THE VALUE OF RETROTHYROID PROCESSES IN DIAGNOSTICS AND SURGERY OF THYROID GLAND.pdf Введение В настоящее время нерешенным остается вопрос послеоперационных рецидивов заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), так как повторные операции технически сложны и сопровождаются повышенным риском интраоперационных осложнений [1, 2]. Обсуждая проблемурецидивов, ряд исследователей объясняют причину их возникновения нерадикальностью первой операции из-за неправильного определения объема вмешательства в связи с неполноценной ревизией ЩЖ [3]. Некоторые авторы описывают участки тиреоидной ткани в ложе удаленных долей ЩЖ, обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннем послеоперационном периоде [4, 5]. Поэтому особенно важными являются точность и полнота предоперационного УЗИ, по результатам которого хирург планирует ход и объем оперативного вмешательства [6, 7]. УДК 611.441-073.4-8 :616.441-089 DOI 10.17223/1814147/54/8 Исследования вариантной анатомии ЩЖ на протяжении последних десятилетий вызывали значительный интерес [8, 9]. В литературе появился ряд публикаций о выявлении ретрощитовидных отростков (РЩО) боковых долей ЩЖ, которые могут послужить причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях [10, 11, 13]. Однако практическое значение топографии РЩО до конца не ясно и описано недостаточно полно. Цель исследования: улучшение результатов лечения заболеваний ЩЖ путем оптимизации методики выявления и хирургического удаления очагов патологии с локализацией в РЩО. маТериал и меТоды Исследование аутопсийного материала проводилось на базе отделения эндокринной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» (г. Воронеж) и было направлено № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии на изучение РЩО увеличенной и деформированной патологическим процессом ЩЖ, особое внимание уделялось выявлению очагов тиреоидной патологии в отростках. В исследовании приняли участие 175 женщин в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст (50,9 ± 0,9) года) и 25 мужчин в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст (53,8 ± 2,0) года). Нозологическая структура патологии и объем проведенных оперативных вмешательств представлены в табл. 1 и 2. Таблица 1 Показания к операции Диагноз Абс. % Узловой зоб 166 83,0 Диффузный токсический зоб 27 13,5 Аутоиммунный тиреоидит 5 2,5 Тиреотоксическая аденома 2 1,0 Таблица 2 Объем оперативных вмешательств на ЩЖ Объем операции Абс. % Тиреоидэктомия 66 33,0 Субтотальная резекция 43 21,5 Правостороння гемитиреоидэктомия 39 19,5 Левосторонняя гемитиреоидэктомия 23 11,5 Предельно-субтотальная резекция 29 14,5 Следующая часть работы проводилась на базе коммерческого медицинского центра «Эс Класс Клиник Воронеж» (г. Воронеж). Произведен ультразвуковой скрининг ЩЖ пациентов, не имевших, по их мнению, эндокринной патологии. В исследовании участвовало 512 человек, в том числе 190 (37 %) женщин в возрасте от 18 до 85 лет и 322 мужчины (63 %) в возрасте от 18 до 83 лет. По итогам скрининга у 194 пациентов обнаружены ультразвуковые отклонения от нормы, среди них 83 женщины (44 % от общего числа лиц женского пола) и 111 мужчин (34 %). Диагностика осуществлялась на аппарате Medison SONOACE X6 (Корея) по собственной методике [12]. реЗУльТаТы и обсУждение На аутопсийном материале у 87 (43,5 %) пациентов выявлено 111 РЩО (рис. 1), причем в 24 случаях (27,6 %) отростки обнаружены с обеих сторон. Линейные размеры РЩО составили: высота - (2,60 ± 0,08) см, ширина - (1,50 ± 0,06) см, толщина - (1,01 ± 0,04) см. Интересен тот факт, что в большинстве случаев (83 наблюдения, 74,8 %) РЩО частично или полностью расположены на уровне перстневидного хряща, который следует использовать как основной ориентир для поиска отростков во время оперативных вмешательств. Рис. 1. Правая доля щитовидной железы с ретрощитовидным отростком (указан стрелкой). Аутопсийныйматериал При гистологическом исследовании РЩО выяснилось, что у 42 (48,3 %) пациентов отросткибыли вовлечены в патологический процесс: у 20 (22,9 %) прооперированных имелись гистологические признаки диффузного токсического зоба, у 3 (3,4 %) - хронического аутоиммунного тиреоидита. У 19 (21,8 %) больных в РЩО обнаружены узловые образования (рис. 2), в том числеу 2 пациентов (10,5 %) - злокачественные (рис. 3). В 3 случаях (3,4 %) узлы локализовались одновременно в каждом из двух парных отростков. Необходимо отметить, что в 27 случаях (20,7 %) увеличенные и деформированные патологическим процессом отростки располагались в трахеопищеводной борозде, находясь в тесных синтопических взаимоотношениях с возвратным гортанным нервом, что значительно повышало риск его повреждения во время операции. В 297 наблюдениях (58 %) при ультразвуковомсканировании заднемедиальных отделов ЩЖ обнаружены РЩО (рис. 4), в том числе у 106 женщин (56 %), среди которых 53 (50 % всех пациенток без отклонений от ультразвуковой нормы) неимели патологии ЩЖ, и столько же (64 % всех Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Косянчук Н.