THE PERSPECTIVE DIRECTIONS OF THE COLON CANCER SURGERY (CLINICAL-ANATOMIC ASPECTS).pdf ВВЕДЕНИЕ Новые хирургические технологии появляются регулярно. Всевозможные сшивающие аппараты, хирургические роботы, эндоваскулярные приспособления, микроволновые и лазерные устройства для лигирования сосудов существенно обогащают арсенал хирургии как технологии. Однако, если не совершенствовать сами операции, их топографо-анатомические обоснования, выполнять операции в неправильных границах или с оставлением метастатических лимфатических узлов, то результат будет неудовлетворительным. В оперативной хирургии желудка самым главным фактором является топография лимфатических коллекторов, при резекциях тонкой кишки и поджелудочной железы - анатомические отделы органа, при операциях на печени - многочисленные варианты артерий печени. Но самой проблемной на сегодня представляется топография толстой кишки (рис. 1) [6, 9]. Рак ободочной кишки весьма распространен, что имеет высокое социально-экономическое значение. К настоящему времени в России Рис. 1. Мобилизация ободочной кишки общее количество больных раком ободочной кишки (34 792 случая) уже почти сравнялось с количеством больных раком желудка (37 293 случая). У женщин рак ободочной кишки по частоте значительно превосходит рак желудка и прямой кишки. Кроме того, частота заболеваемости раком желудка за последние 20 лет уменьшилась № 2 (57) июнь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клиническая анатомия 27 на 50%, в то время, как частота рака ободочной кишки только повышается [2]. Более 40% случаев рака ободочной кишки выявляются на стадии острой кишечной непроходимости, а более 80% операций, выполненных по экстренным показаниям, не соответствуют требованиям онкологического радикализма. Рак ободочной кишки чаще всего локализуется в сигмовидной кишке, реже - в печеночном или селезеночном углу, именно в тех частях ободочной кишки, где наблюдается сосудистый разрыв между бассейнами четырех ветвей верхней и нижней брыжеечной артерии. Наличие дуги Риолана, как правило, связано с увеличенной по длине сигмовидной и мобильной слепой кишок [5]. В редких случаях при острой кишечной непроходимости в правой половине толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с границей в одной из третей поперечной ободочной кишки (рис. 2), а слева - операциюГартмана или, очень редко, операцию Грекова. В основе двух последних операций лежит резекция сигмовидной кишки [1, 10]. Толстая кишка состоит из двух половин, граница между которыми находится в селезеночном углу. Правая половина кровоснабжается из двух ветвей верхней брыжеечной артерии, левая - из двух ветвей нижней брыжеечной артерии. В селезеночном углу прерываются не только артериальное кровоснабжение и венозный отток, но и иннервация со стороны блуждающего нерва. Поэтому оптимальный объем резекции толстой кишки при раке - это только резекция половины кишки с перевязкой двух основных питающих сосудов от верхней брыжеечной артерии. Граница правосторонней и левосторонней резекции толстой кишки, по нашему мнению, должна находиться в селезеночном углу (рис. 2). Рис. 2. Артерии ободочной кишки и дистальная граница при расширенной правосторонней гемиколэктомии (стрелка) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (57) июнь’2016 28 Лойт А. А. Толстая кишка состоит из четырех четвер-ется верхней прямокишечной артерией вместе тей, каждая из которых имеет свой сосуд для кровоснабжения. Слепая кишка является начальным сегментом восходящей кишки, а не отдельной частью толстой кишки. Восходящая кишка заканчивается в печеночном углу и кровоснабжается правой толстокишечной артерией. Поперечная ободочная кишка кровоснабжается средней толстокишечной артерией. Нисходящая ободочная кишка заканчивается на сигмовидной кишке и кровоснабжается левой толстокишечной артерией. Верхний отдел прямой кишки, находящийся в брюшной полости, кровоснабжа с большей частью сигмовидной кишки. Это и есть четвертая четверть толстой кишки. Нижние отделы прямой кишки, находящиеся