MANDIBULAR GUNSHORT REPAIRUSING OSTEOPLASTY AND EXTRAORAL FIXATION.pdf ВведениеОгнестрельные переломы нижней челюстизанимают ведущее место среди огнестрельныхранений лица, составляя 37,8 % [8]. Проблемареконструкции нижней челюсти и мягких тканейпри огнестрельных отрывных дефектах метода-ми остеопластики не теряет своей актуальностии не исключает поиска новых оригинальных ва-риантов ее решения [1].При устранении дефектов нижней челюстикостными аутотрансплантатами требуют опти-мального индивидуального подхода следующиеизвестные мероприятия: подготовка достаточного резерва воспри-нимающих мягких тканей; подготовка воспринимающих костныхфрагментовнижней челюсти; выбор и подготовка донорских аутокост-ных фрагментов; выбор метода и технологий их объедине-ния и фиксации на период остеопластики ифункциональной адаптации [3, 9].В данной работе мы представляем клиниче-ский случай разработки и применения новойостеопластической технологии с использованиемвнеротового устройства для фиксации костныхфрагментов челюстно-лицевой области и матери-алов никелида титана при реконструкции нижнейчелюсти [5, 6]. Внутрикостные спицы-импланта-ты выполнены из беспористого никелида титана.В качестве необходимых погружных элементовиспользованы сетчатые и лигатурные импланта-ционные материалы из никелида титана [4].Биомеханическая формулировка метода: ре-конструкция нижней челюсти за счет последо-вательного оптимального разъединения, пере-мещения и сочленения аутокостных фрагментови объединения их за счет синостозов [2, 7].Материал и методыПациент М., возраст 50 лет, апрель 2008 г. Врезультате огнестрельного дробового ранениялица (снизу вверх) разрушен фронтальный отделнижней челюсти от 36 до 46 зубов, мягкие тканиподбородочной области, нижней губы, передне-го отдела дна полости рта, передней трети языка,разрыв верхней губы слева.54№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНарушены общие функции организма: ре-чевая, дыхательная, разрушена нижняя челюстьи утрачена функция артикуляции и питания, об-разовался резко выраженный дефект эстетики.В районной больнице была экстренно проведенатрахеотомия и пациент транспортирован в че-люстно-лицевое отделение МУЗ ГБ № 11 г. Омска.Операци я № 1Перед проведением отсроченной хирурги-ческой обработки раны на фрагменты наложеновнеротовое устройство: фиксаторы, между нимиустановлен направляющий стержень, проведеноих позиционирование в прежнее анатомическоеположение и иммобилизация. Этим технологиче-ским приемом созданы условия и для рекоорди-нации подъязычной кости фрагментами челюст-но-подъязычной мышцы. Жизнеспособные тканираспределены и ушиты с формированием закры-того раневого дефекта. Быстрое восстановлениефункции внешнего дыхания позволило деканю-лировать трахею уже через 5 сут. Через 30 сутокизготовлена и припасована шина типа Ванкевич,внеротовое устройство демонтировано, однаконесмотря на явно сниженную самооценку, через5 мес. после этого пациент настаивал на продол-жении костнопластических и реабилитационныхмероприятий, от эндопротезирования отказался.Разработаны индивидуальные методологи-ческие, технологические и оперативно-техниче-ские мероприятия по ликвидации данного соче-танного дефекта нижней трети лица.А. Методологический (принципиальный)проект ликвидации дефекта:Остеоконструктивный подход.1. Расчленение сохранных костных фрагмен-тов тел челюсти с обеих сторон и вместе с сопря-женными мышечными сегментами дислокация ихмедиальных фрагментов во фронтальный отделметодом дозированной дистракции (рис. 3 в).2. Создание костного фрагмента подборо-дочной области и формирование включенныхдефектов тела челюсти справа и слева. Реструк-туризация мышечных фрагментов переднего от-дела дна полости рта.Остеопластический подход.Модели дефектов, схемы перемещения фраг-ментов и модели реконструкции нижней челю-сти создавались с использованием костного ана-томического препарата.Способ реконструкции мягких тканей.3. Пластика дефекта тканей подбородочнойобласти и нижней губы по методу Брунса.Б. Технологический проект дислокациифрагментов основан на применении четырехфиксаторов, расположенных на одном направля-ющем стержне, окаймляющем нижнюю челюсть.При этом наружные фиксаторы стабильно за-фиксированы, а внутренние предназначены дляперемещения в заданном режиме в направлениифронтального отдела челюсти. В качестве необ-ходимых внутрикостных лигатур подготовленшовный материал из никелида титана, а в каче-стве искусственной надкостницы - текстиль-ный сетчатый материал из никелида титана [3].В. Особенности оперативной техники.Рис. 1. Рентгенограмма дефекта нижней челюстив боковой проекцииРис. 2. Объем сочетанного дефекта нижней третилица после отсроченной хирургической обработкиДюрягин Н. М., Савченко Р. К., Иванкович В. А., Дюрягина Е. Н.55Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Пластическая хирургияОпераци я № 2Из поднижнечелюстных доступов отчлене-ны костные фрагменты, предназначенные длядислокации, устройство установлено соглас-но технологии проекта. В течение 12 суток онидислоцировались в подбородочную область засчет перемещения по направляющему стержнюпо 5 мм в сутки (рис. 4 а, б).