ТЕЗИСЫ IV МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ» (г. Томск, 20.11.2.pdf А.З. Азанов АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ОГБУЗ «Кемеровский областной онкологический диспансер», г. Кемерово Введение. Согласно данным Всемирного гастроэнтерологического общества и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы (2008), колоректальный рак (КРР) является широко распространенной в мире патологией с ежегодной заболеваемостью, достигающей 1 млн случаев, и ежегодной смертностью, превышающей 500 тыс. случаев. По прогнозам WGO Practice Guidelines (2008), абсолютное число случаев КРР в мире вследующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения, как в развитых, так и в развивающихся странах. В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости органов пищеварения, по данным Н.А. Шаназарова, А.М. Машкина (2014), за последние 20 лет КРР у женщинпереместился с 6-го на 4-е место, а у мужчин - на 3-е, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы. Цель исследования: провести анализ случаев метастатического поражения печени у пациентов с КРР, оценить отдаленные результаты лечения данной группы пациентов. Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 1082 пациентов с КРР, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ КО ОКОД с 01.12.2000 г. по 26.02.2011 г. Пациенты были УДК 617.55-089:005.745(043.2) распределены по группам в зависимости от пола, возраста, локализации основного процесса, локализации и распространенности поражения печени, степени радикальности оперативного вмешательства, гистологического заключения, продолжительности жизни. Результаты. В период с декабря 2000 г. по февраль 2011 г. на лечении в отделении ОО-1 ГБУЗ КО ОКОД находилось 1082 пациента с колоректальным раком, из них 176 (16,3%) пациентов имели солитарное или множественное поражение печени, что относило их к IV клинической группе и определяло неблагоприятный прогноз для жизни. В том числе 86 мужчин и 90 женщин в возрасте от 28 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 62,7 года. Множественное метастатическое поражение отмечено у 140 пациентов, что составило 79,5% случаев, из них 72 женщины (51,4%), 68 мужчин (48,6%), солитарное у 36 пациентов, 20,5% случаев, из них у 18 женщин (50%), 18 мужчин (50%). По степени дифференцировки первичных злокачественных опухолей: высоко дифференцированные определены в 13% случаев, умеренно дифференцированные - в 70%, низко дифференцирован- ные - в 8%, недифференцированные - в 2%, железисто-плоскоклеточный рак в 1%, муцинозная аденокарцинома в 2%, слизистый рак - в 2%, плоскоклеточный рак - в 2% случаев. Оперативное вмешательство в радикальном объеме выполнено 11 пациентам (6%), паллиативные операции - 54 пациентам (31%), симптоматические - 102 пациентам (58%). Оперативное лечение не проводилось в 9 случаях (5%) по причине отказа пациента от оперативного лечения либо из-за тяжести сопутствующей патологии. Средняя продолжительность жизни после радикальных оперативных вмешательств составила 31 мес, после паллиативных (удаление первичнойопухоли) - 16,5 мес, после симптоматических Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 Тезисы IV Межрегиональной научно-практической конференции (наложение обходных анастомозов, наложениеколостом) - 8,5 мес. Обсуждение. Практически у каждого пятого пациента с КРР на дооперационном этапе или интроперационно выявляется метастатическое поражение печени. В группе риска находятся практически в равной степени пациенты мужского и женского пола в возрасте от 50 до 80 лет, средний возраст 62,7 года, с умеренной степенью дифференцировки опухоли. Значительно чаще среди пациентов с КРР отмечается поражение прямой кишки (из 1082пациентов 673 (62% случаев) страдали ракомпрямой кишки) и метастатическое поражение печени при раке прямой кишки (109 пациентов (62% случаев)). Пациенты с множественным вторичным поражением печени при КРР составляют 78%, что определяет данные случаи как инкурабельные и требует принятия решении о целесообразности проведения первым этапом оперативного вмешательства вообще. Так, по данным литературы, продолжительность жизни пациентов без специальных видов лечения находится в диапазоне от 4,5-18 мес. По полученным данным, продолжительность жизни пациентов после проведения только симптоматических операций находилась в диапазоне от 1,5 до 26 мес со средней продолжительностью жизни в 8,5 мес, а после паллиативных операций - от 2 до 44 мес со средней продолжительностью жизни в 16,5 мес. В данных случаях продолжительность жизни пациентов в 26 и 44 мес могла быть объяснена объемом метастатического поражения печени. В условиях развивающейся онкологии в строй вводятся все новые химиотерапевтические препараты, что позволяет проводить комбинированные с циторедуктивными