в тазу, - это уже другой орган с парными тазовыми сосудами (рис. 3) [8]. Основная функция толстой кишки - всасывание воды. Разные отделы толстой кишки всасывают воду из разных веществ. Анемия, возникающая при поражении правой половины толстой кишки, свидетельствует об уникальной функции правой половины в обмене веществ, что требует дополнительного изучения. Рис. 3. Артерии прямой кишки и анального канала (вид сзади) № 2 (57) июнь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клиническая анатомия 29 У каждого отдела ободочной кишки имеются три артериальные ветви, но никакой третей у каждого из отделов нет. Поэтому полагать, что сама поперечная ободочная кишка состоит из трех разных отделов, неправильно. В основании каждой из трех артерий имеется один лимфатический узел. При правосторонней гемиколэктомии основная ветвь средней толстокишечной артерии в объем операции не включается, и путь лимфогенного метастазирования вдоль средней толстокишечной артерии остается, что нарушает принципы онкологического радикализма. Из-за того, что остается часть поперечной ободочной кишки и ее артерия, впоследствии может возниккнуть рецидив. При расширенной (стандартной) правосторонней гемиколэктомии остается левая треть поперечной ободочной кишки без адекватного кровотока, но с метастатическими лимфоузлами. С учетом анатомических границ четвертей ободочной кишки, в расширенную правостороннюю гемиколэктомию должны входить все три ветви средней толстокишечной артерии с лимфатическими узлами на этих ветвях [5, 7]. По современным представлениям, сигмовидная кишка является частью ободочной, у которой имеется два источника кровоснабжения. Проксимальная половина сигмовидной кишки кровоснабжается из левой толстокишечной артерии, дистальная половина - из двух сигмовидных ветвей верхней прямокишечной артерии (рис. 4). По середине сигмовидной кишки имеется своеобразный «сосудистый разрыв». Это означает, что сигмовидная кишка - это две части разных отделов толстой кишки. Верхняя половина сигмовидной кишки - это дистальная треть нисходящей ободочной кишки, а нижняя половина - проксимальные две трети прямой кишки. По сути, сигмовидная кишка как анатомическое образование не существует. Резекция поперечной ободочной кишки является нерадикальной операцией, так как не соответствует онкологическим принципам футлярности, зональности и поэтому при запущенных формах рака толстой кишки не выполняется. Не должна производиться и резекция сигмовидной кишки, при которой всегда остается или верхняя часть, или нижняя часть левой половины ободочной кишки со всеми метастазами в лимфатические узлы. Резекция сигмовидной кишки во всех без исключения случаях является резекцией в «неправильном» объеме. При раке сигмовидной кишки в случае удовлетворительного состояния больного операцией выбора может быть левосторонняя гемиколэктомия от селезеночного угла до ампулы прямой кишки. В экстренных случаях, учитывая тяжесть состояния пациента, не оста ется иного выбора кроме резекции сигмовидной кишки. Всеобщая тенденция минимизации объема операции при раке настоятельно требует точной оценки конфигурации сосудистого русла ободочной кишки. Рис. 4. Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки [3]: 1- a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra; 3 - aa. sigmoideae; 4 - colon sigmoideum; 5 - a. rectalis superior Незавершенный поворот толстой кишки наблюдается у 10% людей, хотя, вероятно, он встречается намного чаще. Признаками незавершенного поворота толстой кишки являются долихосигма, мобильная слепая кишка, высокое расположение слепой кишки, U-образная поперечная ободочная кишка. Наличие дуги Риолана у 30% людей - это тоже показатель незавершенного поворота и смещения толстой кишки по часовой стрелке. В этом случае необходима ангиография. И, скорее всего, она необходима во всех случаях планируемой резекции ободочной кишки. При незавершенном повороте толстой кишки происходит смещение всех границ на 10 см. Отступ от печеночного угла на 10 см при правосторонней гемиколэктомии