Ideology of a new pathogenetic approach to the treatment of lower extremities arterial vascular occlusions.pdf ВВЕДЕНИЕ составляет 4-5 % в связи с развитием острой коронарной недостаточности. При наличии По данным А. В. Покровского [1], в Россий-в анамнезе инфаркта миокарда или повышеской Федерации количество больных с крити-ния дооперационного артериального давления ческой ишемией нижних конечностей (КИНК) (200/100 мм рт. ст.) у пациентов с КИНК риск составляет 400-1000 на 1 млн населения. При со-послеоперационных коронарных нарушений сохранении данной тенденции к 2020 году доля ам-ставляет 10,3- 33,3 % [10]. путаций, выполненных в связи с заболеваниями Разработка алгоритма для коррекции ишемисосудов, может составить 45 % [4]. Росту количе-ческих явлений в тканях нижних конечностей, ства ампутаций при окклюзирующих заболева-а также поиск методов стимуляции коллатеральниях артерий нижних конечностей способству-ного кровоснабжения в пораженной конечноет «омоложение» атеросклероза, увеличение сти невозможен без учета патоморфологических средней продолжительности жизни человека и патофизиологических процессов, происходяи увеличение факторов риска развития данных щих в системе микроциркуляции. Это - подзаболеваний. После шунтирования в бедрен-ход, не вызывающий никаких возражений. Одно- подколенно-берцовом районе летальность нако никто из исследователей этой проблемы Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (37) июнь2011 34 Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Тимашов Е.А., Шматов С.В. не предлагает провести оценку центральной гемодинамики у данной категории больных и сопоставить ее с нарушениями микроциркуляции. Цель нашего исследования состояла в изучении особенностей центральной гемодинамики у пациентов с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. Задачи исследования: 1. Провести оценку центральной системной гемодинамики у пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей. 2. Сопоставить полученные данные с известными фактами нарушений местных механизмов регуляции кровообращения. 3. Предложить прогностические критерии выполнения шунтирующих операций с учетом перестройки центральной гемодинамики. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ При выполнении работы обследовано 28 пациентов с окклюзионными поражениями бедренной артерии (бедренно-подколенный сегмент) с ишемией конечности II степени. Ультразвуковая допплерография сосудов проводилось на аппаратах Logic 7 и Sonoace Pico линейными датчиками 6-9 и 9-12 Мгц. Протокол обследования пациентов был следующим: пациенту (кроме УЗИ исследования артерий нижних конечностей) проводили ультразвуковое исследование артерий шеи (сонные артерии всегда исследуются при атеросклерозе любой локализации в качестве индикатора поражения сосудов). Определяли основные гемодинамические параметры кровотока: диаметр артерий, толщину стенки, пиковую и линейную скорости, индексы резистентности и пульсативности, объемный кровоток. Кроме того, проводили морфометрические измерения восходящего отдела дуги аорты, в том числе измерение диаметра в систолу и диастолу по авторской методике. В норме разница диаметра аорты в систолу и диастолу составляет более 4 мм. РЕЗУЛЬТАТЫ Приводим конкретные примеры проведения нашего протокола. Пример 1. Пациент Б., 56 лет. Госпитализирован в отделение с диагнозом: облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, хроническая ишемия, стадия IIБ. В стационаре выполнена операция - бедренно-подколенное шунтирование справа. № 2 (37) июнь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 35 Таблица 1 АД (мм рт. ст.) Диаметр дуги аорты (см) Эластическиесвойства дуги аорты (мм) Объемный кровоток в ОСА (мл/мин.) До операции 130/80 3,0 3,9 410 Через 6 мес. после операции 130/90 3,0 4,2 540 Пример 2. Пациент К., 52 года. Госпитализирован в отделение с диагнозом: облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, хроническая ишемия, стадия IIБ. В стационаре выполнена операция - аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа. Таблица 2 АД (мм рт. ст.) Диаметр дуги аорты (см) Эластическиесвойства дуги аорты (мм) Объемный кровоток в ОСА (мл/мин.) До операции 150/80 3,9 3,2 480 Через 6 мес. после операции 130/90 3,9 3,3 510 Пример 3. Пациент Ц., 61 год. Госпитализирован в отделение с диагнозом: облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, хроническая ишемия в стадии IIБ. В стационаре выполнена операция - аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование слева. При контрольном осмотре через 6 мес. - тромбоз шунта. Таблица 3 АД (мм рт. ст.) Диаметр дуги аорты (см) Эластическиесвойства дуги аорты (мм) Объемный кровоток в ОСА (мл/мин.) До операции 170/90 4,5 1,2 290 Через 6 мес. после операции 190/100 4,8 1,1 270 Таблица 4 Состояние дуги аорты и общей сонной артерии (ОСА) у пациентов с окклюзионным поражением бедренной артерии при ишемии конечности II стадии в зависимости от длительности заболевания Срок клинической формы заболеванияАД (мм. рт. ст.) Диаметр дуги аорты (см) Эластическиесвойства дуги аорты (мм) Объемный кровоток в ОСА (мл/мин.) Менее 1 года 120/80- 130/90 До 3,0 2,0-4,0 350-650 2-3 года 130/90- 180/100 3-4,2 1,5-4,0 400-900 Более 3-х лет 180/100и более Дилатация 1,5-0,0 Менее 350 Предлагаемый нами способ может быть использован при выборе тактики лечения больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей, так как учитывает основные закономерности перестройки артерий с низким периферическим сопротивлением в различные сроки заболевания. При сохранении нормальных показателей эластических свойств дуги аорты и объемного кровотока в системе сонных артерий проведение шунтирующих операций целесообразно. При уменьшении этих показателей оперативное лечение не только не показано, но и может привести к таким последствиям как тромбоз шунта или острое нарушение коронарного и/или мозгового кровообращения. НАРУШЕНИя КРОВООБРАЩЕНИя В АРТЕРИяХ С ВЫСОКИМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ СОПРОТИВЛЕНИЕМ (АРТЕРИяХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ) И МЕСТНЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛяЦИИ В МИКРОЦИРКУЛяТОРНОМ РУСЛЕ АРТЕРИАльНОЕ РУСлО При физиологически значимом сужении магистральных артерий нижней конечности недостаток артериального кровотока восполняется по коллатералям. Коллатерали делят на две группы: прямые и непрямые. 1. Прямые являются наиболее короткими; они обеспечивают связи дистального и проксимального отделов стенозированной магистрали Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (37) июнь2011 36 Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Тимашов Е.А., Шматов С.В. (vasa vasorum, сосудистые сплетения паравазальной клетчатки и даже вновь образованные сосуды в облитерированных артериях). 2. Непрямые находятся в отдалении от пораженного участка артерии (сосуды мышц, нервов, кожи и др.). При сохранении магистрального кровотока по подколенной артерии и облитерации берцовых артерий критическая ишемия наблюдается у 30 % пациентов [13]. В таких ситуациях определяющим для степени ишемии является наличие поражения берцовых артерий дистальнее межберцовых анастомозов. При отсутствии такового коллатеральные пути обеспечивают кровоснабжение дистальных отделов конечности. По мере увеличения протяженности облитерации в данной зоне возможности коллатерального кровотока резко ограничиваются, что приводит к нарастанию степени ишемии. МИКРОЦИРКУляТОРНОЕ РУСлО Вследствие низкого регионарного перфузионного давления наблюдаются выраженные расстройства микроциркуляции, сопровождающиеся всеми четырьмя видами гипоксии (гипоксическая, гемическая, циркуляторная, тканевая). По данным капилляроскопии пальцев стопы пораженной конечности, наблюдается замедление и фрагментация