Peculiarities of arterial perfusion of venous and neuro-cutaneous flaps.pdf «Reconstruction without mutilation» Guillermo Loda, Argentina, 1999 1 Эра широкого применения микрохирур-Впервые артериализованный венозный логических лоскутов на магистральных сосудах скут был применен в 1975 г. у 62-летнего пациен( в свободном и несвободном вариантах) для за-та с изъязвленным плоскоклеточным раком тыла крытия мягкотканных дефектов кисти заверши-кисти и первого межпальцевого промежутка. лась в 90-х гг. прошлого века. В настоящее время Этим лоскутом был закрыт мягкотканый дефект редко кто использует, например, лучевой лоскут кисти, который сформировался после иссечения в несвободном варианте для закрытия мягкот-«раковой кожной язвы» [9]. канного дефекта кисти. Эта технология не отвечает Эра нейро-кожных лоскутов предплечья начасовременным требованиям пластической хирур-лась в 90-х гг. A. C. Masquelet в 1992 г. опубликогии - «Реконструкция без ущерба для донор-вал статью, в которой описал роль сосудов, сопроской зоны» [6]. Современная идеология пласти-вождающих кожные нервы нижних конечностей, ческой хирургии проповедует новую концепцию, а также разработал «суральный» кожно-фасциосновные требования которой заключаются в: альный лоскут для закрытия мягкотканных дефек 1) технической простоте подъема лоскута; тов нижней конечности [7]. J. A. Bertelli в 1993 г. 2) отсутствии повреждений крупных магис-разработал несвободные кожные лоскуты верхних тральных сосудов; конечностей на сосудах, расположенных вокруг 3) минимальном повреждении донорской зоны; и в толще кожных нервов предплечья [5]. 4) низкой стоимости расходных материалов. Однако широкому внедрению этих лоскутов Этим требованиям в большей степени отвеча-в практическую деятельность препятствуют неют венозные и нейро-кожные лоскуты, разрабо-изученность ряда фундаментальных вопросов, танные во второй половине XX столетия. с ответом на которые связываются надежды 1 Loda G. Atlas of Thumb and Finger Reconstruction Thieme. - Stuttgart; N. Y., 1999. - 195 p. № 1 (36) март'2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 63 объяснить причины краевых и тотальных некрозов артериализованных (антеградно и ретроградно) венозных лоскутов и некрозов нейро-кожных лоскутов при случайном частичном повреждении кожного нерва. Цель: изучить причины осложнений, связанных с неадекватной артериальной перфузией венозных и нейро-кожных микрохирургических лоскутов. Задачи: изучить влияние клапанного аппарата вен на перфузию свободного венозного лоскута; определить роль внутриствольных сосудов кожных нервов в кровоснабжении кожи лоскута. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для экспериментального изучения возможного влияния клапанного аппарата подкожных вен на артериальную перфузию венозного лоскута были использованы 70 кожно-фасциальных венозных лоскутов овальной формы размером 3 . 7 см, площадью 17,5 см2. Последние забирали в области верхней трети передней поверхности предплечий у 35 кадаверов (30 мужчин и 5 женщин). Для изучения сосудистого русла венозных лоскутов предплечья при антеградной и ретроградной их перфузии применяли инъекционный метод: I серия - наливка 35 лоскутов в антеградном направлении и II серия - 35 лоскутов с наливкой в ретроградном направлении. В качестве инъекционной жидкости использовали «массу Героты», которую вводили в венозное русло лоскута через одноразовый шприц (V = 10 мл). Предварительно проводили разметку лоскутов Рис. 1. Разметка лоскута 3 . 7 см. Расстояние от локтевой ямки - 3 см. Площадь лоскута 17,5 см2 Рис. 2. Лоскут фиксирован к стеклянной пластин- ке, проведена маркировка препарата и катетери- зация осевой вены лоскута внутривенным катете- ром G 22 (рис. 1), их подъем, ушивание донорской зоны, механическую фиксацию кожно-фасциальных венозных лоскутов на стеклянных пластинках (120 . 67 мм), маркировку лоскутов и катетеризацию венозного русла внутривенными катетерами G 22-24 (рис. 2). Момент наливки снимали на видеокамеру «Canon PowerShot SX110IS». Лоскуты фиксировали в 10 % нейтральном формалине в течение трех недель, затем проводили их препаровку и просветление (рис. 3) по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д. А. Жданова (1943) [3, 8]. Окрашенное сосудистое русло оценивали с помощью программы Adobe Photoshop 7.0., вычисляя удельную площадь окрашенного венозного русла (%) по методу Delesse в модификации А. А. Глаголева [1]. Для этого применяли формулу: AAv = Av / AL, где AAv- удельная площадь окрашенного венозного русла (%); Av - площадь окрашенного венозного русла; AL - площадь венозного лоскута. Определяли диаметр (мм) осевой вены при анте- и ретроградной наливках с использованием объект-микрометра при увеличении .100. Для изучения роли внутриствольных сосудов кожного нерва в кровоснабжении кожи были выполнены экспериментальные исследования на беспородных белых крысах (n = 27) обоего пола с массой 250-350 г. Исследование роли интраневральных сосудистых сплетений кожного нерва предполагало преобразование Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (36) март2011 64 Курочкина О.