PREOPERATIVE PLANNING FOR THE CORRECTION OF BREASTS ASYMMETRY.pdf Проблема асимметрии человеческого тела актуальна всегда. Она обусловлена филогенетически, согласно эволюционной теории асимметризации организмов, мозга и парных органов, которая была предложена В. Геодакяном в 1993 г. Естественно, это относится и к асимметрии молочных желез (АМЖ). Незначительная разница между размером правой и левой груди присутствует всегда, а вот выраженная асимметрия груди встречается реже, и подчас данный эстетический дефект приводит не только к возникновению комплексов, снижению самооценки, но и к проблемам в сексуальной жизни, что, несомненно, является психологической травмой для женщины, а также к проблемам, связанным с выбором одежды. Проявление асимметрии, помимо размера груди, может наблюдаться в изменении формы одной из желез, ее птозе. Могут различаться также размеры, направление и форма сосковоареолярного комплекса. Вариабельность формы и выраженности АМЖ вызывала необходимость ее классификации, что неоднократно предпринималось в ряде исследований. Так, B. E. Simon и соавт. (1975) предложили выделить шесть групп АМЖ только в соответствии с локализацией дефектов [10]: УДК 618.19-007.246-089-035 DOI 10.17223/1814147/54/4 I группа - односторонняя гипоплазия молочной железы. II группа - двусторонняя асимметричная гипоплазия молочных желез. III группа - односторонняя гиперплазия молочной железы. IV группа - двусторонняя асимметричная гиперплазия молочных желез. V группа - гипоплазия одной молочной железы и гиперплазия другой молочной железы. VI группа - гипоплазия молочной железы с деформацией грудной клетки. В 1993 г. R. Kuzbari и соавт., основываясь на своих исследованиях [7], упростили классификацию, предложенную B. E. Simon с соавт. в 1975 г. F. Vandenbussche (1983) в своей классификации учитывал, в основном, лишь причинные факторы [12]. F. Nahai (2005) приводит классификацию причин, вызывающих асимметрию молочных желез, и выделяет три основных группы [8]: I группа. Первичная АМЖ - врожденная: - дефицит тканей молочных желез; - отсутствие сосков; - синдром Поланда; - дополнительная грудь; - дополнительный сосок; Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Егоров В.А., Лехнер А.В., Савельев Е.И. - неровная (бугристая) грудь; - асимметрия грудной клетки. II группа. Вторичная АМЖ - приобретенная: - односторонняя гипоплазия; - односторонняя гипотрофия; - асимметрия ареоло-маммарного комплекса; - асимметрия основания и субмаммарной области. III группа. Третичная АМЖ (опухоль, ожоги, кормление). Классификация, учитывающая этиологические факторы, тип и выраженность АМЖ, предложена Н. О. Милановым и А. Г. Ли (2006). Согласно этой классификации, асимметрия подразделяется на врожденную и приобретенную. В свою очередь, в этих группах вводится разделение по выраженности дефектов и причинам их возникновения [2]: I. Врожденная асимметрия. 1.1. Амастия. 1.2. Микромастия. 1.3. Гипермастия. 1.4. Эстетическая. II. Приобретенная асимметрия. 2.1. Первичная приобретенная асимметрия. 2.1.1. Возрастная инволюционная асимметрия. 2.1.2. Постлактационная инволюционная асимметрия. 2.2. Вторичная приобретенная асимметрия. 2.2.1. После лечебных операций. 2.2.1.1. Мастэктомия. 2.2.1.2. Секторальная резекция. 2.2.1.3. Мастит. 2.2.1.4. Операции на органах грудной клетки. 2.2.1.5. Операции на сердце. 2.2.1.6. Операции по поводу врожденной патологии в области молочных желез (ангиомы, лимфомы, нейрофибромы и др.). 2.2.1.7. Лучевая терапия. 2.2.1.8. Прочие. 2.2.2. После эстетических операций. 2.2.2.1. Мастопексия. 2.2.2.2. Редукционная маммопластика. 2.2.2.3. Увеличивающая маммопластика с помощью эндопротезов. 2.2.2.3.1. С капсулярным фиброзом. 2.2.2.3.2. Без капсулярного фиброза. 2.2.2.4. Увеличивающая маммопластика с помощью полиакриламидного геля. 2.2.2.5. Реконструкция молочной железы. 2.2.2.6. Сочетанные эстетические операции. 