оперативными вмешательствами специальные виды лечения, которые дают возможность продлевать жизнь пациентам. Бесспорно, что целесообразным является проведение радикальных оперативных вмешательств у пациентов с КРР с солитарным метастатическим поражением печени, о чем свидетельствует средняя продолжительность жизни пациентов в 31 мес. При лечении лиц пожилого возраста проведение химиотерапии, оперативного вмешательства сопряжено с риском развития осложнений, вытекающих из физиологических изменений в организме, резервов организма, полипрагмазии. Количество лиц пожилого возраста будет неуклонно расти, что требует активного внедрения адекватных программ скрининга, схем химиотерапии, методов малоинвазивной локальной деструкции метастатических очагов в печени. Н.А. Алексеев, А.И. Баранов, Ю.В. Снигирев ВОЗМОЖНОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ АНТЕГРАДНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ МБЛПУ «Городская клиническая больница № 5», г. Новокузнецк ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новокузнецк Введение. В настоящее время не до конца решен вопрос о тактике применения одноэтапного лечения осложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ), вариантом которой является одноэтапное выполнение холецистэктомии и антеградной папиллосфинктеротомии и ретроградной литоэкстракции под контролем дуоденоскопа. Отсутствует четкая тактика, методика и технические приемы выполнения интраоперационной антеградной эндоскопической папилосфинктеротомии (ИАЭПСТ). Поэтому цельюисследования является изучение применения ИАЭПСТ в лечении больных с холедохолитиазом. Материал и методы. Исследование проведено среди 408 больных с холангиолитиазом и патологией дистального отдела холедоха ((женщин - 81,4% и мужчин - 18,6%, в возрасте от 20 до 87 лет), госпитализированных в МБЛПУ «ГКБ № 5» г. Новокузнецка (62,7% в плановом и 37,3% в экстренном порядке) с 2008 по 2012 г. У всех больных была применена одномоментная тактика лечения ЖКБ. Для верификации диагноза и сопутствующих патологий использовали стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных данных. Лапароскопический доступ лечения был выполнен 351 больному (86%), мини-доступ - 35 больным (8,6%), традиционная лапаротомия - 22 (5,4%). Во время вмешательства во всех случаях проводилась операционная холангиография (ОХГ). Все операции сопровождались выполнением ИАЭПСТ. Суть метода АЭПСТ заключается в следующем: при выявлении холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) положение пациента не меняется, вводится папиллотом через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку. Далее производится фибродуоденоско № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Актуальные вопросы абдоминальной хирургии пия для визуализации БДС и контроля положения папиллолотома. Режущая струна папиллотома устанавливается в рабочем положении и выполняется папиллосфинктеротомия. Мелкие конкременты и слепки солей вымывались из холедоха через катетер или папиллотом. Конкременты от 4 до 6 мм низводились в двенадцатиперстную кишку баллонными катетерами. Конкременты более 6 мм удаляли корзинкой. Результаты и обсуждения. На выбор доступа при одноэтапной тактике лечения (лапароскопический, мини-доступ, традиционная лапаротомия) влияли такие критерии, как клиническая картина, диаметр холедоха по данным УЗИ, диаметр камней гепатикохоледоха и их количество (возможность устранения холедохолитиаза), данные клиникобиохимических показателей, предыдущие хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, отсутствие или наличие доступа к БДС по данным ФГДС и анамнеза, возможность выполнения ПСТ, наличие холангита, наличие инфильтрата по данным обследования, тяжесть сопутствующей патологии в плане возможности наложения пневмоперитонеума. Показаниями к ИАЭПСТ являлись: отсутствие блока желчного протока, интраоперационно диагностированная патология желчного протока, в том числе не выявленная на дооперационном этапе, возможность доступа к БДС. Абсолютными противопоказания к ИАЭПСТ были: отсутствие доступа к БДС, продолженный стеноз дистальной части холедоха, полный блок желчного протока. Средние сроки пребывания в стационаре после лапароскопического вмешательства составили (6,5 ± 1,6) сут, после минилапаротомного - (6,8 ± 1,9) сут, после традиционного лапаротомного доступа - (12,1 ± 1,9) сут. Применяемая хирургическая одномоментная тактика позволила адекватно устранить патологию желчных путей путем расширения возможностей малоинвазивных вмешательств, что, в свою очередь, сократило сроки пребывания пациентов в стационаре. Осложнения, возникающие у пациентов, которым была применена одноэтапная тактика лечения осложненной ЖКБ с выполнением АЭПСТ, можно разделить на две категории: 1) специфические, т.