FEATURES OF CARRYING OUT REHABILITATION ACTIONS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AT PATIENTS AFTER THE STOMACH OPERATIO.pdf ВВЕДЕНИЕ Если зарождение терминов «терапия» и «хирургия» уходит своими корнями вглубь веков, то термин «реабилитация» представляет собой лингвистическую новинку [12]. В медицинскую практику он пришел из юриспруденции, где обозначает «восстановление в правах» [18]. В ХХ в., особенно после Второй мировой войны, большое внимание стали уделять практической и теоретической разработке реабилитации больных и инвалидов [3]. В последние годы в России возобновился интерес к проблемам реабилитации: проводятся конференции, выходит в свет журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» и т.д. Термин «реабилитация» зачастую смешивают с понятием «терапия», которое представляет «совокупность мероприятий, имеющих це УДК 616.33-089.168.1-036.82/.83 doi 10.17223/1814147/55/1 лью восстановление здоровья и устранение или облегчение страданий больного человека». В.Н. Герасименко (1977) считает, что суть медицинской реабилитации заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических особенностей больного, развитии компенсаторных механизмов путем хирургического, медикаментозного и курортного лечения, трудо- и физиотерапии [6]. По мнению В.П. Золотова (2001), к лечебным мероприятиям следует относить процедуры медицинского характера, направленные на восстановление здоровья, а все медицинские, социальные, юридические и педагогические мероприятия, преследующие своей целью восстановление трудоспособности и работоспособности больного, - к реабилитационным. По мнению того же автора, для успешной Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 Кошель А.П., Клоков С.С., Степин Д.А. реабилитации необходимы социальные, биологические, психологические, экономические, моральноэтические и научно-медицинские предпосылки [12]. В последнее время в зарубежной и отечественной литературе появилось понятие «ERAS» (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции), или fast track surgery(дословно - «быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса) [2,19-23]. Понятие «fast track rehabilitation» включает в себя комплекс мероприятий, которые можно условно разделить на три этапа: дооперационный, интраоперационный и послеоперационный (таблица). Этап Мероприятия ДооперациДооперационное информирование онный пациента Отказ от подготовки кишечника перед операцией Отказ от премедикации в сочетании с изменением схемы интраоперационной анестезии Применение пробиотиков перед операцией Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции в комбинации с адекватной водной и электролитной нагрузкой ИнтраопераРегионарная анестезия или короткоционный действующие анестетики Адекватный объем инфузии в периоперационном периоде Короткие разрезы (лапароскопия, мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы) Профилактика дооперационной гипотермии Применение высоких концентраций О2 периоперационно Неопиоидная анальгезия Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов ПослеопераРаннее удаление мочевого катетера ционный Прокинетика Раннее начало послеоперационного перорального питания Ранняя мобилизация по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловлена тем, что нередко операция, избавляя больного от одного страдания, приводит к возникновению другого, порой еще более тяжелого. Е.И. Брехов и соавт. (2001) считают, что профилактика большинства послеоперационных расстройств должна проводиться уже в раннем периоде, а в идеале - еще и в предоперационном [4]. Таким образом, ни у кого не вызывает сомнений необходимость проведения ранней реабилитации у пациентов после оперативного лечения. На протяжении почти 30 лет в нашей клинике, руководимой профессором Г.К. Жерловым (в настоящее время клиника носит его имя), широко используется значительная часть указанных мероприятий при операциях на органах пищеварительной системы. Ниже мы приводим используемую в нашей клинике схему применения ранней реабилитации (fast track rehabilitation) на примере операций на желудке. