THE RESULTS OF SINGLE-PORT SURGERY IN EMERGENCY.pdf ВВЕДЕНИЕ Единый лапароскопический доступ (ЕЛД) является современным направлением в развитии лапароскопии, возможности которого активно исследуются [7, 12, 13]. В настоящее время отмечается малое количество сравнительных исследований и данных о преимуществах ЕЛД перед традиционной лапароскопией [4, 5], а самавозможность использования ЕЛД при неотложных заболеваниях вызывает сомнения [3]. Показания к использованию ЕЛД при неотложной абдоминальной патологии в настоящее время не определены, а группа пациентов с преимуществами данной технологии доступа не выделена. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проспективный сбор данных проведен у 353 пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, оперированных по технологии ЕЛД. В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование с 01.01.2012 по 01.09.2015 г. включен 321 пациент: с острым аппендицитом (ОА) - 218 человек, с острым холециститом (ОХ) - 103 человек. Все пациентыпроходили лечение в отделении общей хирургии МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецка. Операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом, для ЕЛД использовали уст УДК 616-089.197.4:616.381-072.1 doi 10.17223/1814147/55/2 ройство X-CONE (Karl Storz, Германия). У пациентов с ОА использовали способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (патент РоссийскойФедерации на изобретение № 2523631) [8]. При ОХ применяли способ холецистэктомии через единый лапароскопический доступ при остром холецистите (патент Российской Федерации на изобретение № 2546955) [11]. У пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) через вертикальный подреберный минидоступ применяли способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв через единый лапароскопический доступ (патент Российской Федерации на изобретение № 521354). Ушивание перфорации язвы ДПК проводилось так же через пупочный доступ [9, 10]. Непосредственные результаты оценивали в сроки до 30 сут. Отдаленные результаты у пациентов с ОА и ОХ оценивали в сроки 1, 3 и 6 мес после операции, при этом критериями оценки были: 1) параметры качества жизни (КЖ), которые оценивали с использованием опросника SF-36 (ОЗ - общее здоровье; ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - физическая боль; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; СФ - социальное функционирование; Ж - жизненная активность; ПЗ - психическое здоровье); № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 15 2) косметический результат (КР) - оценивался пациентами с помощью пятибалльной цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ); 3) параметры качества послеоперационного рубца изучали с использованием опросника POSAS (Patient and Оbserver Scar Assessment Scale) - «Шкала объективной и субъективнойоценки рубца», версия 2.0 (http://www.posas.org); в группе ЕЛД оценивали рубец пупочного доступа, в группе многопортового доступа - рубец основного доступа - рубец левой подвздошной области при аппендэктомии, эпигастральной области при холецистэктомии; исследование проводили через 6 мес после операции; 4) частота формирования послеоперационной вентральной грыжи через 6 мес; Конверсия лапароскопического доступа определялась как переход на лапаротомию. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Graph Pad Instat Version 3.06. Для определения значимости различий значений между несопряженными совокупностями использовали критерий Манна-Уитни. Вычисляли среднее арифметическое М, объем анализируемой выборки n, уровень статистической значимости р, стандартное отклонение .. При оценке качественных признаков использовали критерий .2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 5% (0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ Для доступа при аппендэктомии у 353 пациентов с ОА преобладала многопортовая лапароскопия, при этом доля ЕЛД составила от 11,6 до 27,7% за счет разработки и внедрения видеоассистированной методики (рис. 1). Сравнительная оценка результатов лечения ОА проведена у 218 пациентов: видеоассистированная аппендэктомия через ЕЛД - 121 (основнаягруппа), многопортовая аппендэктомия с использованием трех или четырех троакаров - 97 пациентов (группа сравнения). Критерии включения при ОА: клиническая картина ОА, длительность заболевания до 48 ч. Критерии исключения: распространенный перитонит, парез кишечника, пальпируемый инфильтрат, противопоказания к наложению карбоксиперитонеума. Рис. 1. Структура доступов при аппендэктомии у пациентов с острым аппендицитом Группы больных с ОА были сопоставимы по большинству показателей (табл. 1). В раннем послеоперационном периоде у пациентов группы ЕЛД отмечены меньшая частота послеоперационных осложнений и продолжительность стационарного лечения (табл. 2). У пациентов группы сравнения преобладали интраабдоминальные осложнения, что