е. связанные с вмешательством на БДС; 2) связанные с доступом. Специфические осложнения отмечены у 2 (0,5%) пациентов: в одном случае имело место кровотечение из БДС после АЭПСТ, что потребовало выполнения лапаротомии, гемостаза; в одном случае развился острый панкреатит, который купировался консервативно. Количество осложнений, связанных с доступом, составило 17 (4,2%). После лапароскопических вмешательствосложнения были единичными - 3 (0,7%), после минилапаротомных вмешательств - 3 (0,7%), после традиционных вмешательств - 11 (2,6%). Больше всего осложнений отмечено при традиционной лапаротомии, что связано с более обширной операционной травмой и тяжестью состояния пациентов. Заключение. Применяемая одномоментная тактика лечения холецистохоледохолитиаза с выполнением АЭПСТ позволила снизить число осложнений, в том числе дооперационных осложнений ретроградных вмешательств, сократить сроки госпитализации, расширить возможности малоинвазивных вмешательств. В.А. Алексеев1, Е.А. Рыжова2, С.А. Сиухина2 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ II-III СТЕПЕНИ 1 ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», г. Северск 2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск Материал и методы. Разработан в эксперименте новый способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии (Патент РФ № 2489970 от 20.08.2013). Методику формирования искусственного кардиоэзофагеального перехода отрабатывали на 20 кроликах породы шиншилла обоего пола массой тела 5-10 кг. Содержание животных осуществлялось в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986). Операция выполняется следующим образом. Под внутривенным золетиловым наркозом выполняли верхне-срединную лапаротомию. Производили мобилизацию абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, для чего низводили кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. На протяжении 6-7 см мобилизовали абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода, скелетировали проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пресечением 1-2 коротких сосудов. Выполняли селективную проксимальную ваготомию. В зоне кардиоэзофагеального перехода выполняли демускуляризацию пищевода с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого на предполагаемом уровне демускуляризации накладывали швы-держалки. Затем производили Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 Тезисы IV Межрегиональной научно-практической конференции поперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 5 мм проксимальнее «визуальной границы перехода неизмененной стенки пищевода в участок сужения» и другой - на 5 мм дистальнее «визуальной границы перехода зоны сужения в неизмененную стенку желудка», мышечные волокна рассекали до подслизистого слоя. Без вскрытия просвета пищевода производили полное циркулярное удаление мышечносерозного покрова. После этого на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывали узловые швыдержалки, которые поочередно завязывали, при этом производили погружение подслизистослизистого футляра, формируя тем самым инвагинационный арефлюксный клапан. Результаты и обсуждение. На протяжении всего оперативного вмешательства и в течение первых 2-3 сут раннего послеоперационного периода животным проводили инфузионную терапию в объеме до 500 мл. Вводили растворы 5% глюкозы и 0,9% натрия хлорида. Для купирования болевого синдрома использовали ненаркотические анальгетики (раствор анальгина 50% по 1-2 мл в/м через 4-6 ч). Кормление животных начинали с первых суток после операции, с постепенным увеличением рациона и объема пищи. При клиническом наблюдении за животными в раннем послеоперационном периоде обращали внимание на поведение, активность, аппетит, наличие рвотных масс в клетке, а также динамику массы их тела. Исследование анатомии антирефлюксного клапана изучали с помощью метода замораживания изолированного органа согласно канонам «ледяной анатомии» по Н.И. Пирогову (1851) в модификации А.А. Сотникова и И.Б. Казанцева (2011). Было изучено 6 органокомплексов пищеводжелудок- ЛДПК, не имевших патологических изменений стенок органов в сроки 0,5, 1 и 3 мес. После извлечения органокомплекс промывали проточной водой для очищения от содержимого, затем на луковицу ДПК накладывали капроновую лигатуру. В отрезок пищевода вводили беспоршневую часть шприца, которую также фиксировали лигатурой. К шприцу присоединяли трубку с грушей тонометра, с помощью которой в просвет органокомплекса нагнетали воздух до принятия им формы, напоминающей естественную. Далее органокомплекс помещали в морозильную камеру при температуре -25 .