TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIA OF HIP STUMP.pdf ВВЕДЕНИЕ В большинстве экономически развитых стран число ампутаций нижних конечностей составляет 25-28 случаев на 100 тыс. населения [1], что способствует увеличению инвалидизации и смертности [2]. Большая часть ампутацийпроводится на уровне бедра [3], что сокращаетшансы кумулятивной выживаемости пациентов по сравнению с транстибиальными ампутациями [2, 3]. Половина больных, перенесших трансфеморальную ампутацию, погибает в течение двух лет после операции усечения конечности [4, 5]. При этом тяжелые осложнения возникают не только в раннем, но и в позднем периоде после ампутации. Ишемия культи бедра в отдаленном периоде после трансфеморальной ампутации является крайне тяжелой патологией, не только ухудшающей условия реабилитации, но и существенно повышающей риск смерти больных [2]. УДК 617.582-089.873-06:616-005.4-08 doi 10.17223/1814147/55/6 Однако многие аспекты этой проблемы, в том числе выбор тактики и методов лечения, остаются недостаточно изученными. Цель исследования: обосновать оптимальную тактику и методы лечения ишемии культи бедра. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ историй болезни 45 больных, поступивших в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России (г. Новокузнецк) в период с 1 января 1998 г. по 31 декабря 2013 г., с наличием ишемии культи бедра, которая наступила в течение трех и более месяцев после ампутации (основная группа). Из них 20 пациентамампутация бедра выполнена в клинике ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, 25 пациентам - в других хирургических стационарах; 24 пациента - жители г. Новокузнецка, 21 - других населенных пунктов Кемеровской области. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 38 Золоев Д. Г., Баранов А. И. Контрольную группу составил 151 пациент с наличием культи бедра без признаков ее ишемии, поступивший на проведение реабилитационных и лечебных мероприятий в тот же период времени (все - жители г. Новокузнецка). Критерии включения в выборку: наличие постампутационной культи бедра, указание в медицинских документах о том, что причиной ампутации бедра явилось заболевание периферических артерий. Критерии исключения: несоответствие перечисленным выше критериям включения в выборку. При изучении параметров пятилетней выживаемости «точкой включения» в исследование считали для больных основной группы первую госпитализацию в клинику с симптомами ишемии культи, для пациентов контрольной группы - первую госпитализацию с наличием постампутационной культи бедра; в качестве «конечных точек» исследования считали дату смерти или дату достижения пятилетнего дожития от «точки включения ». Информацию об исходах у 175 пациентов - жителей г. Новокузнецка (24 - основной и 151 - контрольной групп) получали из базыданных «Смертность» Кустового медицинского информационно-аналитического центра Управления здравоохранения г. Новокузнецка; у 21 больного (все - из основной группы) - жителей других населенных пунктов Кемеровской области - путем информации от родственников или по данным последней госпитализации в клинику. У больных обеих групп изучены параметры, предполагаемые в качестве факторов риска возникновения ишемии культи бедра: пол, возраст, место жительства (Новокузнецк или другой населенный пункт), вид нозологии (атеросклероз, осложнения сахарного диабета, тромбангиит), исходная (до ампутации) степень ишемии конечности (ишемия III или IV степени), исходная (до ампутации) тяжесть нарушений кровообращения (ЛАД < 50 мм рт. ст.; ЛАД > 50 мм рт. ст.), вид ампутации (первичная или вторичная), исходная (до ампутации) локализация облитерирующего поражения артерий (проксимальнаяили дистальная), наличие постампутационногодефекта с контрлатеральной стороны. У 26 больных основной группы (28 культей) и 69 (72 культи) контрольной группы изученыпоказатели дуплексного сканирования артерий. Фиксировали наличие окклюзии или гемодинамически значимого стеноза по сегментам артериального русла со стороны культи бедра. Гемодинамически значимым стенозом считали уменьшение просвета артерии не менее 65 %. Для обоснования метода пластики внутренней подвздошной артерии (ВПА) проведеныпатологоанатомические исследования на трупах 6 мужчин и 2 женщин. Больным основной группы проводились следующие виды лечения, направленного на купирование ишемии культи бедра. В 11 случаях выполнялась только консервативная терапия: инфузия декстранов, пентоксифиллина, даларгина, простаноидов (подгруппа больных «с консервативной терапией»). У 26 больныхна фоне проводимой терапии выполнены хирургические вмешательства в виде реампутаций бедра или некрэктомии. Данная подгруппа условно обозначена как «больные с реампутацией ». Хирургические вмешательства у этих больных выполнены под эпидуральной анестезией. Восьми пациентам в качестве основного вида лечения предпринята артериальная реконструкция (АР) подвздошных артерий (подгруппа «больные с АР»). Во всех случаях хирургическое вмешательство выполнено под эндотрахеальным наркозом. Описание метода АР