М., Черных А.В., Гусева Т.В. Рис. 2. Левая доля ЩЖ с доброкачественным узлом, расположенным в РЩО (указан стрелкой). Аутопсийный материал Рис. 3. Злокачественный узел в РЩО (указан стрелкой). Аутопсийный материал Рис. 4. Визуализация околоорганного РЩО линейным датчиком. Черным пунктиром показан контур боковой доли, белым - РЩО женщин с ультразвуковыми признаками патологии ЩЖ) - с различными изменениями в структуре тиреоидной ткани, а также 191 мужчина (59 %), из которых 127 (60 %) не имели патологии, и 64 (58 %) пациента с патологическими изменениями ЩЖ. В 32 наблюдениях (11 %) РЩО располагалисьпозади гортаноглотки, трахеи и пищевода (позадиорганная локализация РЩО), а их визуализациябыла возможна только при использовании датчика конвексного сканирования (рис. 5). Данноерасположение выявлено у 20 мужчин (10 %) и 12 женщин (11 %). Чаще подобная локализация отростков наблюдалась справа - в 15 случаях (50 %), реже слева - в 5 (15 %) и с двух сторон - в 12 случаях (35 %). Рис. 5. Позадиорганный РЩО, визуализация конвексным датчиком (РЩО указан стрелкой) В 117 наблюдениях ЩЖ с патологией обнаружены РЩО (60 %), при этом патологические изменения в самих отростках имели место в 71 случае (37 %). Распределение ультразвуковых признаков патологии в РЩО не зависит от пола пациентов и выглядит следующим образом: диффузные изменения РЩО встречаются в 59 наблюдениях (83 %), узловые образования - в 11 (15 %), сочетание диффузных изменений и узлов - в 1 наблюдении (2 %). Ультразвуковые признаки патологии выявлены в 14 РЩО (19 %) позадиорганных локализаций, в большинстве случаев (у 13 пациентов) это были диффузные изменения, в одном случае обнаружен узел. Следует отметить, что размер узловых образований, выявленных в РЩО, не превышает 5 мм в диаметре, их эхогенность, как правило, снижена, а контур недостаточно четкий (рис. 6), что при одиночном образованииможет расцениваться врачом ультразвуковой диагностики как очаг пролиферативной активности или лимфоцитарной инфильтрации - проявление диффузных изменений. Оставление такой ткани в контрлатеральной доле при гемитиреоидэктомии может служить причиной рецидива. В 35 % случаев РЩО располагаются с обеих сторон, поэтому при выявлении отрост № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ка у одной из долей необходимо прецизионное обследование противоположной доли для обнаружения РЩО, особенно в случае выявления мелкоузловой патологии. Предоперационный протокол УЗИ ЩЖ должен содержать информацию о наличии РЩО с возможно локализующимися в них очагами патологических изменений. Рис. 6. Узел в РЩО (указан стрелками) Также было отмечено, что при патологических процессах происходит увеличение размеров не только боковых долей ЩЖ, но и РЩО, что приводит к их позадиорганному смещению в труднодоступные для хирурга зоны. Наиболее часто РЩО располагаются по середине боковой доли ЩЖ. Данное место топографически совпадает с «опасной зоной» - местом разветвления нижней щитовидной артерии и пересечения ее с возвратным гортанным нервом, а также расположения лиТераТУра околощитовидных желез. При оперативных вмешательствах на ЩЖ в объеме субтотальной резекции хирурги предпочитают не трогать данную зону и оставлять участок тиреоидной ткани по заднемедиальной поверхности. В культю ЩЖ при таком объеме операции может войти и патологически измененный позадиорганный РЩО, что неизбежно приведет к развитию рецидива заболевания. Заключение При планировании хода и объема операции хирургу необходимо ориентироваться на предоперационное УЗИ ЩЖ, содержащее информацию о РЩО различной локализации. Во время вмешательства следует проводить ревизию задних отделов ЩЖ, особенно в проекции «опасной зоны», на уровне перстневидного хряща. Так как пункционная биопсия позадиорганных очаговых образований в РЩО невозможна в связи с топографической недоступностью, при подозрении на диффузную или очаговую патологию все РЩО должны быть интраоперационно удалены с последующим гистологическим исследованием. При локализации РЩО в средней трети, при субтотальной резекции предпочтение следует отдать сохранению тиреоидной ткани у верхнего полюса боковой доли, тогда как при расположении отростков у верхнего или нижнего полюсов, оставить следует заднемедиальную часть железы в средней трети доли.

Скачать электронную версию публикации