SELECTION OF TREATMENT STRATEGY IN PATIENTS HAVING GASTRODUODENAL BLEEDINGS OF ULCEROUS ETIOLOGY.pdf ВВЕДЕНИЕ Открытие H. pylori и широкое внедрение эрадикационной терапии в лечение язвенной болезни обещало прогрессивное снижение количества операций по поводу данного заболевания. И действительно, в последние годы и в мировой, и в отечественной литературе отмечается общее снижение числа плановых операций при гастродуоденальных язвах. Однако на этом фоне происходит рост числа экстренных вмешательств, обусловленных, в том числе, кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки [7, 8, 11, 12, 14]. Так, например, по данным В. В. Рыбачкова и И. Г. Дряженкова [9], за последние 5 лет количество больных с кровоточащей язвой увеличилось в 7 раз. Более того, достаточно высоким УДК 616.33/.34-005.1-02-002.44-08-035 и стабильным остается уровень летальности, который на протяжении многих лет колеблется вокруг отметки 10 % и не имеет тенденции к снижению (от 5,7 до 25 %) [7, 10, 15]. Тактика лечения больных с гастродуоденальными геморрагиями за последнее столетие пересматривалась неоднократно. В настоящее время в экстренной хирургии гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, существуют различные варианты, в той или иной степени укладывающиеся в 3 основных тактических подхода: активный, активно-выжидательный и выжидательный. Число сторонников и противников каждого из них периодически меняется, что обусловлено, с одной стороны, развитием технического прогресса и фармацевтической промышленности, а с другой- переосмыслением этиологии и № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 51 патогенеза язвенной болезни. Например, широкое внедрение в общеклиническую практику современной эндоскопической аппаратуры позволяет у 85-95 % больных выполнить остановку кровотечения из аррозированных сосудов в дне язвы, не прибегая к оперативному вмешательству. Появление новых поколений препаратов, позволяющих контролировать желудочную кислотность, позволило достигнуть уровня гипоили ахлоргидрии, при котором процессы формирования тромба протекают в оптимальной среде [13], а успехи консервативного лечения язвенной болезни, основанной на эрадикации Helicobacter pylori, склоняют чашу весов в пользу активно-выжидательной тактики. Вместе с тем, до настоящего времени запоздалое решение о необходимости операции, а также рецидивы профузного кровотечения в стационаре, на 2-3-и сут. после поступления, занимают далеко не последнее место в структуре причин летальных исходов при этом осложнении [8]. Подтверждением этому являются цифры, которые приводит А. А. Крылов с соавт. [5]: летальность при активной тактике не превышает 5 %, при активновыжидательной она достигает 29 %, а «операции отчаяния», выполняемые на фоне рецидива кровотечения, приводят к гибели до 45 % больных. Таким образом, вопрос о тактике ведения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями остается открытым и требует дальнейшего рассмотрения. Цель настоящего исследования заключается в обосновании индивидуальной активно-выжидательной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работе проведен анализ результатов лечения 782 больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, находившихся в клинике с 1989 по 2004 гг. Среди пациентов было 587 мужчин и 195 женщин в возрасте от 15 до 89 лет. Сводные данные о больных по полу и возрасту представлены в табл. 1. Из приведенной таблицы видно, что почти половина (48,2 %) пациентов с гастродуоденальными кровотечениями представлена группой наиболее трудоспособного возраста от 31 до 50 лет. Все пациенты поступали в приемное отделение в порядке скорой помощи с признаками острого желудочно-кишечного кровотечения. Среднее время от момента начала кровотечения до поступления составило 17 ±2,7 ч. Основными жалобами у пациентов при поступлении были - рвота «кофейной гущей» (87 %); мелена (79 %); головокружение (47 %); кратковременный коллапс (17 %). Наличие данных признаков гастродуоденального кровотечения служило показанием для выполнения экстренного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта. Основной целью экстренной эзофагогастродуоденоскопии была топическая диагностика источника геморрагии, оценка состояния сосудистого гемостаза в дне язвы, а также выполнение эндоскопической остановки кровотечения. Из 782 поступивших пациентов при экстренной ФЭГДС язвенная болезнь желудка была обнаружена у 239 (30,6 %), язвенная болезнь ДПК - у 488 (62,4 %) поступивших, у 37 (4,7 %) пациентов имелись сочетанные гастродуоденальные язвы, а у 18 (2,3 %) - язвы гастроэнтероанастомоза (после операции Бильрот II). Состояние сосудистого гемостаза в дне язвы оценивали по классификации J. Forrest (1987): F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение из язвы; F-I-B - капельное (венозное) кровотечение из язвы; F-II-A - тромбированные сосуды в дне язвы; F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву; F-II-C - язва без признаков кровотечения ; F-III - источников кровотечения не обнаружено. Таблица 1 Распределение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями по полу и возрасту Пол/возраст Всего Возраст (лет) до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше 61 Мужчины 587 21 69 161 134 123 79 Женщины 195 8 23 48 34 47 35 Итого 782 29 92 209 168 170 114 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 52 Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, В.