальным является определение, данное томскими морфологами Ф. Ф. Саксом и В. Ф. Байтингером [7]. Согласно их определению, «сфинктер пищеварительной системы - это скопление циркулярно расположенных мышечных элементов стенки пищеварительной трубки с наличием дилятаторных структур, расположенных в переходном ее участке, которое выполняет антирефлюксную функцию и обладает функциональной автономией». Таким образом, любое вмешательство в зоне сфинктеров существенно влияет на дальнейший процесс пассажа содержимого в данном отделе полого органа. Первые операции на органах пищеварения имели основной целью сохранение жизни больного путем устранения патологического очага и обеспечения непрерывности пищеварительного тракта - свободной проходимости содержимого из одного отдела в другой. При этом, как правило, в меньшей степени рассматривались вопросы дальнейшей жизни пациента и, в частности, ее качество. По мере накопления отдаленных результатов хирурги стали отмечать, что у определенной части пациентов в различные сроки после операции возникают тяжелые функциональные, а порой и органические расстройства, которые не только вызывают невыносимые страдания пациента, но и в некоторых случаях сами становятся причиной летального исхода. Расширение объема хирургических операций вкупе с увеличением сроков наблюдения за пациентами, особенно после операций по поводу рака, поставили перед хирургами вопрос о сохранении качества жизни. В конце второй половины XX века появляется множество работ, ставящих своей целью восстановление формы и функции удаленных органов пищеварительной трубки. Создаются целые научные школы, основной задачей которых является решение проблемы качества жизни оперированных больных. В первую очередь следует отметить таких основоположников функциональной хирургической гастроэнтерологии как Я. Д. Витебский и В. И. Оноприев. В основе идеологии функциональной хирургической гастроэнтерологии лежит не только спасение жизни больного, что по определению является первой задачей любого лечения, но наравне с ней обозначается задача, направленная на создание для пациента максимально комфортных условий дальнейшего проживания, его социальная и трудовая реабилитация. Исходя из предложенной концепции, если на данном участке кишечной трубки существовал клапан, его необходимо восстановить, в противном случае невозможно сохранить физиологический механизм пассажа содержимого, обеспечить различие pH, внутрипросветного давления и ряда других показателей, специфичных для разных отделов органов пищеварения здорового человека. Следовательно, сегодня функциональная хирургическая гастроэнтерология - это, прежде всего, новые хирургические технологии органосохраняющего и органовосстанавливающего (органомоделирующего) лечения, выбор которых основывается на высокоточной диагностике и прецизионной технике. На протяжении многих лет в нашей клинике под руководством Г. К. Жерлова разрабатывались и продолжают разрабатываться и внедряться в практику новые способы пластического замещения удаленных или разрушенных болез-нью органов системы пищеварения. Основываясь на представленной выше концепции функциональной хирургической гастроэнтерологии, считаем, что в основе профилактики № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия целого ряда тяжелых осложнений хирургического лечения заболеваний органов пищеварения лежит пластическое замещение резецированных или разрушенных сфинктеров и резервуаров. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Сегодня в НИИ гастроэнтерологии им. Г. К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России при операциях на органах пищеварения широко применяются следующие модели искусственных сфинктеров: 1) глоточно-пищеводный (после удаления и пластики пищевода); 2) кардиальный (проксимальная резекция желудка); 3) пилорический (дистальная резекция желудка); 4) фатеров сосочек (панкреатодуоденальная резекция, операции на вне-печеночных желчных протоках и дуоденуме); 5) баугиниева заслонка (после правосторонней гемиколэктомии); 6) анальный жом (экстирпация прямой кишки, интерсфинктерная резекция) [1-3, 6]. В анатомическом плане искусственный «сфинктер» представляет собой мышечный жом и (или) инвагинационный клапан. Формируемый мышечный жом состоит из дубликатуры серозно-мышечной оболочки на проксимальном участке кишечной трубки, участвующей в формировании анастомоза. Для этого после отсечения патологически измененного органа мышечная оболочка орального конца кишечной трубки по линии резекции циркулярно рассекается до подслизистого слоя. За счет сокращения мышечной оболочки оголяется подслизистый слой на протяжении до 10-15 мм, после чего хирург рассекает соединительно-тканные волокна между подслизистым и мышечным слоями стенки кишечной трубки на протяжении 10-12 мм. Гладкая мышца, отсепарованная от соединительнотканной основы подслизистого слоя и лишенная второй точки фиксации (по малой кривизне), сокращается до первоначальной длины покоя, и дальнейшее ее сокращение невозможно. С целью создания оптимального тонуса будущего искусственного жома отсепарованная серозно-мышечная оболочка заворачивается кверху и в состоянии умеренного натяжения (как по длине, так и по ширине) по