кровотока, неравномерность калибра, резкая извитость и констрикция артериол, уменьшение количества функционирующих капилляров, образование артериоло-венулярных шунтов, мелко- и крупнозернистая агрегация эритроцитов [3]. По данным реовазографии, при субкритической и критической ишемии (при дистальном поражении артерий нижних конечностей) выявляются периферическая вазоплегия и артериовенозное шунтирование, а также высокое внутритканевое давление в фасциальных футлярах голени и костномозговом канале [13]. ВЕНОЗНОЕ И лИМФАТИЧЕСКОЕ РУСлА Состояние глубоких вен нижних конечностей при критической ишемии вызывает большой интерес в связи с тем, что объемный кровоток в подколенной вене достоверно увеличивается за счет увеличения линейной скорости и диаметра вены. Доказано, что дозированное снижение венозного потока (артериализация венозной системы, резекция задних большеберцовых вен), по данным электромиографии, приводит к достоверному снижению ишемии тканей [15]. В лимфатической системе происходят дистрофические изменения, пропорциональные степени тяжести артериальной ишемии нижних конечностей. Уже при 2-й стадии ишемии в поверхностных лимфатических сосудах голени наблюдаются дистрофия эндотелия, беспорядочное расположение миоцитов и появление грубых коллагеновых волокон. При 3-й стадии эндотелий резко утолщен, местами десквамирован. При 4-й стадии бросаются в глаза явно деструктивные изменения. Можно полагать, что при IIA-IIIA стадиях артериальной ишемии нижних конечностей лимфостимуляция будет способствовать улучшению обратного транспорта продуктов обмена [8]. Таким образом, весьма целесообразна будет разработка методик функциональной оценки «пропускной способности» микроциркуляторного русла нижних конечностей и КИНК с выделением пациентов («группа риска» по тромбозу шунта или протеза. ОБСУЖДЕНИЕ На первый взгляд, наша идеология может показаться нелогичной и только потому, что трудно согласиться с мыслью об окклюзии артерий нижних конечностей как приспособительной реакции ради сохранения адекватного мозгового и коронарного кровотоков. Такой вывод можно было сделать еще в пору «увлечения» вазопростаном в лечении КИНК (90-е голы ХХ века). При наличии у пациентов с КИНК в анамнезе инфаркта миокарда или повышения АД (200/100 мм рт. ст.) применение вазопростана сопровождалось так называемым «синдромом обкрадывания». Этот синдром определяется как патологическое состояние, при котором наступает ухудшение или ослабление функции органов, систем, тканей на фоне применения средств воздействия, улучшающих состояние взаимосвязанных с ними образований. Например, расширение сосудов в одном регионе системы кровообращения может привести к оттоку крови в смежных. Другими словами, применение вазопростана - нередко единственная альтернатива ампутации нижней конечности на фоне гангрены. Однако эта терапия представляет большую угрозу с точки зрения развития острой коронарной недостаточности [9]. По нашему глубокому убеждению, № 2 (37) июнь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 37 синдром «обкрадывания» - это срыв центра-миокарда, ишемического инсульта и тромбоза лизации кровообращения в связи с исходным шунта в ближайшем послеоперационном перионарушением диастолической функции сердца де у данной группы больных. В таких ситуациях (эластической активности дуги аорты), который следует отказаться от проведения шунтирующей усугубляет недостаточность, в первую очередь, операции. коронарного кровотока. Причиной срыва является резкое расширение артериального русла нижней конечности (вазопростан) либо шунти-ВЫВОДЫ рующая операция. Результаты нашего исследования доказывают, 1. У пациентов с окклюзионными заболевачто проведение шунтирующей операции на сосу-ниями артерий нижних конечностей в предодах нижних конечностей в условиях длительного перационном периоде необходимо проводить течения клинической формы заболевания (бо-оценку центральной гемодинамики. лее 3 лет), снижения эластических свойств дуги 2. Прогностическими критериями возможаорты (менее 2 мм) и уменьшения объемного ности выполнения шунтирующих операций явкровотока в ОСА (менее 350 мл/мин.) заметно ляется показатель эластической активности дуги ухудшает прогноз по риску развития инфаркта аорты (не менее 50 % от нормы). ЛИТЕРАТУРА 1. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В. Артериализация вен стопы у больных тромбангиитом с окклюзией артерий голени и стопы при критической ишемии // Ангиол. и сосуд. хир. - 2000. - T. 6. - C. 86-91. 2. Гавриленко А. В. Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального артериального русла / Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Кузубова Е. А. // Ангиол. и сосуд. хир. - 2001. - № 1. - С. 49-54. 3. Кохан Е. П., Пинчук О. В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. - 1997. - № 1. - С. 128-134. 4. Розенкова Т. В. Перспективы выполнения дистальной артериализации и гемодинамические критерии ее эффективности при критической ишемии нижних конечностей / Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. - 2007. 5. Гульмурадов Т. Г. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей / Гульмурадов Т. Г., Рахматуллаев Р. Р., Султанов Д. Д., Валиев Ш. Ю. // Ангиол. и сосуд. хирург. - 1998. 6. Розенкова Т. В. Артериализация венозного кровотока голени и стопы при окклюзии подколенно-берцового сегмента больных сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей / Т. В. Розенкова, В. В. Красовский, О. А. Балацкий, Ю. Н. Юдакова // Анналы хирургии. - 2006. - Т. 12, № 1. - С. 119-122. 7. Троицкий А.В. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени / А.В. Троицкий, Е. Р. Лысенко, Р. И. Хабазов, Е. Д. Малютина // Клиническая больница № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ г. Москва. - 2003. 8. Казанчан П. О., Попов В. А., Дебелый Ю. В. и др. Отдаленные результаты бедренно-тибиальных реконструкций // Ангиол. и сосуд. хир. - 2001. - № 3 (приложение). 9. Савельев В.С., Кузнецов М.Р., Вирганский А.О. и др. Физиологические аспекты диагностики пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - № 1. - С. 31-37. 10. Sethiа К.К., Berry A.R., Morrissoni J.D. et al. Сhanging pattern of lower limb amputation for vascular disease // Brit. J. Surg. - 1988. - Vol. 73. - P. 701-703. 11. Kacoyanis G.Р. Femoro-tibial and femoro-реrоnеа1 bураss vein grafts, a 15 year experience / G.Р. Kacoyanis, А.D. Wittemore, N. P. Couch, J. А. Mannick // Arch. Surg. - 1981. - V. 116. - P. 1529-1534. 12. Veith F. J. Six-year prospective randomised comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluorethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions / F. J. Veith, S. K. Gupta, E. J. Ascer // Vasc. Surg. 1986 - Vol. 3, № 1. - P. 104-114. 13. Dardik H., Sussman В., Ibrahim I. I. et al. Distal arteriovenous fistula аs an adjunct to maintsining arterial and graft patency for limb salvage // Surgery. - 1983. - Vol. 94. - P. 478-486. 14. Ning F., Arterialization of the great saphenous vein for treating severe ischemia of lower limbs / F. Ning, G. Chen, Q. Li // Diabet Res Clin Pract. - 2011. - 92 (1) :137- 42. Epub 2011 2 марта. 15. Ozbek C., Kestelli M. A novel approach: ascending venous arterialization for atherosclerosis obliterans // Anadolu Kardiyol Derg. - 2010. - Ocт., 8, № 10(5). - P. E23-4. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (37) июнь2011 38 Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Тимашов Е.А., Шматов С.В. 16. Engelke C., Morgan R.A. Distal venous arterialization for lower limb salvage: angiographic appearances and interventional procedures // Amer. Journ. of Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. - P. 69-623. поступила в редакцию 10.05.2011 Утверждена к печати 20.05.2011

Скачать электронную версию публикации