М. Воробьев, Е.И. Маевский Эндоскопический гемостаз осуществляли с продолжается, - пациентам предлагалось выполприменением аргон-усиленного радиочастотно-нение экстренной операции. го коагулятора «Электропульс-РЧ» (Томск), диатермокоагуляцию выполняли аппаратом Olympus UES-20 с использованием коагулятора CD1L, в редких случаях применяли инъекционный гемостаз: раствор адреналина 0,1 % - 0,25 в 100,0 0,25 % р-ра новокаина. После эндоскопического исследования, выяснения источника и локализации геморрагии и проведения эндоскопической остановки кровотечения определялась дальнейшая тактика. Все пациенты, у которых кровотечение продолжалось или имела место «угроза повторного кровотечения», соответственно F-I-A, F-I-B и F-II-A, F-II-B по классификации J. Forrest (1987), госпитализировались в отделение интенсивной терапии. После проведения комплекса интенсивной терапии, направленной на восполнение ОЦК, коррекцию водно-электролитных нарушений, активацию гемостаза, поддержание функции жизненно важных органов выполнялось повторное эндоскопическое исследование для решения вопроса о сроках проведения оперативного вмешательства. Наличие у пациента струйного артериального кровотечения из язвы (F-I-A) на фоне неэффективности эндоскопического гемостаза служило показанием для проведения экстренной операции. При необходимости допускалась короткая предоперационная подготовка. При наличии капельного венозного кровотечения (F-I-В) проводилась гемостатическая терапия, как общая (медикаментозная), так и местная (повторная эндоскопическая). В случае не эффективности консервативного лечения у этой группы больных в течение 6 часов - при контрольной эзофагогастродуоденоскопии кровотечение Эффективность первичного эндоскопического гемостаза составила 92,7 % (725 больных). При этом у 107 (14,8 %) из них возникли рецидивы кровотечения в сроки до 72 часов от первичного гемостаза, что в свою очередь потребовало выполнения экстренной операции или повторного эндоскопического гемостаза. Если через сутки интенсивной терапии в стационаре сохранялась угроза кровотечения (F-II-A, F-II-B), пациентам с длительным течением язвенной болезни либо наличием эпизодов гастродуоденального кровотечения в анамнезе настойчиво рекомендовалось выполнение срочной операции. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения и угрозы кровотечения (F-II-С) при эндоскопическом контроле через сутки больных переводили в общехирургическое отделение для дальнейшей терапии с последующим (не ранее 14 сут) решением вопроса о плановом оперативном лечении. Пациенты группы F-II-C и F-III либо госпитализировались в стационар для дальнейшего планового обследования, либо им рекомендовалось пройти комплексное обследование в поликлинике по месту жительства. Всего оперативное лечение по поводу гастродуоденального кровотечения было выполнено у 345 (44,1 %) из 782 пациентов, поступивших в клинику. Операции в экстренном порядке (до 6 часов от поступления) были выполнены у 46 пациентов, что составило 13,3 % от всех оперированных, или 5,9 % от всех пациентов, поступивших с кровотечением. В срочном порядке было оперировано 128 пациентов, 37,1 % и 16,4 % соответственно. а б в Рис. 1. Окончательный вид операций при гастродуоденальном кровотечении, выполненных в клинике (пояснение в тексте) № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 53 Операции спустя 14 и более сут. от момента выполненных по поводу разлитого гнойного поступления (в плановом порядке) были выполнены у 170 больных (49,3 % и 21,7 %). Основной вид операции, принятый в клинике при язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением - резекция . желудка с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза (рис. 1а) - был выполнен у 188 (54,5 %) больных. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой проведена в собственной модификации у 74 (21,4 %) пациентов (рис. 1б), наконец, пилоросохраняющая резекция, также разработанная в клинике - у 39 (11,3 %) (рис. 1в). Остальным больным выполнялись иссечение язвы 18 (5,2 %), стволовая ваготомия 9 (2,6 %), резекции пилоробульбарного отдела 9 (2,6 %), экстирпация культи желудка 4 (1,2 %), проксимальная резекция 4 (1,2 %). Более подробно способы выполнения операций были описаны нами ранее [4]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В ранние сроки после экстренных и срочных операций умерло 13 (3,8 %) больных, в том числе 9 оперированы в срочном порядке (2-е -3-и сут.) на фоне рецидивного профузного кровотечения. В 4 случаях выполнена резекция . желудка в модификации клиники, в 9 - гастротомия, иссечение язвы. Причиной смерти у 7 больных была острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 4 - осложнения со стороны легких (пневмония) у 1 - массивная кровопотеря (больная погибла в течение первых сут после операции). У 1 больного операция иссечения язвы выполнялась после многократных санационных релапаротомий, перитонита после перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Смерть больного наступила вследствие полиорганной недостаточности на фоне некупируемого гнойного перитонита. Послеоперационные осложнения возникли у 42 больных (12,2 %). При этом все осложнения носили характер неспецифических, т.