свободному краю подшивается к серозной оболочке, завершая формирование мышечного жома. Для создания инвагинационного клапана (например, в тонкой кишке) используется следующий прием. Кишка мобилизуется путем пристеночного перевязывания и пересечения 3 сосудов второго порядка. Протяженность мобилизованного участка кишки составляет 3-4 см, на середине этого участка циркулярно рассекается серозномышечная оболочка. По проксимальному и дис-тальному краям мобилизованного участка слизистая оболочка рассекается эллипсовидно до брыжеечного края, что позволяет удлинить мобилизованный участок кишки, подлежащий в дальнейшем инвагинации, на 1-1,5 см за счет противобрыжеечного края, исключить возможность сужения отводящей кишки в области формируемого клапана. На самый верхний и самый нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладываются отдельные узловые швы. Формирование клапана производится путем завязывания швов и погружения стенки кишки диссектором. Прежде чем новая методика формирования искусственного сфинктера будет применена в клинике, она проходит апробацию в эксперименте, где оценивается не только техническая сложность операции, возможные осложнения в раннем послеоперационном периоде, но и изучаются отдаленные результаты. Проводится клиническая и инструментальная оценка функции вновь сформированного сфинктера, определяется вероятность возникновения функциональных нарушений, динамика морфологических изменений со стороны участка кишечной трубки, подвергшегося трансформации. Проведенное в эксперименте изучение морфологической картины области мышечного жома показало наличие последовательных фаз развития раневого асептического воспаления и репаративной регенерации и свидетельствовало об отсутствии дистрофических и дегенеративных изменений в гладкомышечной ткани жома, а также о восстановлении иннервации. Так, например, через год после формирования мышечного жома на желудке, в стенке последнего, имелось большое количество ганглиев как в мышечном, так и подслизистом сплетениях. Подавляющее большинство из них характеризовалось наличием неодинакового количества нейронов I-II типов по Догелю. Нервные клетки имели умеренную величину, звездчатую форму и большое количество отростков. Равномерное распределение и значительное содержание нисслевского вещества в нейронах межмышечного сплетения сочеталось с высокой Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 Г.К. Жерлов, А.П. Кошель активностью НАДН-тетразолий редуктазы и Г-6-ФДГ в описываемых структурах, а также неисчерченных мышечных клеток циркулярного и продольного мышеч-ных слоев сформированного жома. Несомненно, любое, даже самое замечательное, экспериментальное ис-следование только тогда имеет ценность, когда его можно применить на практике, а полученные результаты в клинике сопоставимы с теоретическими предпосылками. Данная идеология органосохраняющего и органомоделирующего хирургического лечения заболеваний органов пищеварительной системы применяется уже более 30 лет. За это время накоплен богатый клинический материал по всем аспектам влияния вновь сформированных сфинктеров на количество и, что немаловажно, качество жизни оперированных больных. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Рамки журнальной статьи не дают возможности подробно остановиться на всех методиках, разработанных в клинике. Поэтому позволим себе остановиться на результатах клинического применения наиболее часто применяемых органомоделирующих операций. Изучение качества жизни пациентов в различные сроки после операции является одним из ключевых показателей функциональной составляющей хирургического вмешательства. С целью объективного подтверждения уровня качества жизни пациентов мы использовали специфический опросник - гастроинтестинальный индекс для хирургических больных (GIQLI), - созданный специальной международной комиссией и специфичный для гастроинтестинальной хирургии. Результаты опросов 259 пациентов, оперированных с использованием новых хирургических технологий в сроки от одного года после операции и более мы сравнили с результатами опроса 50 здоровых лиц и 116 пациентов с язвенной болезнью ДПК в стадии ремиссии. Все три группы были близки по возрастно-половому составу. По результатам опроса гастроинтестинальный индекс (ГИ) в основной группе составил 127 баллов, в группе контроля - 136 баллов, а среди пациентов с язвенной болезнью - всего 101 балл. При сравнении пациентов с язвенной болезнью и оперированных пациентов были выявлены достоверные отличия по общему ГИ и по категориям: общее субъективное восприятие своего здоровья, психическое состояние, физическое состояние и социальное функционирование. При этом у больных гастродуоденальными язвами качество жизни было значительно ниже такового группы контроля. Таким образом, можно заключить, что применение новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка полностью оправдало себя, снижения качества жизни больных, связанных с выполнением оперативного вмешательства не выявлено. Для объективной оценки состояния формируемого искусственного «пилоруса» использовали как рутинные (рентгеноскопия, эндоскопия), так и современные (эндоскопическая и трансабдоминальная