оказало влияние на характер повторных операций (табл. 3). При оценке параметров КЖ после аппендэктомии статистически значимых различий в группах не выявлено (рис. 2, 3). Повторной госпитализации и реопераций на сроках свыше 30 сут послеоперационного периода, а также случаев формирования послеоперационной вентральной грыжи в группах не отмечено. Таблица 1 Характеристика пациентов с острым аппендицитом (M ± .) Критерий Основная группа (n = 121) Группа сравнения (n = 97) Пол (мужчины / женщины) 62/59 51/46 Возраст, лет 31,5 ± 11,7 35,8 ± 13,8* ИМТ, кг/м2 24,4 ± 4,4 25,8 ± 5,7 Длительность заболевания, ч 21,1 ± 11,2 23,6 ± 14,2 Флегмонозный, абс. (%) 102 (84,2) 83 (85,5) Гангренозный, абс. (%) 15 (12,3) 9 (9,2) Гангренозный перфоративный, абс. (%) 4 (3,3) 5 (5,1) Местный перитонит, абс. (%) 25 (20,6) 19 (19,5) Диффузный перитонит, абс. (%) 1 (0,8) 2 (2,0) Примечание. ИМТ - индекс массы тела; * - р = 0,047 - по сравнению с показателем в основной группе. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 16 Фаев А.А. Таблица 2 Непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии (M ± .) Критерий Основная группа (n = 121) Группа сравнения (n = 97) p Длительность операции, мин 43,1 ± 17,5 42,9 ± 18,5 0,961 Конверсия доступа, абс. (%) 2 (1,6) 1 (1,0) 0,695 Активизация, ч 12,2 ± 6,6 13,2 ± 7,9 0,456 Послеоперационные осложнения, абс. (%) 4 (3,3) 15 (15,4) 0,003 Послеоперационный койко-день, сут 4,5 ± 1,6 5,4 ± 2,6 0,005 Таблица 3 Характер повторных операций после лапароскопической аппендэктомии Вид повторной операции Основная группа, абс. (%) (n = 121) Группа сравнения, абс. (%) (n = 97) р Дренирование абсцесса брюшной полости 0 4 (4,1) 0,080 Ушивание несостоятельности культи червеобразного отростка 0 1 (1,0) 0,911 Кульдоцентез серомы малого таза 1 (0,8) 1 (1,0) 0,875 Дренирование раны доступа 2 (1,6) 1 (1,0) 0,695 Итого 3 (2,4) 7 (7,2) 0,181 Рис. 2. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 1 мес после аппендэктомии Рис. 3. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 3 мес после аппендэктомии Уровень КР после аппендэктомии изучен у 68 (31,1%) пациентов с ОА и был сопоставим в группах. При объективной оценке рубца по шкале POSAS получены достоверно лучшие результаты в группе ЕЛД по показателям «общая оценка» и «пигментация» (рис. 4), параметры субъективной оценки статистически значимо не различались. В структуре доступов при холецистэктомии у 580 пациентов с ОХ преобладала четырехпор товая лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнена у 71,3-74,8% пациентов (рис. 5). Доля холецистэктомии через ЕЛД составила от 8,2 до 12,2%. Рис. 4. Объективная шкала оценки послеоперационного рубца (POSAS) после лапароскопической аппендэктомии: * - p < 0,05 Рис. 5. Структура доступов при холецистэктомии у пациентов с острым холециститом Сравнительная оценка результатов лечения ОХ проведена у 103 пациентов: холецистэктомия через ЕЛД - 62 (ОГ), четырехпортовая лапароскопическая холецистэктомия (ГС) - 41. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 17 Критерии включения: клиническая и ультразвуковая картина ОХ, оперативное лечение в срочном порядке. Критерии исключения: механическая желтуха, панкреатит, ультразвуковые признаки холедохолитиаза и (или) расширения холедоха более 5 мм, эндоскопические признаки дисфункции или гипертензии большого дуоденального сосочка, противопоказания к наложению карбоксиперитонеума. Пациенты с ОХ в группах были сопоставимы (табл. 4). Холецистэктомия из ЕЛД была статистически значимо более продолжительной, однако в данной группе пациентов отмечено уменьшение послеоперационного койко-дня (табл. 5). Повторные вмешательства в лечении ранних послеоперационных осложнений проведены у 2 (3,2%) пациентов ОГ и 3 (7,3%) пациентов ГС. Таблица 4 Характеристика пациентов с острым холециститом (M ± .) Критерий Основная группа (n = 62) Группа сравнения (n = 41) Пол (мужчины / женщины) 13/49 7/34 Возраст, лет 50,0 ± 14,6 48,8 ± 11,9 ИМТ, кг/м2 29,6 ± 4,5 31,6 ± 6,7 Длительность заболевания до операции, ч 53,3 ± 37,9 59,4 ± 51,6 Катаральный, абс. (%) 1 (1,6) 3 (7,3) Флегмонозный, абс. (%) 56 (90,3) 36 (87,8) Гангренозный, абс. (%) 5 (8,0) 2 (4,8) Паравезикальный инфильтрат, абс. (%) 20 (28,1) 6 (14,6) Таблица 5 Непосредственные результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (M ± .) Критерий Основная группа (n = 62) Группа сравнения (n = 41) p Длительность операции, мин 70,5 ± 21,5 63,8 ± 26,2 0,047 Конверсия доступа, абс. (%) 1 (1,6) 1 (2,4) 0,766 Активизация, ч 14,7 ± 6,7 14,0 ± 8,7 0,478 Послеоперационные осложнения, абс. (%) 5 (8,0) 7 (17,0) 0,279 Послеоперационный койко-день, сут 5,5 ± 2,8 7,2 ± 6,0 0,058 Показатели КЖ после холецистэктомии в группах достоверно не различались (рис. 6, 7). Послеоперационная вентральная грыжа в основной группе выявлена у 3 (4,8%), а в контрольной группе - 2 (4,8%) пациентов; все грыжи локализовались в умбиликальной области в месте постановки монопорта или введения оптического троакара. В сроки после 30 дней после операции повторная госпитализация потребовалась 1 пациентке в группе ЕЛД - при ЭРПХГ вывялен холедохолитиаз, выполнена ЭПСТ. Рис. 6. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 1 мес после холецистэктомии Рис. 7. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 3 мес после холецистэктомии Значения КР после холецистэктомии исследованы у 58 (56,3%) пациентов и в группах статистически значимо не различались. При оценке послеоперационного рубца по объективному разделу шкалы POSAS статистически значимых различий также не установлено. В субъективной части пациенты, перенесшие четырехпортовую холецистэктомию, воспринимали рубец как более измененный по критерию «общая оценка» (рис. 8). В период с 2012 по 2014 г. ушивание перфоративной язвы ДПК выполнено у 116 пациентов (рис. 9). После разработки методики видеоассистированного ушивания доля ЕЛД в 2014 г. достигла 65%. Ушивание с использованием ЕЛД выполнено у 45 пациентов: мужчин - 47 (94%), женщин - 2 (6%). Возраст составил от 18 до 65 лет (средний - (37,5 ± 13,2) лет), длительность перфорации - от 1,0 до 22 ч (средняя - (6,6 ± 4,6) ч). Исключали пациентов на сроках заболевания более 24 ч, с парезом кишечника, общими противопоказаниями к наложению карбоксиперитонеума. Осложнений применения ЕЛД у пациентов с перфорацией язвы ДПК не отмечено (табл. 6). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 18 Фаев А.А. Рис. 9. Структура доступов при ушивании перфоративной язвы ДПК Таблица 6 Рис. 8. Субъективная шкала оценки послеоперационного рубца (POSAS) после лапароскопической холецистэктомии: * - p < 0,05 Непосредственные результаты ушивания перфоративной язвы ДПК через ЕЛД (M ± .) Критерий Видеоассистированный способ (n = 42) Интракорпоральный способ (n = 3) Длительность операции, мин 48,6 ± 28,4 56,6 ± 5,7 Конверсия доступа, абс. (%) 1 (2,3) 0 Послеоперационные осложнения, абс. (%) 0 0 Активизация, ч 18,1 ± 7,4 23,6 ± 10,6 Послеоперационный койко-день, сут 5,9 ± 1,4 6,0 ± 1,7 Технология ЕЛД с целью видеолапароскопии реализована у 47 пациентов: женщин - 30 (63,8%), мужчин - 17 (36,1%), возраст составилот 18-77 лет (средний - (35,0 ± 16,4) лет). После диагностического этапа хирургическая коррекция заболевания потребовалась у 40 (85,1%) пациентов (резекция органа, дренирование брюшной полости, ушивание перфорации полого органа, колостомия), у 7 (14,8%) выполнялась только видеолапароскопия. Послеоперационных осложнений не выявлено. Средний послеоперационный койко-день составил 4,8 сут. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время опыт использования ЕЛД при неотложных заболеваниях в России имеют ряд клиник [4, 6], однако показания к использованию данного доступа не определены, а техника оперативного вмешательства остается вариабельной и находится в зависимости от инструментального оснащения [1]. Учитывая объективныетрудности использования ЕЛД (изменение параметров эндохирургического доступа, необходимость обучения и др.) нами разработаны комбинированные методики, объединившие идею ЕЛД с возможностями лапароскопии и минидоступа, что позволило использовать ЕЛД в условиях воспалительных изменений брюшной полости. Предложенные методики операций из ЕЛД позволяют упростить использование ЕЛД в неотложной хирургии, обеспечивают профилактику послеоперационных осложнений, а также меняют структуру доступов и малоинвазивных методик в лечении пациентов с неотложными заболеваний брюшной полости. Предварительные результаты нашего исследования указывают на целесообразность использования ЕЛД в неотложной хирургии, учитывая сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты его применения, а так же отдельные преимущества по параметрам оценки послеоперационного рубца. Высокие значения параметров «физического здоровья» при оценке КЖ у пациентов, оперированных через ЕЛД, указывают на малую травматичность разработанных вмешательств из ЕЛД. Необходимо дальнейшее изучение КЖ и косметического результата с использованием различных шкал и опросников. Актуальным остается определение показаний к операциям через ЕЛД, основанных на принципах доказательной медицины. ВЫВОДЫ 1. Разработанные методики оперативных вмешательств позволяют расширить возможности единого лапароскопического доступа в лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 19 2. Параметры качества жизни в отдаленном 3. У пациентов, оперированных через едипослеоперационном периоде у пациентов с ост-ный лапароскопический доступ, отмечаются рым аппендицитом и острым холециститом, опе-лучшие параметры послеоперационного рубца рированных через единый и многопортовый лапа-по шкале POSAS, в сравнении с традиционной роскопический доступы, значимо не различаются. лапароскопией.

Скачать электронную версию публикации