С. По истечении 4 ч производили срезы органокомплекса в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и аксиальной. На замороженных препаратах желудок и пищевод обычной формы и объема, отчетливо визуализировался реконструированный острый угол Гиса. При оттаивании органокомплекса при комнатной температуре и нагнетании внутрь пищевода воды, последняя свободно минует клапан и поступает в полость желудка. При этом створки клапана и искусственный угол Гиса надежно препятствуют ретроградному току введенной в просвет желудка жидкости. На сагиттальном разрезе в области кардиоэзофагеального перехода четко виден антирефлюксный клапан, образованный внутренним слизисто-подслизистым футляром органокомплекса, инвагинирующий в просвет желудка. На разрезе клапан представлен складкой слизистой оболочки пищевода и, частично снаружи, слизистой оболочкой желудка, высотой до 3,0 см. При оттаивании органокомплекса клапан отчетливо пальпируется через стенку желудка, створки клапана эластичны, подвижны. Заключение. Таким образом, изучение сформированного в пищеводно-желудочном переходе искусственного клапана в различные сроки после операции в эксперименте показало, что предпринятый вариант оперативного вмешательства способствует формированию на границе пищевода и желудка своеобразной антирефлюксной структуры, сохраняющей свою анатомическую состоятельность во все сроки наблюдения. С.А. Батискин, Д.Г. Золоев ВЛИЯНИЕ ЛОДЫЖЕЧНО-АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России, г. Новокузнецк Актуальность. Проблема ампутации конечности остается одним из наиболее сложных разделов хирургии. Важнейшим аспектом является сохранение коленного сустава. Преимущества транстибиального усечения конечности перед трансфеморальным очевидны, однако по-прежнему в хирургических стационарах отдается предпочтение ампутации нижней конечности на уровне бедра. Сохранение коленного сустава и заживление послеоперационной раны культи голени первичным натяжением является одним из наиболее сложных разделов хирургии. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Актуальные вопросы абдоминальной хирургии Цель исследования - изучить влияние показателей лодыжечно-артериального давления на заживление послеоперационной раны культи голени первичным натяжением. Материал и методы. Объектом исследования служили больные атеросклерозом, сахарным диабетом, облитерирующем тромбангиитом, которым выполнены ампутации конечности на уровне бедра или голени в отделении сосудистой хирургии (ОСХ) ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России в период с 1998 по 2007 г. В качестве первичных материалов исследования служили следующие документы: истории болезни пациентов, госпитализированных в ОСХ ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России; сведения базы данных «Клиника» обо всех больных, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России; сведения локальных баз данных. В базу данных занесены возраст, пол больных, код диагноза в соответствии с МКБ-10, сведения о показателях гемодинамики и ишемии конечности по классификации А.В. Покровского в дооперационном периоде, а также сведения об операциях ампутаций бедра и голени, предшествующих реконструктивных операциях на артериях. Для изучении гемодинамического фактора проводилось клиническое обследование больных, изучение параметров ультразвуковой доплерографии с регистрацией лодыжечно-артериального давления (ЛАД). При распределениибольных на группы по тяжести ишемии пользовались пороговыми показателями гемодинамики в соответствии с рекомендациями TASC II и Российскими национальными рекомендациями. Снижение ЛАД как в задней, так и в передней большеберцовых артериях до 50 мм рт. ст. и ниже расценивали как критическую ишемию нижней конечности. Изучены результаты 202 ампутаций голени, выполненных в период с 1998 по 2007 г.; в трехмесячный период после операции у больных в зависимости от порогового показателя ЛАД (50 мм рт. ст.) выполнены реампутации на уровне бедра. В группу взяты пациенты с первичными ампутациями голени без выделения по нозологиям. Сравнение двух независимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия t-Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05 (вероятность возникновения ошибки при отклонении нулевой гипотезы). Вычисления проводились с помощьюпакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты. Как видно из данных, представленных в таблице, у пациентов с показателями ЛАД > 50 мм рт. ст. число реампутаций на уровне бедра в трехмесячный период после ампута ции было статистически значимо ниже соответствующих значений в группе пациентов с показателями ЛАД . 50 мм рт. ст. Показатели числа первичных ампутаций голени и реампутаций бедра в трехмесячный период после ампутации у больных с показателями ЛАД . 50 мм рт. ст. и ЛАД > 50 мм рт. ст. Показатель ЛАД, мм рт. ст. .50 >50 n % m n % m p Число ампутаций голени 78 100,0 - 124 100,0 - - Число реампутаций бедра в трехмесячный период 19 24,4 4,9 8 6,5 2,2

Скачать электронную версию публикации