Neurocutaneous flaps in the reconstructive surgery.pdf Большую сложность для пластической хирургии представляют дефекты мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей (область голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, пяточная область). Эти проблемы обусловлены прежде всего анатомическими особенностями этих областей (зоны нагрузки, тонкая кожа на голени, предрасположенная к травматизации, минимум подкожно-жировой клетчатки). Ситуация усугубляется еще и тем, что нижняя конечность длительное время находится в опущенном состоянии с предрасположением к венозному стазу. Для нижних конечностей характерны также тромбозы глубоких вен голени с венозными отеками и атеросклеротические поражения дистального артериального русла. На этом фоне традиционные методы пластического закрытия мягкотканных дефектов дистальных отделов голени (области голеностопного сустава) и пяточной области стопы малоэффективны. Речь идет, прежде всего, о кожной пластике свободным расщепленным аутотрансплантатом, пластике лоскутами на постоянной питающей ножке за счет ресурсов местных тканей, пластике лоскутами на временной питающей ножке из отдаленных областей (кросс-пластика), свободной пересадке комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. На нижней конечности нужен был совершенно другой способ решения проблемы пластики мягкотканных дефектов. Ситуация улучшилась с разработкой концепции несвободных «нейро-кожных островковых лоскутов». A. C. Masquelet et al. [6] изучали роль сосудов, сопровождающих чувствительные кожные нервы в кровоснабжении кожи, разработав так называемый «суральный лоскут». Это несвободный островковый кожно-фасциальный лоскут на основе a. suralis superficialis, сопровождающей n. suralis. В 65 % случаев эта артерия спускается по направлению к латеральной лодыжке, в 35 % случаев резко истончается в дистальной трети голени. Однако эта артерия в 100 % случаев имеет анастомозы с малоберцовой артерией через septocutaneous perforators, проходящих в перегородке глубокой фасции голени. Данное обстоятельство предполагает обязательное включение в состав сурального лоскута и его «ножки» вышеуказанной фасциальной перегородки. Прямые кожные сосуды отходят от a. suralis superficialis непосредственно в кожу на ограниченном участке - на задней поверхности верхней трети голени в месте слияния брюшек икроножной мышцы, т. е. на уровне супрафасциальной порции поверхностной суральной артерии. После подъема сурального лоскута площадью 30-50 см2 он будет на ретроградном кровотоке, т. е. будет Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (33) июнь2010 В. Ф. Байтингер, А. В. Байтингер, А. А. Ежов Рис. 1. Разметка сурального кожно-фасциального лоскута, кровоснабжаемого дистальными перфорантами малоберцовой артерии (Masquelet A., Gilbert A., 2001) Рис. 2. Этап подъема сурального лоскута (Masquelet A., Gilbert A., 2001) Рис. 3. Транспозиция сурального лоскута на пяточную область стопы (Masquelet A., Gilbert A., 2001) кровоснабжаться из малоберцовой артерии через кожно-перегородочные перфоранты в дистальном отделе голени [3, 6]. Венозный отток из сурального нейро-кожного лоскута осуществляется по венам, формирующим мелкопетлистую венозную сеть, расположенную вдоль сурального нерва, с последующим дренажом в малую подкожную вену [4] (рис. 1-3). В настоящее время несвободный нейрокожный суральный лоскут применяется в реконструктивной хирургии мягкотканных дефектов нижних конечностей в силу его надежности, одноэтапности, хороших эстетических результатов закрытия дефектов в области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия (рис. 4). Недостатками этого лоскута являются иногда встречающиеся краевые некрозы, временное выпадение чувствительности кожи наружной поверхности стопы и мизинца, а также эстетический дефект на задней поверхности верхней трети голени закрытого после забора сурального лоскута свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом. С накоплением клинического материала выяснилось, что суральный нейро-кожный лоскут - оптимальный для закрытия дефектов области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия - неудобен для закрытия дефекта тыла стопы («собачьи уши»). Эту проблему можно разрешить с помощью оригинального латерального надлодыжечного а б Рис. 4. Клинический пример закрытия дефекта мягких тканей области ахиллова сухожилия су- ральным лоскутом (по С. В. Слесаренко, П. А. Бо- дюл, 2008) № 2 (33) июнь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия кожно-фасциального лоскута на ретроградном кровотоке [9]. Вскоре после внедрения в реконструктивную хирургию сурального нейро-кожного лоскута на основе n. suralis и a. suralis superficialis были разработаны два новых нейро-кожных лоскута на основе подкожного нерва (n. saphenous) и сопровождающих его сосудов: один чувствительный на проксимальной ножке, кровоснабжаемый разной степени выраженности а. saphena - ветвью задней большеберцовой артерии (рис. 5-7), другой подобный (сафенный), но не чувствительный на ретроградном кровотоке на основе медиальной артериальной лодыжковой сети (рис. 8-11). Последний был разработан швейцарскими хирургами в 1999 г. [2] в содружестве с