DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PANCREATIC CANCER.pdf ВВЕДЕНИЕ В последние годы рак поджелудочной железы выходит на ведущие места в общей онкологической заболеваемости и смертности среди злокачественных заболеваний органов пищеварительной системы большинства развитых стран мира. Так, например, по данным, приведенным в статье D. Freitas [6], в Северной Америке в 2008 г. было диагностировано 37 680 случаев рака поджелудочной железы, умерло 34 290 человек. В России в 2009 г. выявлено 14 723 больных раком поджелудочной железы. С 2004 по 2009 гг. отмечено увеличение абсолютного числа вновь выявленных больных как мужского (8,1 %), так и женского (13,1 %) пола. Средний возраст больных составил 64 года у мужчин и 70 лет у женщин. В структуре онкологической заболеваемости доля рака поджелудочной железы составила 1,9-3,6 %. Доля рака поджелудочной железы в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов пищеварения в России составила 11,4 %, что соответствует 4-му ранговому месту после рака желудка, ободочной и прямой кишок [1]. В Украине частота встречаемости рака поджелудочной железы составляет 8,2 на 100 000, что соответствует 9-му ранговому месту в структуре общей онкологической заболеваемости и 3-й строчке среди заболеваний органов пищеварения после рака желудка и толстой кишки [5]. Особенности топографии железы, а также склонность ее к раннему метастазированию обусловливают низкий процент радикальных вмешательств. Кроме того, большинство имеющихся в арсенале хирурга операций приводят к развитию в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде целого ряда осложнений, № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 57 обусловленных ретроградным поступлением кишечного содержимого в протоки культи поджелудочной железы и/или желчное дерево. Все это значительно влияет на качество жизни оперированных больных, приводя к тяжелой инвалидности. В этой связи актуальной остается разработка новых методик операций, направленных на профилактику рефлюкс-панкреатита и рефлюксхолангита. Ключевым моментом любого варианта операции панкреатодуоденальной резекции является панкреатоеюноанастомоз. Именно несостоятельность последнего, возникающая у 1,2-23 % пациентов, является одной из основных причин неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде [4, 7, 8]. При этом причиной несостоятельности панкреатоеюнального соустья чаще всего является заброс кишечного содержимого в вирсунгов проток с развитием послеоперационного панкреатита [3]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исходя из этого, в нашей клинике проф. Г. К. Жерловым разработан и широко применяется способ панкреатодуоденальной резекции с формированием арефлюксного панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется следующим образом: после выполнения резекционного этапа на конце отключенной из пищеварения по Roux петли тощей кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку шириной 12 мм (рис. 1). Мобилизованную петлю проводят через окно в мезоколон и подводят к культе поджелудочной железы, которую катетеризируют «потерянным» полимерным дренажем соответствующего диаметра и фиксируют к стенке протока швом (рис. 2а). Культю кишки фиксируют к поджелудочной железе швами-держалками по углам анастомоза, проходящими через край ее серозно-мышечной оболочки, а на поджелудочной железе через капсулу, отступя от края на 18-20 мм (рис. 2б). Затем инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов между краями «оголенного» подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы и наружного ряда узловых швов между краем серозно-мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината (18-20 мм) (рис. 2в). При этом pars nuda кишки обращена на середину задней полуокружности соустья. В завершение операции создают антирефлюксный клапан путем циркулярного рассечения серозно-мышечной оболочки кишки на 5-7 см ниже панкреатоеюноанастомоза и еще двух полуовальных разрезаов выше и ниже первого на 15-18 мм. Инвагинационный клапан образуется после сшивания проксимального и дистального краев разрезов серозно-мышечными швами (рис. 3а, б). На рис. 4 представлен окончательный вид сформированного анастомоза. Подобная технология формирования соустья показана и применяется у пациентов с мало измененной тканью поджелудочной железы и узким вирсунговым протоком. У пациентов с фиброзно-измененной тканью поджелудочной железы, расширением главного панкреатического протока более 4-5 мм дренаж в просвет протока не устанавливаем и при наложении внутреннего ряда швов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза захватываем в шов вместе с краями «оголенной» подслизистой оболочки кишки и капсулы поджелудочной железы подслизистую основу культи панкреатического протока. При завязывании этих швов слизистые оболочки кишки и протока сопоставляются, а срез культи поджелудочной железы укрывается слизисто-подслизистой оболочкой кишки. Таким образом формируется панкреатикоеюностома (рис. 5 а-в). Всего в клинике с 1999 по 2011 гг. радикальные операции выполнены у 102 больных, в том числе у 59 мужчин и 43 женщины в возрасте от 29 до 74 лет (табл. 1). Гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена у 69 (67,6 %) больных, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция - у 33 (32,4 %). Таблица 1 Распределение больных, оперированных радикально по полу и возрасту Пол Всего Возраст 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 Мужчины 59 - 2 11 25 19 2 Женщины 43 1 1 14 14 11 2 Итого 102 1 3 25 39 30 4 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 58 А.П. Кошель, С.С. Клоков, Е.Б. Миронова Показанием к оперативному лечению послужили рак головки поджелудочной железы 87 (85,3 %) и рак фатерова сосочка 15 (14,1 %) больных. Общая послеоперационная летальность составила 7,8 % - умерло 8 пациентов. Причиной смерти у 5 пациентов была прогрессирующая печеночнопочечная недостаточность, по одному пациенту погибло вследствие несостоятельности швов гепатикоэнтероанастомоза, внутрибрюшного кровотечения и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Среди осложнений раннего послеоперационного периода у 94 выживших пациентов чаще всего встречалась гипотония желудка (после пилоруссохраняющих операций) и его культи, которая зафиксирована у 16 (15,7 %) больных. Послеоперационный панкреатит (легкая форма) выявлен у 6 (5,9 %), плеврит - у 7 (6,9 %) больных и по одному больному имели пролежень стенки желудка дренажной трубкой (0,9 %), некроз передней стенки культи ДПК (0,9 %) и механическую желтуху в результате обструкции пузырного протока у больной с холецистоэнтероанастомозом (0,9 %). Таким образом, ранние послеоперационные осложнения возникли у 32 пациентов, что составило 31,4 % (у части пациентов имело место сочетание 2 и более осложнений). Средняя продолжительность жизни пациентов после радикальных операций составила 9,3±2,7 (от 4 мес. до 6 лет) мес. При этом только два (2,3 %) из 87 больных с аденокарциномой поджелудочной железы пережили 5-летний рубеж. Среди пациентов с опухолью p. Vateri 5-летняя выживаемость составила 46,7 % (живы 7 из 15 пациентов). При обследовании пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции в первую очередь обращали внимание на субъективное восприятие пациентов своего самочувствия (качество жизни). С целью объективной оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения клинические данные дополнены проведением лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических, рентгенологических исследований в различные сроки после операции. При ультразвуковом исследовании, которое было проведено 52 больным, у двух (3,8 %) в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось увеличение размера панкреатического протока культи поджелудочной железы в ранние и ближайшие сроки после операции. Однако через 6 мес. после операции ни у одного из них расширения протока не было. У других пациентов (96,2 %) расширения вирсунгова протока в течение всего срока наблюдений не фиксировали, размеры его были в пределах нормы (2-4 мм) и оставались без изменения в течение всего срока наблюдения (рис. 6а, б).

Скачать электронную версию публикации