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Основные проблемы, с которыми хирург сталкивается в раннем послеоперационном периоде после операции на желудке, являются моторноэвакуаторные расстройства, купирование болевого синдрома, раннее энтеральное питание и предупреждение тромбоэмболических расстройств. Исходя из этого, в своей практической работе мы обращали особое внимание на следующие моменты: 1) адекватное обезболивание; 2) декомпрессию оперированного желудка; 3) восстановление моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела пищеварительного тракта; 4) коррекцию водно-электролитных нарушений и полноценное энтеральное питание в ранние сроки после операции; 5) профилактику тромбоэмболических и легочных осложнений. За последнее время в литературе появилось большое количество работ, посвященных изучению послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, поиску наиболее адекватных и эффективных схем послеоперационного обезболивания [5]. В нашей клинике в раннем послеоперационном периоде адекватность анестезии обеспечивается за счет эпидурального блока и препаратов из группы НПВС - чаще кеторол в дозе 30 мг через 6 и 12 ч после операции и по 30 мг в/м Актуальность проблемы реабилитации пациентов, которым предстоит оперативное лечение № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Передовая статья через каждые 8 ч в течение 5-6 сут. В случае неадекватности анестезии добавляется промедол в дозе 20 мг в/м. С целью контроля за эффективностью анальгезии используем визуально-аналоговую шкалу ВАШ (Visual Analogue Scale, VAS). Оценку боли проводим в состоянии покоя и, что обязательно, в движении (при глубоком дыхании, откашливании). Эффективным считаемобезболивание, при котором пациент отмечает болевые ощущения при откашливании от 0 до 3 баллов. При таких значениях ВАШ пациент имеет достаточную свободу действий: может свободно двигаться, глубоко дышать, продуктивно откашливать мокроту, что, с одной стороны, способствует профилактике сердечно-легочных осложнений, а с другой - обеспечивает наилучшие условия для скорейшего восстановления моторной функции пищеварительного тракта. Одной из основных причин моторноэвакуаторных нарушений и несостоятельности кишечных швов в хирургии язвенной болезни считается повышенное внутрипросветное давление в культе желудка. С целью уменьшения давления проводится дренирование культи постоянным зондом или программированное зондирование в ранние сроки после операции. В нашей клинике хирургические вмешательства на желудке, как правило, завершаются формированием «сфинктероподобных» анастомозов взамен разрушенных или удаленных естественных. Формирование таких соустий в ранние сроки после операции ведет к неизбежному повышению тонуса в просвете оперированного желудка, за счет чего затрудняется опорожнение последнего. Следовательно, у пациентов после операций на желудке с использованием пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих технологий следует уделять особое внимание декомпрессии оперированного желудка [7, 11, 16]. В нашей клинике декомпрессия культи желудка после операции осуществляется с помощью назогастрального зонда, устанавливаемого во время операции. Наличие зонда, с одной стороны, препятствует повышению избыточного давления в просвете культа желудка, а с другой - позволяет разрешить пациенту прием жидкости per os уже с первых суток после операции. Так, в 1-е сут послеоперационного периода пациенту разрешается принимать через рот до 300 мл обычной воды, что имеет в том числе и психологическое значение. На 2-е и 3-и сут после операции больному разрешается принимать per osдо 500-1000 мл воды. Постоянная декомпрессия культи желудка осуществляется в течение первых четырех-пяти суток после операции. В 1-е сут после операции по зонду выделяется до 500-1000 мл содержимого. На 4-5-е сут назогастральный зонд удаляли. К этому времени восстанавливается перистальтика кишечника, а по зонду, с учетом выпитой жидкости, выделялось не более 100-200 мл светлой жидкости. Среднее время нахождения зонда для декомпрессии в оперированном желудке составило (5,2 ± 0,9) сут. Степень восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка определялась клинически (жалобы пациента на дискомфорт, тяжесть в эпигастрии) и по разницевыпитой и выделенной по зонду жидкости в течение суток. Для объективного подтверждения восстановления эвакуаторной функции желудка после операции использовали гастроскопию, которую выполняли у всех пациентов на 5-6-е сут после операции [9]. Следующей проблемой раннего послеоперационного периода является коррекция моторноэвакуаторной функции оперированного желудка, которую проводили с применением медикаментозных (метоклопрамид, домперидон) или физических (автономные электростимуляторы(АЭС) ЖКТ) факторов [1, 10]. После операций на желудке метоклопрамид назначали на 3-и сут в дозе 2,0 3 раза в сутки внутримышечно. После удаления микрозонда и начала кормления (5-6-е сут) переходили на прием таблетированной формы препарата в дозе 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Анализ литературных данных, посвященных лечению нарушений моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта после резекции