Clinical anatomy of the intestinal ileocecal section.pdf ВВЕДЕНИЕ Илеоцекальный отдел кишечника - это один из наиболее сложных и малоизученных сегментов желудочно-кишечного тракта, главной функцией которого является разграничение двух абсолютно разных по своему анатомическому строению, биоценозу и функции отделов кишечной трубки [1, 6]. Он включает в себя конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и баугиниевой заслонкой, а также начальную часть восходящей ободочной кишки. Неразрывную связь между тонкой и толстой кишками обеспечивает так называемый «илеоцекус» - зона общей стенки этих отделов кишечника. В настоящее время в литературе имеется довольно много разноречивой информации об экстраорганных артериях илеоцекального отдела кишечника [3, 4, 6-9]. При этом совершенно не уделяется внимания кровоснабжению губ баугиниевой заслонки, с нарушением функции которой, например, баугиноспазмом, связывают рефлекторный спазм пилорического отдела желудка и симптоматологию аппендицита, а с ее недостаточностью - терминальный илеит - болезнь Крона (Мартынов В. Л., 2003; Парфенов А. И., 2004; Ma T. Y., 1997; Peeters M., Geypens B., Claus D. et al., 1997). Целью нашего исследования явилось изучение особенностей кровоснабжения баугиниевой заслонки человека. Задачи исследования: изучить экстраорганное кровоснабжение зоны илеоцекуса; исследовать экстра-интраорганное кровоснабжение губ баугиниевой заслонки; изучить возможные пути коллатерального кровообращения зоны илеоцекуса и баугиниевой заслонки. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование было выполнено на 30 анатомических препаратах илеоцекального отдела Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (36) март'2011 58 Казанцев И.Б., Сотников А.А. кишечника (25 см восходящей ободочной кишки и 20 см подвздошной кишки с брыжеечными сосудами), взятых у трупов людей, погибших скоропостижно и не имевших явной патологии желудочно-кишечного тракта. Экстраорганное кровоснабжение илеоцекального отдела изучали методом макро- и микропрепаровки после предварительной наливки a. ileocolica 3 % раствором желатина с черной тушью. Поиск анастомозов подвздошно-ободочной артерии с ветвями верхней брыжеечной артерии (ВБА) осуществляли с помощью методики диафаноскопии под пучком света, направленного на брыжейку с налитыми сосудами. Артерии баугиниевой заслонки изучали методом микропрепаровки под бинокулярной лупой (модель ХЗМА, СССР) с увеличением .3. РЕЗУЛЬТАТЫ Прежде всего, мы подтвердили известный факт анатомического постоянства ветвления подвздошно- ободочной артерии. Ее деление на три основные ветви: ободочную, слепокишечную (которую из-за дальнейшего разделения на переднюю и заднюю можно назвать «общей») и подвздошную, происходило на расстоянии от 2,5 до 5,5 см от брыжеечного края илеоцекального угла. Артерия червеобразного отростка также была постоянной, но имела довольно большую вариабельность отхождения: в 40 % случаев (12 из 30) отходила от «общей» слепокишечной, в 20 % случаев (6 из 30) - от передней слепокишечной артерии и в 20 % (6 из 30) - от задней слепокишечной артерии. Ободочная ветвь располагалась параллельно медиальному краю начальной части восходящей ободочной кишки, т. е. выше места проекции верхней губы илеоцекальной заслонки, до слияния ободочной ветви a. ileocolica с правой ободочной артерией. На расстоянии, которое составляло от 4 до 6,5 см от брыжеечного края илеоцекального угла, ободочная ветвь подвздошно-слепокишечной артерии образовывала единую аркаду с правой толстокишечной артерией. Подвздошная ветвь располагалась параллельно конечной части подвздошной кишки, образуя мощную аркаду с конечной ветвью ВБА (рис. 1). Наряду с этим мы получили совершенно новые анатомические данные, касающиеся передней и задней слепокишечных артерий, которые являлись прямым Рис. 1. Формирование артериальных анастомозов между a. ileocolica, a colica dextra и a. mesenterica superior продолжением основного ствола подвздошнослепокишечной артерии. На расстоянии в среднем 1,5 см от брыжеечного края илеоцекального угла общая слепокишечная артерия разделялась на переднюю и заднюю слепокишечные артерии. Передняя слепокишечная артерия представляла собой непосредственное продолжение общей слепокишечной артерии; она располагалась по верхнему краю илеоцекального угла, затем ложилась в борозду на передней поверхности илеоцекального перехода. Передняя слепокишечная артерия разделялась на следующие ветви: ветвь к части восходящей ободочной кишки протяженностью от 0,5 до 2 см от брыжеечного края подвздошной кишки области илеоцекального угла и там образовывала слепокишечно-ободочный анастомоз с ветвью подвздошно-слепокишечной артерии (рис. 2); ветвь, которая, прободая стенку толстой кишки, устремлялась к медиальному краю верхней губы баугиниевой заслонки, кровоснабжая ее до визуальной середины; ветвь, которая кровоснабжала медиальную уздечку илеоцекального клапана; ветвь, снабжающая кровью латеральную уздечку илеоцекального клапана и латеральный край верхней губы заслонки, образующая анастомозы с перфорантными ветвями задней слепокишечной артерии; ветвь, кровоснабжающая жировой подвесок, который встречался только при медиальном типе тонко-толстокишечного перехода (27 образцов из 30), был весьма № 1 (36) март2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клиническая анатомия 59 Рис. 3. Кровоснабжение верхней губы илеоце- кальной заслонки и уздечек из системы передней и задней слепокишечных артерий Рис. 2. Формирование анастомоза между передней слепокишечной артерией и ободочной ветвью a. ileocolica, а также между подвздошной