ультрасонография, мультипараметрическая система Polygraf ID) методы диагностики. Результаты исследования демонстрируют сохранение формы и функции вновь созданного «пилоруса» во все сроки наблюдения (от 3 мес до 27 лет) после операции. В последние годы увеличилось число пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки. До недавнего времени эти операции часто заканчивались выведением anus preter naturalis или формированием «прямых» сигморектальных анастомозов, что неизбежно приводило к возникновению проблем не только физического, но и социально-психологического плана, приводя больного к глубокой инвалидности. Возникающие явления анальной инконтиненции, неконтролируемое, непроизвольное отхождение стула и газов из колостомы приводило практически к полной социальной и психологической дезадаптации пациента, который уже не только не мог выполнять свою работу, но и становился «проблемным» в окружающем его социуме. Пациенты, а в значительном числе это люди активного, трудоспособного возраста, вынуждены вести замкнутый образ жизни, зачастую они просто становятся привязанными к дому. Единственным способом помочь таким больным является широкое внедрение сфинктеросохраняющих (там, где это возможно) операций либо разработка новых способов формирования «управляемых» колостом. В нашей клинике разработана методика формирования функционально-активной колостомы, способной не только сдерживать неконтролируемый сброс каловых масс, но и «сигнализирующей » хозяину о приближающемся акте дефекации. № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Всего по данной методике прооперировано 56 пациентов. При обследованиях пациентов в различные сроки после операции выявилось, что опорожнение колостомы у большинства из них было многомоментным актом (2-4 приема) с частотой 1-2, реже 3-4 раза в сут и продолжительностью от 15 до 40 мин с обязательным позывом. Причем субъективные ощущения, предшествующие процессу опорожнения колостомы, наблюдались в среднем за 10-20 мин до дефекации и представляли собой чувство тяжести и распирания в проекции наружного конца стомы у 87,5 % или элементы кишечной колики у 12,5 % больных. Практически все пациенты владели навыком произвольного удержания кишечного содержимого. Путем напряжения мышц передней брюшной стенки при возникновении предвестников близящейся дефекации пациент мог задержать (на 1,5-2 мин) опорожнение колостомы. Эта способность была наиболее развита у 29,4 % больных и составила 10-15 мин. В быту калоприемником не пользовались 53,8 % пациентов, мотивируя данный факт достаточным контролем за опорожнением стомы. Эти больные легко ориентировались во времени опорожнения, что позволяло им вовремя удаляться в туалет для осуществления акта дефекации. Учитывая тот факт, что непроизвольное тоническое сокращение искусственного сфинктера ведет к накоплению кала в забрюшинном резервуаре, можно предположить, что при этом возникает опосредованное растяжение париетальной брюшины, контактирующей со стенкой резервуара из-за его увеличения. Растяжение же париетальной брюшины, иннервированной соматическими афферентными волокнами, способными точно локализовать точку приложения механического агента (участка, подверженного растяжению), воспринимается пациентом как субъективные ощущения тяжести, дискомфорта или распирания, иногда кишечной колики в проекции стомы. Ежедневные регулярные ощущения, предшествующие опорожнению стомы, представляют для больного определенную закономерность (условный рефлекс) и воспринимаются им как позыв на дефекацию. Подтверждением данной гипотезы стала оценка ассоциативной связи резервуарно-удерживающей колостомы и коры головного мозга с помощью электроэнцефалографии. В ответ на увеличение баллона, введенного в резервуар ниже запирательного механизма колостомы, в коре головного мозга определялись различной величины электропотенциалы. Это обстоятельство позволило установить пороговую чувствительность, объем кишечного резервуара, вызывающий позыв, максимально переносимый объем и время адаптации. Закономерным стало выявление прямой зависимости между величиной резервуара и электрической активностью коры головного мозга. Необходимо отметить достоверно низкую электрическую активность коры у больных с «классической» колостомой при использовании тех же объемов баллона, что и у пациентов с резервуарно-удерживающей стомой в модификации Г. К. Жерлова. ВЫВОДЫ Таким образом, использование на практике новых принципов пластиче-ской реконструкции у пациентов с заболеваниями органов пищеварительной системы становится еще одним шагом на пути улучшения ближайших и отда-ленных результатов лечения этой сложной категории больных, обеспечивая высокий уровень качества жизни при безусловном сохранении ее «количества ». Полученные в ходе исследований результаты наглядно демонстрируют органическую и функциональную состоятельность формируемых искусственных сфинктероподобных образований во все сроки наблюдения, что позволяет по мере возможности сохранить на должном уровне сложную систему пищеварения, обеспечив контролируемый пассаж пищи и надежную профилактику ретроградного ее заброса с развитием тяжелых форм пострезекционных осложнений.

Скачать электронную версию публикации