будет означать операцию только в пределах восходящей ободочной кишки. При расположении злокачественной опухоли в области селезеночного угла необходимо будет выполнить левостороннюю гемиколэктомию с отступом по поперечной ободочной кишке в сторону печеночного угла. Фактически эта опухоль располагается в конечном сегменте правой половины толстой кишки, и правильной операцией будет являться резекция правой половины толстой кишки. Так как в протоколе операции Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (57) июнь’2016 30 Лойт А. А. не всегда фиксируется наличие мобильной слепой кишки и долихосигма, как главные показатели незавершенного поворота толстой кишки, то можно считать, что во всех таких случаях будет выполнена левосторонняя гемиколэктомия вместо правосторонней. Таким образом, незавершенный поворот ободочной кишки обязательно должен учитываться при ее резекции. Если опухоль при незавершенном повороте ободочной кишки располагается непосредственно ниже селезеночного угла, то будет выполнена левосторонняя резекция вместо правосторонней, что неверно. В процессе работы в Санкт-Петербургском онкодиспансере принято учитывать все факторы и особенности строения толстой кишки и ее сосудистого русла, определяющие конфигурации лимфооттока и лимфогенного метастазирования. Самую объективную картину сосудистого русла дает ангиография. Из левой половины толстой кишки существуют два пути лимфогенного метастазирования: вдоль нижней брыжеечной артерии к ее основанию и вдоль нижней брыжеечной вены в верхний этаж брюшной полости. Нижняя брыжеечная вена после ее прохождения через связку Трейца впадает в воротную, селезеночную или верхнюю брыжеечную вены. Этот путь лимфогенного метастазирования в верхний этаж брюшной полости всегда остается, поэтому при колоректальном раке наблюдаются метастазы в печеночно-двенадцатиперстной связке. Метастаз в печень является именно следствием распространения рака вдоль нижней или верхней брыжеечной вен. А при наличии метастазов в печени метастаз в лимфоузле печеночнодвенадцатиперстной связки имеется всегда. Этот метастаз должен быть обязательно удален. Лимфодиссекция при левосторонней гемиколэктомии должна включать лимфатические узлы в верхнем этаже брюшной полости. Возможно, целесообразной будет перевязка нижней брыжеечной вены у места ее впадения в бассейн воротной вены (рис. 5). Рис. 5. Вены ободочной кишки. Место перевязки нижней брыжеечной вены при левосторонней гемиколэктомии № 2 (57) июнь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клиническая анатомия 31 В Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере проводится работа по индивидуальному картированию лимфогенного метастазирования рака ободочной кишки. Больным выполняются исследования магнитно-резонансной томографии и ангиографии, которые показали свою высокую информативность. На основе полученных прижизненных данных производится трехмерное компьютерное моделирование патологического процесса и оперативного вмешательства. ВЫВОДЫ 1. Ободочная кишка состоит из четырех четвертей и двух половин; граница между половинами проходит в селезеночном углу. Резекцию ободочной кишки необходимо выполнять в границах четырех четвертей, или двух половин. 2. Сигмовидная кишка как отдельное аннатомическое образование у человека не существует. 3. Резекции ободочной кишки при раке должны выполняться с учетом поворота ободочной кишки (завершенный, незавершенный). 4. Лимфогенное метастазирование рака ободочной кишки проходит в лимфоузлы, расположенные вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечной артерии, и вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечной вены. Лимфодиссекция при раке ободочной кишки обязательно должна включать лимфоузлы в верхнем этаже брюшной полости. 5. Для соблюдения принципов онкологического радикализма во всех случаях резекции ободочной кишки необходима ангиография или магнитно-резонансная томография с целью определения сосудистой границы резекции и объема лимфодиссекции.

Скачать электронную версию публикации