RETROPERITONEOSCOPIC METHOD AS A TREATMENT FOR ACUTE CALCULOUS PYELONEPHRITIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Мочекаменная болезнь занимает второе место среди урологических заболеваний. Исследования подтверждают, что случаи заболеваемости уролитиазом неуклонно растут [7]. Ургентнымосложнением мочекаменной болезни является острый обструктивный пиелонефрит. Стентирование, катетеризацию почки или установку перкутанной нефростомы проводят с целью восстановления адекватного оттока мочи из пораженной почки. Удаление камня проводится после купирования атаки острого пиелонефрита [4]. Чаще всего применяется дистанционная иликонтактная литотрипсия. Известно, что до 30- 40% камней почек являются инфицированными, микроорганизмы находятся в камнях или покрывают их в виде пленки (биофильм) [5]. Тольконаходясь в составе биопленки, микроорганизмы могут защититься от иммунной системы организма человека и действия антибиотиков [1, 6]. УДК 616.61-002.3-002.1-003.7-089.879 doi 10.17223/1814147/55/5 Разрушение камней во время операции приводит к активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий или их токсинов в сосудистое русло может вызывать инфекционно-септические осложнения. Остатки биопленок на слизистой лоханки почки, резидуальные фрагменты и бактериурия после операции являются основными факторами риска рецидива камней [6]. Ретроперитонеоскопический метод позволяет восстановить пассаж мочи из почки и удалить конкремент целиком одномоментно, не опасаясь развития бактериотоксического шока [2, 3]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с 2011 по 2015 г. на базе урологических отделений МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка ретроперитонеоскопическим методом были прооперированы 62 пациента (39 мужчин, 23 женщины) в возрасте от 23 до 87 лет (средний Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 34 Неймарк А.И., Лушникова Е.Л., Вершинина А.А. и др. возраст (46,0 ± 5,6) года). У 43 больных обструкция была на уровне верхней и средней третей мочеточника, у 19 человек конкремент находился в пиелоуретральном сегменте. Все камни были рентген-контрастные, их размер - от 9 до 20 мм. Оперативное вмешательство проводили в 1-е сут госпитализации. Ретроперитонеоскопия выполнялась под эндотрахеальной анестезией, после укладки больного на боку вводился первый троакар по среднеподмышечной линии, подавался СО2 и создавалась первичная полость движениями оптической трубки. После достаточной мобилизации брюшины и обнажения поперечной мышцы живота под контролем камеры устанавливались два эндопорта по переднеподмышечной линии в подреберье и над подвздошной костью. Брюшина отслаивалась медиально, вскрывалась фасция Герота, выделялась поясничная мышца. Паранефральная клетчатка приподнималась точно вдоль фасции по поясницной мышце и оттеснялась медиально, обнажался мочеточник на границе верхней и средней трети. Затем вверх по нему находились лоханка, почка. Мочеточник вскрывался над камнем, который удалялся целиком. В случае локализации конкремента в пиелоуретральном сегменте производился разрез на лоханке. На мочеточник, лоханку накладывался 1 шов викрилом 3-0. Операции заканчивались дренированием забрюшинного пространства. Среднее время операции - 60 мин. Кровопотеря - от 5 до 60 мл. У 17 пациентов во время операции была выполнена биопсия почки для проведения морфологического исследования. Окраска биопсийного материала выполнялась гематоксилин-эозином. Проведен анализ 20 историй болезни пациентов (группа сравнения, 11 мужчин, 9 женщин), пролеченных в 2014 г., которым в 1-е сутзаболевания проведено стентирование с целью восстановления оттока мочи из почки. Через 2 нед после купирования воспалительного процесса всем пациентам была выполнена контактная литотрипсия. Размер камня в данной группе не превышал 1 см, все конкременты были рентгенконтрастными. У 13 пациентов камень располагался в верхнем отеле мочеточника, у 7 человек уровень обструкции был в среднем отделе мочеточника. Средний возраст пациентов сопоставим с возрастом пациентов из основной группы (45 лет). В обеих группах проводили иммунологическое исследование крови до операции и через 2 нед после нее. Исследование включало в себя определение уровней лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3), лейкоцитарно-Т-ЛФ-индекса, Т-хелперов (CD3/CD4), Т-цитотоксического (CD3/CD8), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), В-лимфоцитов (CD19), NK-клеток (CD16, CD56), Т-киллеров (T-NK) (CD3/CD16,CD56), активности Т-лимфоцитов (CD3/CD25), активированных Т-лимфоцитов (CD3/HLA-DR) иммуноглобулинов класса A, M, G. В послеоперационном периоде пациенты получали симптоматическое лечение, антибактериальная терапия проводилась цефалоспоринами 3-го поколения. РЕЗУЛЬТАТЫ Все пациенты из обеих групп поступали с гипертермией, болевым симптомом, воспалительными изменениями в общих анализах крови и мочи. Повышение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови в основной группе выявлено у 19 человек, в группе сравнения - у 3. При бактериологическом исследовании мочи в обеих группах были высеяны Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и экскреторнойурографии обнаружено расширение мочевых путей до уровня стояния конкремента, выделительная функция почек не затронута. В основной группе все операции закончились успешно, конверсий не было. В послеоперационном периоде пациенты получали симптоматическое лечение, антибактериальная терапия проводилась цефалоспоринами 3-го поколения, препараты