ветвью a. ileocolica, и передней слепокишечной артерией (стрелками указаны артериальные анастомозы) массивным, закрывая собой область баугиниевой заслонки; и на 3-7 ветвей, кровоснабжающих часть подвздошной кишки в пределах 1 см от илеоцекального угла. Также необходимо отметить наличие постоянного анастомоза между подвздошной ветвью подвздошно-ободочной артерии и передней слепокишечной артерией. Данный анастомоз располагался в непосредственной близости к верхней стенке терминального отдела подвздошной кишки по ее брыжеечному краю. Таким образом, из бассейна передней слепокишечной артерии кровоснабжаются: часть восходящей ободочной кишки, до полуокружности ободочной ветви a. ileocolica (от 0,5 до 2 см от брыжеечного края илеоцекального угла), жировой подвесок области баугиниевой заслонки, медиальная уздечка и половина верхней губы баугиниевой заслонки, часть латеральной уздечки и латеральный край верхней губы заслонки, а также конечная часть подвздошной кишки. Кроме того, мы наблюдали наличие постоянных артериальных анастомозов между передней слепокишечной артерией с подвздошной и ободочной ветвями a. ileocolica; между ветвями передней слепокишечной артерии и задней слепокишечной артерией в толще верхней губы баугиниевой заслонки и в области латеральной уздечки илеоцекального клапана (рис. 3). Задняя слепокишечная артерия отходила от «общей» слепокишечной артерии, направлялась на заднюю поверхность илеоцекального перехода и отдавала ветви в латеральную уздечку и латеральную часть верхней губы илеоцекальной заслонки, где анастомозировала с ветвями передней слепокишечной артерии. Помимо этого, перфорантный сосуд, отходящий от задней слепокишечной артерии, питал кровью нижнюю губу баугиниевой заслонки и в центре нижней губы разветвлялся к латеральной и медиальной уздечкам, где анастомозировал с вышеописанными сосудами уздечек илеоцекального клапана (рис. 4). Рис. 4. Кровоснабжение нижней губы илеоце- кальной заслонки из системы задней слепокишеч- ной артерии Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (36) март2011 60 Казанцев И.Б., Сотников А.А. ОБСУЖДЕНИЕ По данным ряда авторов [4, 6, 7], именно подвздошно-ободочная артерия является анатомически постоянной, а имеющиеся варианты ее ветвления не варьируют в широких пределах. Подвздошно- ободочная артерия отдает три ветви: подвздошную, слепокишечную, ободочную. Однако по данным А. А. Флоринской (1956), существует три формы ветвления a. ileocolica: наиболее часто встречается форма, характеризующаяся разделением на три вышеперечисленных ствола; на второе место выступает форма ветвления, когда подвздошно- ободочная артерия непосредственно продолжается в подвздошную ветвь, от которой затем отходят ободочная и слепокишечная артерии; на третьем месте по частоте стоит вариант, когда a. ileocolica продолжается в крупную слепокишечную, от которой отходят последовательно ободочная и подвздошные ветви. Рассмотрев эти варианты, следует отметить одну особенность: автор описал по сути один вариант ветвления, а разницу в диаметре артерий выставлял за вариации ветвления. Наши данные показывают, что a. ileocolica является анатомически постоянной. Наличие названных сосудистых анастомозов подвздошной и ободочной ветвей a. ileocolica с передней слепокишечной артерией, питающей в основном верхнюю губу илеоцекального клапана, мы связываем с активным, а по мнению Я. Д. Витебского [1], ключевым участием именно labia superior в осуществлении механизма замыкания. Данные о дополнительных анастомозах между передней слепокишечной артерией и другими ветвями a. ileocolica (подвздошной и ободочной), безусловно, имеют практическую значимость (рис. 5). Эти анастомозы могут играть существенную роль в обеспечении коллатеральных путей кровотока при операциях на данном отделе кишечной трубки, связанных с выключением питающих его (отдел) сосудов. Примером может служить операция лапароскопической баугинопластики при недостаточности илеоцекальной заслонки (Мухин В. И., Федоров И. В., 2004). Одним из этапов этой операции является выделение линии илеоасцендуса (складки между подвздошной и восходящей ободочной кишкой на брыжеечном крае основания илеоцекуса) с помощью биполярной коагуляции с пересечением «коротких конечных ветвей» a. ileocolica. При этом авторы отмечают положительные отдаленные Рис. 5. Схема кровоснабжения губ баугиниевой заслонки и ее уздечек из бассейна передней и зад- ней слепокишечных артерий результаты подобного лечения, проявляющиеся в полном восстановлении клапанной функции баугиниевой заслонки. Данный факт подтверждает сохранение кровоснабжения илеоцекальной заслонки, даже при пересечении экстраорганных слепокишеных артерий. ВЫВОДЫ 1. Артериальное кровоснабжение зоны илеоцекуса осуществляется посредством экстраорганных ветвей a. ileocolica, в частности, передней и задней слепокишечными артериями. 2. Баугиниева заслонка кровоснабжается из системы слепокишечных артерий. Верхняя губа заслонки и ее уздечки кровоснабжаются ветвями передней и задней слепокишечной артерии, тогда как нижняя губа - только из бассейна задней слепокишечной артерии. Все ветви, принимающие участие в кровоснабжении баугиниевой заслонки, анастомозируют между собой и образуют подобие артериального кольца, расположенного в подслизистой основе илеоцекуса вблизи ostium ileocecalis. 3. Дополнительные артериальные анастомозы передней слепокишечной артерии с подвздошной ветвью и ободочными ветвями подвздошно- ободочной артерии обеспечивают кровообращение зоны илеоцекуса и баугиниевой заслонки при перевязке a. ileocolica на различном уровне.

Скачать электронную версию публикации