желудка, показал, что применение электроимпульсной терапии повышает эффективность и сроки лечения данной патологии. Вместе с тем, недостатком такого лечения является необходимость посещения пациентом физиотерапевтического отделения в ранние сроки после операции, что вызывает определенные организационные трудности. С этой точки зрения применение различных модификаций АЭС ЖКТ позволяет решить ряд проблем: 1) возможность применения электростимуляции в палате в ранние сроки после операции; 2) простота использования стимулятора; 3) улучшение течения раннего послеоперационного периода: раннее восстановление моторноэвакуаторной деятельности культи желудка и кишечника способствует уменьшению послеоперационного койко-дня, улучшает качество жизни оперированных больных. Назначение АЭС ЖКТ-01 считаем показанным после выполнения любой операции на желудке, при условии сохранения проходимости Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 10 Кошель А.П., Клоков С.С., Степин Д.А. гастродуоденального перехода, что подтверждается эндоскопическим или рентгенологическим исследованием [8, 13]. На 3-6-е сут стимуляторсамостоятельно выводится из организма во время акта дефекации. Противопоказанием для использования АЭС ЖКТ-01 являются: - нарушения эвакуации из желудка (тяжелыеформы анастомозита, осложненные стенозом гастродуоденального перехода); - механическая кишечная непроходимость; - обтурирующие опухоли кишечника. Восстановление питательного статуса пациента после операций на желудке является одним из основополагающих условий благоприятного течения раннего послеоперационного периода. Все пациенты, оперированные в клинике, в 1-е сут получали инфузионную терапию из расчета 60 мл на 1 кг массы тела больного [10] собязательным контролем диуреза. Сохранение последнего в пределах физиологической нормы (более 50 мл/ч) свидетельствовало об адекватном восполнении потерь жидкости. Основным составом инфузионной терапии в 1-е сут после операции были кристаллоидные (5%-й раствор глюкозы, изотонический растворнатрия хлорида, раствор Рингера и др.) и коллоидные растворы и, по показаниям, препараты крови (одногруппная плазма, протеин, альбумин и др.). При снижении показателей крови (послепроведения соответствующих проб) переливалась одногруппная эритроцитарная масса. Как правило, весь объем инфузионной терапии вводили в два приема. Одновременно, по показаниям, пациентам вводили сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, растворы солей калия. Сегодня большинство авторов, занимающихся проблемой нутритивной поддержи в послеоперационном периоде, признают, что оптимальным способом поддержания гомеостаза в раннем послеоперационном периоде является энтеральное зондовое питание, так как оно более физиологично, не требует строгих стерильных условий, практически не вызывает серьезных осложнений и, наконец, является существенно (в 6-8 раз) более дешевым [14, 15]. Применение зондового энтерального питания позволяет доставлять полноценные продукты питания непосредственно в тощую кишку, что способствует более полному усвоению энергетического материала, значительно ускоряет процессы регенерации тканей в области анастомозов и послеоперационной раны; стимулирует перистальтику кишечной трубки; исключает осложнения характерные для парентерального питания; снижает стоимость койко-дня [10]. В своей практической работе мы широко используем зондовое питание у пациентов в ранние сроки после операции на желудке. Энтеральное питание начинали на 2-е сут после операции: пациенту через микрозонд вводили до 500 мл дегазированной минеральной воды в два-три приема. Скорость введения жидкости составляла 40-60 капель в минуту. На 3-и сут объем вводимой жидкости увеличивали до 1,5 л. Скорость введения оставалась прежней. Весь объем вводили в четыре приема. Изменялся и качественный состав жидкостей. С 3х сут послеоперационного периода в микрозонд капельно начинали вводить обезжиренный мясной бульон (до 500 мл в сутки). На 4-е сут объем вводимой питательной смеси увеличивали до 2 л. Качественный состав вводимых жидкостей оставался прежним: минеральная вода, бульон, как правило, в соотношении 1 : 1. Перед началом кормления с целью стимуляции моторной деятельности кишечника вводили 20-30 10%-го раствора сульфата магния. Все количество жидкости вводили в четыре приема. В дальнейшем придерживались данного режима проведения зондового энтерального питания. Продолжительность зондового питания составляла в среднем 5-6 сут. Проведение энтерального зондового питания позволило уменьшить объем инфузионной терапии с 3-х сут после операции, перейти на однократный режим введения инфузионных сред. При неосложненном течении послеоперационного периода инфузионную терапию прекращали на 4-е сут после операции. Таким образом, применение раннего энтерального (зондового) питания на фоне адекватного восстановления водно-электролитного баланса, купирования болевого синдрома, уменьшения воспалительных реакций в области оперативного вмешательства декомпрессии проксимальных отделов пищеварительного тракта способствует скорейшей реабилитации больных после хирургического вмешательства на желудке. