METHOD OF THE COMPRESSION ENTERIC ANASTOMOSIS FORMING.pdf ВВЕДЕНИЕ Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечного шва, являющегося основой всей желудочно-кишечной хирургии, от качества исполнения которого зависит непосредственный исход операции и состояние пациента в послеоперационном периоде. Благодаря непрерывному совершенствованию техники операций, принципов ведения пред- и послеоперационного периодов, широкому применению антибактериальных препаратов, разработке новых видов шовного материала частота осложнений со стороны анастомоза значительно снизилась. К настоящему моменту описано более 500 способов кишечного шва [8, 11], каждый из которых в руках автора является оптимальным и рекомендуется в качестве общепринятого. Несмотря на это, абсолютной надежности традиционного шва исследователи так и не смогли достичь ни в эксперименте, ни, тем более, на практике, т.е. проблема кишечного шва остается до сих пор не решенной. По литературным данным, частота несостоятельности соустья при операциях на желудке и тонкой кишке на сегодняшний день составляет 0,04-8,7 % [9, 10, 12]. В связи с этим продолжаются исследования в области кишечного шва с целью разработки более совершенных методов анастомозирования в плане надежности и функциональности. Принципиально новое направление в соединении отрезков пищеварительной трубки имплантатами из никелида титана разработано в 80-х гг. в клинике факультетской хирургии Тюменской медицинской академии (профессор Р. В. Зиганьшин). На основе этой идеи в последующем были разработаны различные способы билиодигестивных, желудочно-кишечных, пищеводно-желудочно-кишечных, толсто-толстокишечных анастомозов [5-7]. Такая технология создания компрессионного анастомоза Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 24 О.Н. Боцула, Г.Ц. Дамбаев, М.М. Соловьев, А.М. Попов позволила соблюсти асептичность операции, гарантировала гемостаз, сокращала до пяти-семи минут время формирования соустья. Основные требования к сформированному соустью общеизвестны: достаточная ширина, биологическая и механическая прочность, первичная проходимость, соответствие принципам асептичности. Кроме того, наложение анастомоза должно быть легко воспроизводимым в любых условиях и доступно широкому кругу хирургов [1, 2]. Бесшовный компрессионный анастомоз, выполненный имплантатами из никелида титана, технически прост, надежен, герметичен, функционален. Преимуществом имплантатов из никелида титана является способность осуществлять дозированную компрессию в зависимости от толщины ущемленных тканей, что резко расширяет показания к их использованию. Особенности его заживления обусловливают исключение возможности кровотечения из зоны соустья, отсутствие тяжелых анастомозитов, а в отдаленном периоде - формирования рубцовых стриктур. К тому же стоимость имплантатов с памятью формы не превышает таковую современного шовного материала, что в сочетании с простотой использования и возможностью применения молодыми хирургами делает компрессионный метод на основе никелида титана наиболее эффективным [3-5]. Эти факты диктуют необходимость дальнейших разработок использования никелид-титановых имплантатов для формирования надежных межкишечных соустий при резекции тонкой и толстой кишок. Целью данной работы было разработать и изучить в эксперименте способ формирования компрессионного тонкокишечного анастомоза с использованием материалов из сплавов никелида титана с памятью формы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В качестве подопытных животных были выбраны беспородные собаки. По анатомическому строению, функции и физиологии пищеварительного тракта собака наиболее близка к человеку. В опыте использовались 23 беспородные собаки массой 10-15 кг. Эксперименты были выполнены в отделе экспериментальной хирургии Центральной научно-исследовательской лаборатории при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (руководитель - д-р мед. наук, проф. А. Н. Байков), согласно этическим принципам, изложенными в «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей». Исследование одобрено Этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета. Эксперимент проводился в два этапа. На первом этапе из 11 используемых животных на трех была отработана техника формирования межкишечного анастомоза при помощи компрессионной конструкции. Экспериментальное обоснование способа формирования анастомоза было проведено на 8 собаках. Формирование анастомоза проводилось путем рассечения серозно-мышечного слоя кишки до подслизистого перпендикулярно оси кишки по всей окружности. Серозно-мышечный слой отделялся от подслизистого с помощью тугого тупфера на протяжении около 10-12 мм и заворачивался в виде манжеты, край которой подшивался тремя узловыми швами к серозной оболочке. Слизисто-подслизистый слой перевязывся кетгутовой лигатурой и пересекался. Подобным образом формировалась серозно-мышечная манжета дистальнее места резекции. Таким образом, компрессионный анастомоз дополнительно был погружен в серозно-мышечную «оболочку» путем сшивания непрерывным швом серозно-мышечного слоя стенки кишки, а наложение конструкции проводили на слизисто-подслизистую основу тонкой кишки. Для формирования анастомоза использовали компрессионное устройство, состоящее из двух витков проволоки сплава никелид титана марки ТН-10, соприкасающихся в форме канцелярской скрепки, размерами 12 . 5 мм с температурным интервалом восстановления формы +10...