разработчиком сурального лоскута A. C. Masquelet (Франция). Основой для формирования кожнофасциального сафенного лоскута на дистальной нейрососудистой ножке с ретрорадным кровотоком стали анатомические находки. Они позволили получить четкие представления об артериальных сосудах в области медиальной лодыжки, а именно в области притоков большой подкожной вены и передней и задней ветвей подкожного (сафенного) нерва. Медиальная артериальная лодыжковая сеть сформирована, в основном, передне-медиальной лодыжковой артерией (из a. tarsalis medialis) и задне- медиальной лодыжковой артерией (из a. plantaris medialis). Дополнительно в формировании медиальной лодыжковой артериальной сети принимали участие ветви из передней и задней большеберцовых артерий. На 3-5 см проксимальнее медиальной лодыжки были обнаружены постоянные анастомозы (septocutaneous perforatos) в количестве 2-4, т. е. кожно-перегородочные перфоранты, связывающие медиальную лодыжковую сеть, периневральную сосудистую сеть ветвей n. saphenous с задней большеберцовой артерией (рис. 8-9). Чтобы сохранить эти анастомозы, необходимо поднимать лоскут вместе с собственной фасцией голени, включая в него ветви n. sapenous с его периневральной сосудистой сетью и притоками большой подкожной вены (рис. 10-11). Кровоток в кожно-фасциальном лоскуте на дистальной сафенной нейрососудистой ножке будет происходить ретроградно в сторону периневральной сосудистой сети из задней большеберцовой артерии через постоянные анастомозы (септокутанные перфоранты). Дальнейшее развитие концепция A. C. Masquelet о «нейро-кожных артериях и островковых лоскутах» получила в работе швейцарских пластических хирургов S. Krupp and A. C. Milliet [5]. Рис. 5. Разметка «сафенного» кожно-фасциаль- ного лоскута на проксимальной ножке для закры- тия мягкотканных дефектов области коленного сустава (Masquelet A.,Gilbert A., 2001) Рис. 6. Подъем сафенного лоскута с выделением проксимальной нейро-сосудистой ножки с вклю- чением собственной фасции голени: 1 - подкож- ная диссекция; 2 - v. saphenа and n. saphenus Рис. 7. Сафенный лоскут на проксимальной ней- ро-сосудистой ножке: 1 - ножка лоскута; 2 - m. soleus; 3 - m. gastrоcnemius; 4 - кожно-фас- циальный лоскут Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (33) июнь2010 В. Ф. Байтингер, А. В. Байтингер, А. А. Ежов Рис. 8. Анатомия медиальной лодыжковой сосудистой сети по F. T. Ballmer et al. (1999): DPA - a. dorsalis pedis; MTA - a. tarsalis medialis; AMMA - a. malleolaris medialis anterior; АТА - a. tibialis anterior; AT - tendo m. tibialis anterior; SN - n. saphenus; GSV - v. saphena magna; PT - tendo m. tibialis posterior; PTA - a. tibialis posterior; PMMA - a. malleolaris medialis posterior; MMN - nervi malleolarеs medialеs (n. saphenus); MPA - a. plantaris medialis; DВ, SВ, LB, MB - ветви a. plantaris medialis Рис. 9. Сафенный нейро-кожный лоскут (6 . 5 см) на дистальной ножке по F. T. Ballmer et al. (1999): ATA - a. tibialis anterior; AT - tendo m. tibialis anterior; PT - tendo m. tibialis posterior; PTA - a. tibialis posterior; SN - n. saphenus; GSV - v. saphena magnа. Лоскут на ретроградном кровотоке на основе медиальной лодыжковой сосудистой сети а б Рис. 10. Хроническая язва области медиальной лодыжки: а - разметка сафенного кожно-фасциального лоскута на дистальной нейро-сосудистой ножке; б - конечный этап подъема лоскута Им удалось разработать нейро-кожный лоскут на основе n. cutaneus femoris lateralis для закрытия дефектов области седалищных бугров и перианальной области у пациентов, страдающих низким повреждением спинного мозга. Речь идет о TFL-лоскуте, т. е. чувствительном кожномышечном лоскуте на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Латеральный кожный нерв бедра формируется с участием афферентных нервных волокон из L1-L IV-V, поэтому при низком повреждении спинного мозга может сохраниться чувствительность кожи наружной поверхности бедра. Ее можно использовать только в том случае, если удастся сформировать лоскут на нейро-сосудистой ножке. Между тем, у латерального кожного нерва бедра № 2 (33) июнь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Рис. 11. Отдаленный результат транспозиции са- фенного лоскута для пластики мягкотканного де- фекта в области медиальной лодыжки нет достаточного диаметра сопровождающего артериального сосуда. Мышца, напрягающая ЛИТЕРАТУРА широкую фасцию бедра, кровоснабжается мышечно-кожными соcудами от нисходящей ветви a. circumflexae femoris lateralis и a. femoralis. Эти ветви (числом 3-4) перфорируют m. vastus lateralis femoris примерно на расстоянии 14 см выше уровня коленного сустава. С учетом этих данных была предложна процедура «задержки», заключающаяся в избирательной предварительной перевязке вышеназванных перфорантов. Через 3-4 недели, по-видимому, за счет вазодилатации внутриствольных сосудов, развивается адекватное кровоснабжение планируемого на латеральном кожном нерве бедра TFL-лоскута. Дальнейшее развитие концепция A. C. Masquelet получила в работах турецких пластических хирургов [1, 8], доказавших важную роль внутриствольных (интраневральных) сосудов в кровоснабжении кожно-нервного лоскута.

Скачать электронную версию публикации