е. характерных для любой операции на органах брюшной полости. Ни в одном случае не отмечено недостаточности швов анастомозов, что обусловлено, на наш взгляд, особенностью используемой технологии формирования гастродуоденального соустья. Частота и характер осложнений представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, самыми частыми осложнениями были инфильтративно-воспалительные изменения в легких и плевре (n = 14), а также гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны (n = 12). В раннем послеоперационном периоде мы придерживаемся активной тактики ведения больных (раннее вставание, дыхательная гимнастика, раннее энтеральное питание через микрозонд, установленный в тощую кишку во время операции), что позволило значительно сократить количество легочных осложнений и в последние 5 лет осложнения со стороны легочной системы возникли только у 3 пациентов пожилого возраста на фоне имеющейся выраженной бронхо-легочной патологии. Средний койко-день после операции составил 19,5 ±3,3 сут. Завершая раздел, посвященный выбору объема операции при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении, следует отметить следующее. Несмотря на то, что операцией выбора Таблица 2 Осложнения операции по поводу гастродуоденальных кровотечений n Легочные осложнения Сердечнососудистые осложнения Гнойные осложнения Прочие % Резекция . желудка 188 6 3 (2) 5 4 9,6 (1,1) СПВ + иссечение язвы + дуоденопластика 74 2 -1 -4,1 Пилоросохраняющая резекция 39 1 1 1 1 7,7 Иссечение язвы 18 4 (4) 6 (5) 4 2 (2) 100 (61,1) Прочие 26 1 -2 -11,5 Итого 345 14 (4) 9 (7) 12 7 (2) 12,2 Примечание: в скобках указано количество умерших больных. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 54 Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, В.М. Воробьев, Е.И. Маевский на высоте гастродуоденального кровотечения в нашей клинике принята резекция . желудка в собственной модификации [4], у молодых людей с впервые выявленной язвой двенадцатиперстной кишки, при отсутствии грубой деформации луковицы ДПК, показана селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой. Выполнение гастротомии и прошивания сосудов в дне язвы считаем возможным только у пациентов пожилого и старческого возраста, на фоне тяжелой сопутствующей патологии, когда технически сложно выполнить иссечение язвы, а время операции ограничено. В более поздние сроки после кровотечения (в плановом порядке) возможно выполнение всех вариантов резекции желудка и органосохраняющих операций (селективная проксимальная ваготомия + иссечение язвы + дуоденопластика). Таким образом, в решении вопроса о сроках выполнения операции при острых гастродуоденальных кровотечениях мы считаем целесообразным придерживаться индивидуальной активновыжидательной тактики. При наличии сомнений в эффективности проводимых консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, особенно у пациентов с длительным язвенным анамнезом и наличием в прошлом эпизодов желудочно-кишечных кровотечений, следует более активно предлагать оперативное лечение. ЛИТЕРАТУРА В случае выявления кровотечения F-I-A и F-I-B необходимо выполнять экстренную операцию в сроки до суток от момента поступления. Операцией выбора при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях следует считать резекцию желудка либо селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы и дуоденопластикой. У пациентов с язвенной болезнью желудка также возможно выполнение пилоросохраняющей резекции. Операции иссечения язвы следует выполнять только в исключительных случаях, когда кровотечение невозможно остановить эндоскопически, а любое другое вмешательство не может быть выполнено в силу крайней тяжести состояния больного. После выполнения подобных операций в раннем послеоперационном периоде следует назначать лечебные дозы внутривенных ингибиторов протонной помпы и проводить динамическое эндоскопическое наблюдение за зоной операции. В том случае, когда имеет место кровотечение F-II-A и F-II-B у молодых пациентов с впервые выявленной язвой либо в том случае, когда риск операции высок (пожилой и старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология) возможно проведение консервативных мероприятий в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем. Плановое оперативное лечение у этой группы больных следует проводить не ранее 14 сут. от момента кровотечения.

Скачать электронную версию публикации