приведено далее. Открытая пластика подвздошных артерий осуществляется последовательным рассечением общей (ОПА) и внутренней подвздошной артерии (ВПА) для адекватной эвакуации атеросклеротических бляшек и резекции наружной подвздошной артерии (НПА) с целью формирования аутоартериального трансплантата. Выполняют разрез по латеральной поверхности ВПА на 2,5-3 см ниже угла, образованного НПА и ВПА. Затем формируют аутоартериальный лоскут из НПА и выкраивают заплату для пластики ВПА до отхождения первой из крупных ветвей НПА (a. epigastrica inferior, a. circumflexa ilium profunda) в области пупартовой связки. Выполняют артериотомию НПА по ее переднемедиальной поверхности. Затем разрез продолжают в обратном направлении по задней поверхности НПА параллельно линии разреза передней поверхности НПА и завершают в области угла бифуркации ОПА. Далее выполняют артериотомию ОПА от нижнего угла устья ВПА на длину всей протяженности окклюзированного участка. Выполняют эвакуацию атеросклеротических масс. Подготовка аутоартерильной заплаты осуществляется путем рассечения цилиндра (фрагмент НПА) продольновдоль, получается один пятиугольный или два четырехугольных фрагмента заплаты, при дополнительном рассекании продольно вдоль длинной. Четырехугольные фрагменты можно соединить и получить заплату большей длины. Выполняют пластику ВПА аутоартериальным лоскутом, сшивая задний край разреза ВПА и задний край заплаты из НПА, не доходя 0,5- 1,0 см до нижнего угла бифуркации артерий. Накладывают аутоартериальную заплату острым углом вниз на ВПА, а прямоугольную ее часть на ОПА. Начинают вшивать в разрез № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 39 ОПА, при этом в случае артериотомии ОПА большой протяженности аутоартериальную заплату составляют из двух четырехугольных фрагментов, в этом случае появляется возможность закрытия дефекта артерии длиной 12- 14 см. Выполнение описательной статистики проводилось вычислением среднего арифметического значения М в качестве характеристики центральной тенденции выборки; для оценки меры рассеивания вычисляли среднее квадратичное отклонение . и стандартную ошибку среднего m. Сравнение двух независимых групп по одному признаку проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий .2 Пирсона. Логистический регрессионный анализ использовали для прогнозирования ишемии культи бедра, которая в данном исследовании являлась зависимой переменной. Для определения независимых предикторов ишемии культи бедра проводили процедуру пошагового включения предикторов, ранжированных по значению .2. Предикторы включали в модель, если увеличивалась доля верного предсказания ишемии культи бедра. Анализ выживаемости проводили в период до 60 мес. Для построения «таблиц дожития» были выбраны следующие временные интервалы: 0-1 мес; 1-3; 3-6; 6-9; 9-12; 12-18; 18-24; 24-30; 30-36; 36-42; 42-48; 48- 54; 54-60 мес. Статистическая значимость различий в группах определялась с помощью logrank критерия. Вычисления проводилось с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. РЕЗУЛЬТАТЫ Изучение показателей пятилетней выживаемости позволило установить, что в группе больных с наличием клинических признаков ишемии культи бедра они были в 1,6 раза ниже, чем у пациентов без ишемии (33,3 и 51,7%, соответственно; р < 0,05). При изучении предполагаемых факторов риска развития ишемии культи бедра установлено, что пациенты с ишемией культи бедра статистически значимо чаще, чем пациенты без ишемии (р < 0,05) принадлежат к мужскому полу(93,3 и 80,1% соответственно), больны атеросклерозом (85,1 и 66,2%) соответственно, имеют культи бедра с контрлатеральной стороны (38,3 и 2,7%). В отношении остальных изучаемых параметров статистически значимых различий между группами не отмечено. Признаки, в отношении которых были установлены статистически значимые различия между группами больных, были подвергнуты многофакторному логистическому анализу. Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что максимальные шансы ишемии бедра имеют пациенты с парными культями бедра вследствие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Таблица 1 Результаты многофакторного логистического анализа. Переменные в уравнении регрессии для прогноза ишемии культи бедра у пациентов с ЗПА Фактор р Отношение шансов (95%-й ДИ) Наличие парных культей бедра 0,000 13,5 (4,1-44,5) Атеросклероз артерий нижних конечностей 0,056 2,6 (1,0-6, 9) Мужской пол 0,277 2,03 (0,6-7,3) По данным дуплексного сканирования артерий (табл. 2) аорто-подвздошно-бедренного сегмента, у большинства пациентов контрольной группы имелась хорошая проходимость инфраренального отдела аорты и ОПА. Напротив, лишь у трети больных с ишемией культи отмечена проходимость ОПА. Таблица 2 Данные проведения дуплексного сканирования аорты и артерий со стороны культи бедра у пациентов с клиническими признаками (1-я группа) и без клинических признаков (2-я группа) ишемии культи Артериальный сегмент Группа больных 1-я группа 2-я группа p n n1 x1 m1 n n2 x2 m2 Аорта 26 17 65,4 9,3 69 65 94,2 2,8

Скачать электронную версию публикации