+25 °С, сечением провода 1,2 мм. Изготовление и физикотехническая экспертиза конструкций проведена в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска (директор - д-р тех. наук, профессор В. Э. Гюнтер). Подготовка к операции, анестезиологическое пособие и ведение послеоперационного периода у всех животных были одинаковыми. В эксперименте было сформировано 24 анастомоза. Прооперированных животных выводили из опыта в стандартные сроки на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е, 21-е, 30-е сут. после операции. В условиях управляемого дыхания выполняли срединную лапаротомию, осуществляя доступ в брюшную полость. В лапаротомный разрез выводили петлю тонкой кишки и приступали к резекции кишки и формированию анастомоза. № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 25 Рис. 1. Первый этап операции выполнения анастомоза на тонкой кишке. Сформированы серозно-мышечные манжеты на границах резекции Методика формирования компрессионного анастомоза заключалась в следующем (патент РФ № 2401075 от 10.10.2010 г.): проводилась мобилизация резецируемого участка кишки в пределах, необходимых для резекции и наложения анастомоза. Проксимальнее места резекции рассекали серозномышечный слой кишки до подслизистого перпендикулярно оси кишки по всей окружности. Серозно-мышечный слой отделяли от подслизистого с помощью тугого тупфера на протяжении около 10-12 мм и заворачивали в виде манжеты, край которой подшивали тремя узловыми швами к серозной оболочке. Слизистоподслизистый слой перевязывали кетгутовой лигатурой и отсекали. Подобным образом выделяли серозно-мышечную манжету с пересечением слизисто-подслизистого слоя дистальнее места резекции (рис. 1). Формирование серозномышечной манжеты обеспечивает богатую васкуляризацию зоны анастомоза за счет сосудов мышечного слоя. Это обеспечивает более быстрое и надежное заживление анастомоза. Следующим этапом проводили сближение и фиксацию приводящего и отводящего концов кишки друг к другу четырьмя узловыми швамидержалками за дупликатуру серозно-мышечной манжеты. Использовали атравматичные иглы с нитями ПГА 4/0. На задней и боковых поверхностях между смежными держалками накладывали непрерывные обвивные швы через дупликатуру серозно-мышечной манжеты. После прошивания каждой 1/4 окружности нить обвивного шва связывали с держалкой следующего. Методика использования четырех швов-держалок позволяет избежать сужения анастомоза при затягивании непрерывных швов. Таким образом, без серозно-мышечного покрова остается 1/4 окружности анастомоза на передней поверхности кишки (рис. 2). Потягивание за кетгутовые лигатуры позволило визуализировать всю окружность формируемого компрессионного анастомоза. В слизистоподслизистом слое выполняли поперечные проколы диаметром менее 3 мм. Далее в просвет соединяемых концов, перпендикулярно оси кишки, вводили бранши предварительно охлажденного устройства в виде скрепки с V-образно разведенными витками (рис. 2). Впоследствии, при возвращении к исходной форме, под действием температуры оперируемого органа конструкция осуществляла компрессию слизистоподслизистого слоя кишки, необходимую для анастомоза, по периметру участка взаимодействия витков. Благодаря потягиванию за кетгутовые лигатуры осуществляется визуальный контроль качества наложения конструкции, предупреждение попадания в конструкцию серозномышечного слоя. После этого на передней поверхности накладывали непрерывный обвивной шов через дупликатуру серозно-мышечной манжеты на оставшуюся 1/4 окружности анастомоза, осуществляя погружение имплантата в зону анастомоза (рис. 3). Первоначальное наложение серозномышечных швов на дупликатуру манжеты обеспечивает минимум времени работы после вскрытия просвета кишки и установления скрепки, и, соответственно, минимальное инфицирование зоны анастомоза. Сроки миграции устройства изучали с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости непосредственно после операции на 4-е, 5-е, 6-е и 7-е сут и далее по показаниям. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 26 О.Н. Боцула, Г.Ц. Дамбаев, М.М. Соловьев, А.М. Попов Рис. 2. Выполнение установки конструкции, формирование компрессионного анастомоза Рис. 3. Завершение формирования анастомоза, конструкция погружена в серозно-мышечную «оболочку» Исследования лучевыми методами были выполнены сотрудниками рентгенологического кабинета госпитальных клиник им. А. Г. Савиных СибГМУ (заведующая - Л. И. Окунева). Исследование биологической герметичности анастомозов осуществляли по методике, предложенной А. А. Запорожцем, в бактериологической лаборатории при инфекционной клинике СибГМУ. Забор материала для исследования проводили непосредственно после наложения анастомоза, в 1-е и 3-и сут после операции. Исследование механической прочности анастомоза проводили методом пневмопрессии по методике В. П. Матешука с применением ртутного медицинского манометра, позволяющего измерять давление в пределах от 10 до 260 ±5 мм рт. ст. Полученные данные переводили в единицы СИ (Па) согласно ГОСТ 8.417-2002 «Единицы величин» (от 01.09.2003). Гистологические исследования проводилось на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, профессор С. В. Логвинов) и в отделе патоморфологии ЦНИЛ СибГМУ (руководитель - д-р мед. наук, профессор Р. И. Плешко). Кусочки материала фиксировались в жидкости Корнуа и 10 % нейтральном формалине (pH 7,2-7,4) в течение 12-24 часов. После фиксации и последующей промывки, обезвоживания и заливки в парафиновые блоки готовились срезы толщиной 5-7 мкм по 3-4 на стекло. Окраска выполнялась гематоксилином и эозином, и пикрофуксином по Ван-Гизону. Микроскопирование осуществлялось на микроскопах БИОЛАМ-70 и MICROS LC30A с № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 27 Рис. 4. Динамика механической прочности ручных и компрессионных анастомозов последующей цифровой съемкой. Подсчет клеточных элементов проводился в 10 полях зрения при увеличении 40 . 10 с перерасчетом на площадь в 1 мм2. Определение линейных размеров структур выполнялось на микрометре с ценой деления 0,01 мм. Измерение высоты слизистой и удельной площадей осуществлялось в интактной зоне слизистой, в краевой зоне, прилегающей к язвенному дефекту, а также в области новообразованного пласта слизистой. Расчет удельной площади ворсин и крипт осуществлялся методом точечного счета с последующим определением соотношения крипта/ворсина (СКВ) в Freeware-программе для выполнения морфометрии (автор: Дорошенко Роман. Режим доступа: http://medsoft1.narod.ru).

Скачать электронную версию публикации