При этом питание больного осуществлялосьчерез рот, сохранялась удовлетворительная арти-куляция нижней челюсти (рис. 5 а, б).a б вРис. 3. а - схема расчленения и частичной дислокации костных фрагментов с сопряженными мышеч-ными сегментами; б - схема окончательной дислокации костных фрагментов с сопряженными мышеч-ными сегментами в подбородочную область; в - схема остеопластики челюстиРис. 4. Рентгенограмма перемещенных фрагментов: а - на 8-е сут.; б - на 12-е сут.Рис. 5. Внешний вид пациента: а - на 8-е сут.; б - на 12-е сут.aaбб56№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииОпераци я № 3После завершения перемещения фрагментовв область фронтального отдела челюсти осущест-влено их объединение и скрепление лигатурами изникелида титана. Таким способом воссоздан кост-ный фрагмент подбородочной области (рис. 6 а).Дефект мягких тканей дна полости рта ком-пенсирован за счет перемещения фрагментовсопряженных мышц, дефект слизистой оболочкиликвидирован ушиванием местными тканями.Послеоперационный период (21 сутки) проте-кал благоприятно.Операци я № 4Остеопластика боковых отделов челюсти осу-ществлялась через 2 мес. При этом для укрепле-ния позиции трансплантата на воспринимающихфрагментах справа использовано текстильное по-лотно из никелида титана, которое распределеноциркулярно вокруг них и укреплено лигатурами(рис. 6 б). Слева фрагменты укреплены тольколигатурами (рис. 6 в).Из технологической схемы внеротовогоустройства в этот период удален один из подвиж-ных фиксаторов, а все фрагменты реконструиру-емой нижней челюсти стабильно зафиксирова-ны на направляющем стержне при помощи трехфиксаторов (рис. 7 а).Для стимуляции процессов остеогенеза на-значались медикаменты (аскорбиновая кислота,витамины А, Е, D3, трентал, препараты кальция)сообразно фазам репарации.Послеоперационный период протекал без ос-ложнений, и через 80 суток, после завершенияконсолидации фрагментов челюсти, внеротовоеустройство демонтировано, внутрикостные им-плантаты-спицы извлечены.Рис. 6. а - лигатурные элементы из никелида титана объединяют костные фрагменты при формированииподбородочного отдела нижнейчелюсти; б - текстильное полотно и лигатуры при укреплении транс-плантата между фрагментами нижней челюсти справа; в - лигатуры при укреплении трансплантата междуфрагментами нижней челюсти слеваРис. 7. а - фрагменты челюсти укреплены на направляющем стержне при помощи трех фиксаторов;б - завершение операции типа Брунсаaa бб вДюрягин Н. М., Савченко Р. К., Иванкович В. А., Дюрягина Е. Н.57Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Пластическая хирургияОпераци я № 5Сразу после этого осуществлена пластикадефекта мягких тканей нижней губы и подборо-дочной области по способу Брунса. Послеопе-рационный период протекал благоприятно, швысняты на 10-12-е сут. (рис. 7 б).РезультатыПоложительные результаты: восстановление функции внешнего дыха-ния, формирование закрытого сочетанно-го тканевого дефекта нижней трети лица; остеоконструкция подбородочного отде-ла, компенсация дефекта тканей дна поло-сти рта, формирование дефектов боковыхотделов тела нижней челюсти; остеопластика боковых дефектов нижнече-люстной кости; ликвидация грубых дефектов мягких тка-ней подбородочного отдела, нижней губы,красной каймы, переднего преддверия по-лости рта.ОбсуждениеВ результате реализации разработанного пла-на реконструктивных мероприятий за период 12мес. реконструирована нижнечелюстная костьи восстановлена ее артикуляция. Восстановленыдо удовлетворительного состояния общие функ-ции организма: речевая, дыхательная. Ликвиди-рованы грубые дефекты мягких тканей нижнейтрети лица, получен удовлетворительный эстети-ческий результат (рис. 8 а, б).Рис. 8 а. Эстетический результат реконструкциисочетанного огнестрельного дефекта нижней тре-ти лица через 2 годаРис. 8 б. Функциональный результат реконструк-ции нижней челюсти и лица через 2 годаРис. 9 а. Фронтальная визуализация нижней челю-сти в структуре лицевого скелетаРис. 9 б. Визуализация нижней челюсти в боковойпроекции слева58№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииПри этом в индивидуальном уходе пациентнуждался в первые 2-3 сут. после операции.В дальнейшем он не требовал специального ухо-да, самостоятельно себя обслуживал и питался.Данные МСКТ 3D-визуализации костей ли-цевого черепа пациента через 1 год представилиобъективную информацию о состоятельностинижней челюсти, реконструированной при помо-щи аутокостных структур, объединенных сино-стозами. Взаимное расположение составляющихее фрагментов удовлетворительное, анатомиче-ская структура височно-нижнечелюстных суста-вов сохранна. Вокруг имплантационных матери-алов из никелида титана признаков резорбциикостной ткани нет.ВыводыРазработана и использована на практике но-вая технология остеопластического замещенияогнестрельного отрывного дефекта нижней че-люсти с использованием внеротового устройствадля фиксации костных фрагментов нижней челю-сти и материалов из никелида титана. Технологияоснована на результатах более чем 25-летнегоопыта работы с внеротовым устройством даннойконструкции. Технология умеренно травматич-на, полностью управляема, не требует большихматериальных затрат и дает стойкий положитель-ный лечебный эффект, что обосновывает ее реко-мендацию в качестве метода выбора лечения.

Скачать электронную версию публикации