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости вызывают гиповентиляцию, развитие ателектазов, нарушение дренажной функции бронхов, следствием чего является обострение бронхолегочной патологии. Последнее значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода, особенно у пожилых больных. С целью профилактики данных осложнений в раннем послеоперационном периоде пациентам группы риска проводили оксигенотерапию через носовые катетеры, вибромассаж грудной клетки, ингаляции. Антибактериальную терапию назначали по показаниям: пациентам, оперированным на фоне декомпенсированного стеноза выходного от № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Передовая статья 11 дела желудка; ослабленным и имеющим хронические нагноительные процессы в стадии ремиссии (бронхит, тонзиллит, пиелонефрит и др.). Начинали с введения препаратов пенициллинового ряда, в случае присоединения вторичной инфекции переходили на другие препараты. Кроме того, большое значение в профилактике легочных осложнений имеет ранняя двигательная активность больных. Помимо назначения специальных упражнений, направленных на улучшение функции легких, мы практикуем раннее вставание пациентов с постели. В конце 1х сут после операции пациенту разрешается садиться в кровати и вставать около нее. На 2-е - 3-и сут пациенты ходят по палате, в туалет. В последующие дни ограничения в объеме физической нагрузки не установлены, за исключением пациентов с тяжелыми поражениями сердечнососудистой системы. Профилактику тромбоэмболических осложнений начинали до операции. Пациенты «группы риска» (ожирение, варикозная болезнь, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляция) за 3-5 сут до операции получали нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 2500 ЕД подкожно 4 раза в сутки либо низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактической дозе за 8-12 ч до операции. В день операции пациентам группы риска накладывали эластичные бинты или компрессионный трикотаж [17]. В последнее время с целью профилактики послеоперационных ВТЭО используем НМГ по схеме: при умеренном риске за 2 ч до операции и в течение 7 дней вводили 20 мг 1 раз в сутки; при высоком риске - за 12 ч до операции и в течение 7-10 дней вводили 40 мг 1 раз в сутки; для лечения тромбоэмболических осложнений вводили НМГв дозе 1 мг/кг массы тела пациента 2 раза в сутки. Применение на практике указанной активной схемы ведения раннего послеоперационно го периода позволило сократить сроки пребывания пациентов после операции на желудке в стационаре до (8,4 ± 1,02) сут, послеоперационная летальность составила 0,7%. Большинство пациентов (82,7%) вернулись к труду через (63,2 ± 7,7) сут после операции. Таким образом, выполнение предложенной схемы ведения больных, перенесших операцию на желудке, позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить количество и избежать таких опасных для жизни пациентов состояний, как тромбоэмболия легочной артерии и бронхопульмональные осложнения. В заключении следует еще раз подчеркнуть, что ранний (стационарный) период реабилитации после операции на желудке требует особенно тщательного внимания со стороны врача. Обязательными моментами в первом периоде являются адекватное обезболивание (особенно в 1-е сут после операции), декомпрессия оперированного желудка, восстановление моторноэвакуаторной функции проксимального отдела пищеварительного тракта, коррекция водноэлектролитных нарушений и полноценное энтеральное питание в ранние сроки после операции, профилактика тромбоэмболических и легочных осложнений. Проведение указанного комплекса реабилитационных мероприятий способствует более быстрому и адекватному восстановлению не только функции оперированного желудка, но и всего организма в целом, обеспечивая наиболее благоприятные условия для включения адаптационноприспособительных механизмов. Лечебно-профилактические мероприятия этого периода состоят в адекватном обезболивании, восстановлении моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, профилактике развития общехирургических осложнений (ТЭЛА, бронхолегочные осложнения и др.).

Скачать электронную версию публикации