2.2.2.7. Хирургические осложнения после эстетической маммопластики. Важной особенностью классификации, предложенной Н. О. Милановым и А. Г. Ли, является выделение эстетической врожденной АМЖ. Авторы классификации предлагают параметрические критерии - расстояние от рукоят ки грудины до соска, от соска до субмаммарной складки, расстояние от соска до средне-грудинной линии, ширина основания молочных желез - для объективизации выраженности АМЖ и последующей систематизации с формированием клинического диагноза [2, 3]. Таким образом, существующие классификации позволяют определиться в выборе метода коррекции асимметрии. При этом принципиально важно учитывать, что оптимальный результат сложно получить без объективных методов исследования. Одним из важных этапов предоперационного планирования является оценка состояния костного-мышечного скелета. К числу проблем предоперационной подготовки относится оценка деформации грудной клетки, которая часто определяется уже во время операции [11, 13]. Деформации грудной стенки могут послужить причиной развития асимметрии молочных желез и внести негативный вклад в исход операции. Оценка контура передней стенки грудной клетки на этапе планирования аугментации молочной железы является неотъемлемым компонентом для достижения предсказуемого эстетического результата [5]. Определение объема молочной железы является наиболее важным параметром на этапе предоперационного планирования и определяет вид выполняемой корригирующей операции и выбор эндопротеза [9]. Существуют различные методы предоперационной оценки объема молочных желез. Так, по мнению F. C. Tsai и соавт. (2010), антропометрический метод является самым простым путем оценки объема железы [11], и с этим сложно не согласиться. Антропометрическая оценка обеспечивает определение объема железы с точностью до 6,26 % [11], но это правомерно лишь дляопытного хирурга, и риск получения неудовлетворительного результата эстетической коррекции формы молочных желез, которая связана как с получаемой асимметрией, так и с визуальным усилением исходной асимметрии, достаточно высок. Таким образом, для достижения оптимального эстетического результата корригирующей операции, по нашему мнению, принципиальной является необходимость использования инструментальных методов оценки объема железы. К числу таких методов относятся: лазерное 3D-сканирование, оценка с помощью МРТ, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), термопластического моделирования. Оценка с помощью МСКТ с 3D-моделированием позволяет получить наиболее прецизионные данные [1, 4]. № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Метод МСКТ для диагностики осложнений после аугментационной маммопластики используется достаточно давно [6]. В нашем исследовании был использован метод 3D-моделирования для определения объема ткани собственной молочной железы в плане предоперационного планирования перед аугментационной маммопластикой у пациенток с АМЖ, а также для трехмерной визуализации грудных мышц и костных структур. Определение объемов собственных молочных желез проводилось для индивидуального подбора объемов имплантов с целью коррекции асимметрии молочных желез, с учетом изначальной разницы в объеме последних. В дооперационном периоде пациенткам проводилась многосрезовая спиральная компьютерная томография грудной клетки. Исследование выполнялось с использованием 64-срезового компьютерного томографа, с толщиной среза 0,5 мм. В последующем проводилась трехмерная реконструкция с целью визуализации поверхности тела и структур, формирующих рельеф тела (рис. 1), таких как грудные мышцы (рис. 2), костные стриктуры (рис. 3) и собственная ткань молочных желез (рис. 4). Высокая контрастность окружающей жировой ткани и собственно тканей молочной железы делает возможным с высокой степенью точности выделить объем последней. С использованием специализированной программы на томограммах выделяется граница между железистой тканью молочной железы и жировой клетчаткой, далее компьютер обрабатывает по выделенной границе, определяя с высокой степень достоверности попиксельно плотность в единицах Хаунсфилда, с последующим построением объема молочной железы, исключая прилегающую к ней подкожно-жировую клетчатку (рис. 5). Далее автоматическиопределяется площадь поверхности и объем. Возможность определения объема в кубических