вводились внутримышечно в течение 5-7 дней. Наркотические анальгетики не требовались. Активизация пациентов проводилась в 1-е сут после операции. Сроки нормализации температуры тела в послеоперационном периоде: 1-е сут - 37 человек, 2-е сут - 17, 3-и сут - 4, 4-е сут - 4 человека. Нормализация показателей общего анализа крови произошла на 3-и сут (среднее значение). За время наблюдения в стационаре лейкоцитурия исчезла у 43 пациентов. Показатели мочевины и креатинина крови пришли в норму в 1-4-е сут послеоперационного периода. Срок стояния страхового дренажа в забрюшинном пространстве составил от 2 до 10 сут, средний показатель - 4,7 сут. Швы снимались на 6-е сут после операции. Среднее число послеоперационных койкодней - 8. В биоптатах почки, забранных во время операции, наблюдалась морфологическая картина хронического гломерулонефрита и (или) острого серозно-гнойного интерстициального нефрита, реже пиелонефрита. Отмечали разной степени выраженности воспалительноклеточную инфильтрацию, интра-и перигломерулярный склероз, отек интерстиции. Эпителий канальцев был с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями, частично слущен. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 35 В группе сравнения срок первой госпитали-поводу камней мочеточника с противоположной зации составил в среднем 7 сут. Сроки нормализации температуры тела после проведенного стентирования почки: 1-е сут - 5 человек, 2-е сут - 8, 3-и сут - 5, 4-е сут - 2 человека. Воспалительные изменения в общем анализе крови ушли в период от 1 до 12 сут, среднее значение - 4,3. Нормализация значений мочевины и креатинина крови произошла на 3-и сут от начала лечения. После купировании атаки пиелонефрита пациенты были выписаны из стационара на амбулаторное лечение. Вторая госпитализация проводилась через 21 сут (среднее значение) от момента первого обращения в стационар. У 100% пациентов в общем анализе мочи при повторном поступлении в стационар имело место повышение уровней лейкоцитов и эритроцитов. В бактериологическом исследовании мочи были выделены те же возбудители, что и в первичном анализе, несмотря на проводимую антибактериальную терапию (с учетом чувствительности микроорганизмов) в стационаре и на амбулаторном этапе. Всем больным выполнялась уретеропиелоскопия, контактная литотрипсия. У двух человек в послеоперационном периоде была повторная атака острого пиелонефрита, которую удалось купировать консервативным путем. Общий срок нетрудоспособности без учета амбулаторного этапа после второй госпитализации в среднем составил 29 дней (в основной группе - 8 дней). Медикаментозная нагрузка была значительно выше, чем у лиц, которых оперировали ретроперитонеоскопическим методом. Пациенты получали большее количество антибактериальных препаратов (фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллины). Иммунограммы представителей обеих групп до операции были схожими. Отмечалось повышение уровней иммуноглобулинов класса А, Т-лимфоцитов (CD3), лейкоцитарно-Т-ЛФ индекса, Т-цитотоксических (CD3/CD8), В-лимфоцитов (CD19), Т-киллеров (T-NK) (CD3/CD16,CD56), что свидетельствовало о воспалительном процессе в организме. Через 2 нед от момента обращения в стационар в группе сравнения сохранялись повышенные уровни Т-лимфоцитов, лейкоцитарного Т-ЛФ индекса, Т-киллеров, иммуноглобулинов А. В основной группе все показатели пришли в норму. Через 1-3 года после операции 10 пациентов из основной группы обратились повторно по стороны. При исследовании (УЗИ, экскреторная урография) нарушений оттока мочи, стриктур на стороне проведенной ретроперитонеоскопии не выявлено. Клинический пример. Пациентка А, 49 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38.8 .С. Анамнез заболевания - 2 сут. Были проведены УЗИ и экскреторная урография, выявлен рентген-контрастный конкремент пиелоуретрального сегмента 17 мм, выделительная функция почек не нарушена. Общий анализ крови: лейкоциты 15,7 · 109, п/я 12. Общий анализмочи: лейкоциты - 20-25 в поле зрения, эритроциты - 15 в поле зрения. В бактериологическом исследовании мочи выделена E. coli МЧ 5 млн/мл. В 1-е сут госпитализации выполнена ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия, проведена ревизия почки. При вскрытии лоханки получена мутная муча, камень удален целиком, на лоханку наложен один узловой шов (викрил 3-0). Время операции - 65 мин. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и инфузионная терапия (цефтриаксон 2 г/сут в/м 7 дней). Температура тела пришла в норму на 2-е сут после операции, показатели общего анализа крови нормализовались на 5-е сут, общего анализа мочи - на 7-е сут после операции. Дренаж из забрюшинного пространства был удален на 5-й день, снятие швов и выписка из стационара произведены на 7-е сут после операции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты посева мочи пациентов из группы сравнения после стентирования и до выполнения литотрипсии свидетельствуют о том, что невозможно добиться элиминации микроорганизмов без избавления от конкремента, особенно важно удаление камня целиком, без оставления резидуальных фрагментов. Ретроперитонеоскопический метод в лечении острого калькулезного обструктивного пиелонефрита дает возможность удалить конкремент целиком («stonefree») и восстановить отток мочи изпочки одновременно. Доступ позволяет локализовать возможные уриномы и гематомы в забрюшинном пространстве. Значительно сокращаются сроки нетрудоспособности и медикаментозная нагрузка на организм пациента.

Скачать электронную версию публикации