С., Ежов А.А., Байтингер А.В. Рис. 3. Просветленный препарат венозного лоскута. Окр. венозного русла массой Героты. Ув. .100: 1 - просвет сосуда; 2 - стенка сосуда; 3 - vasa vasorum кожно-фасциального лоскута в нейральный. С этой целью использовали модель нейрального лоскута, предложенную турецким ученым M. Akyiirek [4]. Под внутримышечным наркозом раствором «Zoletil-100»® в дозе 2 мг/кг в зоне выкраивания лоскута депиляционным кремом удаляли волосяной покров и производили разметку: краниальная граница - XII ребро, вентральная - средняя аксиллярная линия, дорзальная - паравертебральная линия, каудальная граница - 2 см выше начала хвоста. После подъема лоскута у 17 животных под оптическим увеличением (.16) выделяли компоненты сосудисто-нервного пучка и лигировали ветви a. iliolumbalis и v. iliolumbalis нитью Nylon 10/0; n. cutaneus femoris lateralis оставляли интактным (рис. 4). Кожу ушивали Рис. 5. Свободный полнослойный аутодермо- трансплантат Рис. 4. Лоскут на n. cutaneus femoris lateralis нитью «Фторэкс» 4/0 и накладывали асептическую повязку. В качестве контрольной группы у 10 животных выкраивали свободный аутодермотрансплантат (рис. 5) по той же разметке. Кожу ушивали нитью «Фторэкс» 4/0 и накладывали асептическую повязку. Клинические наблюдения проводили ежедневно, также ежедневно меняли повязки. Швы снимали на 7-10-е сутки. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 6.0». Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера, количественных параметров - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Разницу двух сравниваемых величин считали достоверной при p < 0,05 [2]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Перфузия венозных русел, поднятых с верхней трети предплечья 35 кадаверов лоскутов, в обеих сериях (при антеградной и ретроградной наливке) в 100 % случаев осуществлялась по осевому сосуду с выходом красителя с противоположного конца лоскута (рис. 6) и лишь после заполнения контрастом осевого сосуда масса Героты начинала поступать в сегментарные вены с выходом на периферию. При антеградной наливке венозных лоскутов в среднем окрашивалось 2,74 % площади лоскута [LQ = 1,97; UQ = 4,42], а при ретроградной наливке - 3,92 % [LQ = 2,80; UQ = 4,63] № 1 (36) март2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 65 а б Рис. 6. Просветленные препараты: а - венозная сеть при антеградной перфузии; б - венозная сеть при ретроградной перфузии Рис. 7. Нейральный лоскут через одни сутки после операции Рис. 8 Нейральный лоскут через шесть суток по- сле операции (p > 0,05). Анализ данного показателя в различных возрастных группах (от 24 до 60 лет; от 61 до 70 лет, свыше 70 лет) показал тенденцию к уменьшению площади налитого венозного русла при антеградной наливке с 5,09 % [LQ = 2,57; UQ = 5,24] в первой возрастной группе до 2,38 % [LQ = 1,92; UQ = 2,81] у лиц старше 70 лет (p > 0,05). Аналогичные данные выявлены при ретроградной наливке: 4,39 % [LQ = 4,25; UQ = 6,16] и 3,13 % [LQ = 2,21; UQ = 3,91] соответственно (p > 0,05). Результаты оценки диаметра осевых сосудов венозных лоскутов показали статистически значимые различия между средними значениями диаметра осевых вен при антеградной и ретроградной перфузии. В первом случае среднее значение диаметра осевой вены составило в среднем 0,86 ± 0,47 мм, а во втором - 1,01 ± 0,42 мм (p < 0,05). Отсутствие статистически значимых различий в удельной площади окрашенного венозного русла при антеградной и ретроградной перфузии говорит о том, что клапанный аппарат подкожных вен не препятствует перфузии кожно-фасциального венозного лоскута. Результаты исследования нейральных лоскутов в послеоперационном периоде показали, что клиническая картина процесса приживления лоскута до 2-х суток выглядела однотипно. В течение нескольких часов после операции лоскут был бледный, наблюдался венозный застой и умеренное пропитывание повязки по ходу раны кровью и серозным отделяемым (рис. 7). В контрольной группе в 1-2-е сутки свободный аутодермотрансплантат сохранял нормальный цвет, с 3-5-х суток наблюдался его цианоз. В ходе исследования выживаемость нейральных лоскутов составила 41,2 % (рис. 8); в 58,8 % случаев наступал тотальный некроз. В контрольной группе некроз пересаженного аутотрансплантата наступал в 100 % Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (36) март2011 66 Курочкина О.С., Ежов А.А., Байтингер А.В. Рис. 9. Тотальный некроз свободного полнослой- ного аутодермотрансплантата через 6 суток после операции (контрольная группа) случаев (рис. 9). Данные, полученные в группе с моделью нейрального лоскута, достоверно отличаются от данных контрольной группы (р < 0,05). Результаты по приживлению нейральных лоскутов доказывают важную роль нерва и его сосудистых структур в кровоснабжении кожи. ВЫВОДЫ 1. Клапанный аппарат подкожных вен не препятствует артериальной перфузии кожно-фасциального венозного лоскута верхней трети предплечья. 2. Внутриствольные артерии кожного нерва играют важную роль в артериальной перфузии нейро-кожного лоскута.

Скачать электронную версию публикации