сантиметрах позволяет объективно сравнить разницу между левой и правой молочными железами. Определение исходных объемных показателей размеров молочных желез позволяет рассчитать разницу объемов предполагаемых имплантов при двухсторонней аугментации молочных желез или подобрать точный размер эндопротеза при необходимости односторонней коррекции. С учетом широкой линейки различных профилей и высот при небольших допусках базизных размеров эндопротезов можно с большой вероятностью подобрать необходимые по размерам импланты. Немаловажным аспектом в работе пластического хирурга является объективизация исходных данных. Рис. 1. 3D-реконструкция поверхности тела Рис. 2. 3D-реконструкция грудных мышц Рис. 3. 3D-реконструкция костных структур грудной клетки Рис. 4. 3D-реконструкция молочных желез Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Егоров В.А., Лехнер А.В., Савельев Е.И. Рис. 5. 3D-модель построения и расчета объема молочной железы Периодически к нам обращаются пациентки, склонные к перфекционизму с завышенными эстетическими требованиями. В подобных случаях объективизация исходных анатомических данных является фактором помощи хирургу в юридических спорах. Ниже представлены два клинических случая с АМЖ различной этиологии и разным подхо дом хирургической коррекции. Клинический случай 1 Пациентка Б. 39 лет обратилась в клинику с вторичной приобретенной АМЖ после под До операции Через 7 дней Через 1 мес Рис. 6. Этапы реконструкции левой молочной железы пациентки Б. № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии кожной мастэктомии слева. Имел место выраженный рубцово-спаечных процесс, а также дефицит покровных тканей в области проведенной мастэктомии. По этой причине было принято решение провести хирургическую коррекцию в два этапа. На первом этапе выполнялся липофиллинг постмастэктомической области слева в объеме 300 мл липоаспирата, который был взят посредством водоструйной липосакции аппаратом Body-Jet (Human Med AG) в донорскойзоне и подготовлен для липотрансфера. Таким образом, первым этапом мы достигли необходимого объема для растяжения тканей, преимущественно в нижних квадрантах и нивелирования дефицита покровных тканей. Также в ходе липофиллинга была проведена деструкция спаек и рубцов между покровными тканями и подлежащей грудной мышцей. Через 1 мес после первого этапа осуществлен подбор эндопротеза с учетом антропометрических показателей и данных МСКТ с определением объема неизмененной молочной железы справа. Разница в объеме по данным лучевой диагностики составила 268 см3. На втором этапе проведено одностороннее эндопротезирование молочной железы слева эндопротезом «Евросиликон» средней высоты с высоким профилем М3 370. На рис. 6 представлены фотографии пациентки Б. в момент обращения в клинику и в постоперационном периоде (после второго этапа коррекции). Клинический случай 2 Пациентка К. 24 лет обратилась в клинику с врожденной АМЖ в связи с микромастией слева. После осмотра и оценки антропометрических показателей (базисная ширина железысправа составила 13 см, слева 12,5 см) женщине было рекомендовано проведение МСКТ молочных желез с 3D-моделированием с целью определения объемных соотношений между правой и левой молочной железой. По данным проведенной лучевой диагностики объем молочных желез составил: справа - 186,7 см3, слева - 124,6 см3, таким образом, разница в объеме составила около 60 см3. С учетом антропометрических показателей и данных МСКТ-исследования осуществлен подбор имлантов. Проведено двухстороннее эндопротезирование разноразмерными эндопротезами «Евросиликон». Слева установлен имплантат средней высоты с высоким профилем М3320, справа - средней высоты с низким профилем М1255, что позволило нивелировать исходную асимметрию молочных желез у этой пациентки. На рис. 7, 8 представлены фотографии до операции и через 6 мес после нее. Рис. 7. Молочные железы пациентки К. в момент обращения в клинику Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Егоров В.А., Лехнер А.В., Савельев Е.И. Рис. 8. Молочные железы пациентки К. после реконструкции (через 6 мес)

Скачать электронную версию публикации