SIMULATION OF ENDOVIDEOSURGICAL INTERVENTIONS IN GYNECOLOGY.pdf ВВЕДЕНИЕ Важнейшим направлением модернизации здравоохранения России является внедрение и совершенствование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся и лапароскопические методы хирургических вмешательств. Преимущества лапароскопических операций хорошо известны врачам и пациентам, поэтому количество таких вмешательств быстро растет. Но при этом специалистов, которые могут эффективно выполнять лапароскопические операции, недостаточно. Гарантией качества хирургической помощи служат отработанные до автоматизма навыки и умения, причем не только у опытных врачей, но и у ординаторов, начинающих приобретать оперативный опыт. У больных, молодых специалистов, только начинающих выполнять лапароскопические операции, интраоперационные осложнения возникают чаще, их количество достигает пика после УДК 618.1-072.1-089 doi 10.17223/1814147/57/06 выполнения нескольких десятков вмешательств и лишь после выполнения более двухсот лапароскопий снижается до уровня более опытных коллег [2]. Гинекологу, выполняющему традиционные вмешательства, в обязательном порядке необходимо прохождение соответствующей подготовки по лапароскопии. Однако низкая эффективность подготовки эндовидеохирургов обусловлена традиционным принципом обучения - путем зрительной фиксации и дальнейшего повторения определенных действий опытных врачей, такой способ не всегда является результативным. Наибольшей эффективностью обучения мануальным навыкам лапароскопической хирургии обладают симуляционные способы. В настоящее время для практического обучения основам лапароскопии используется целый ряд учебных методик: традиционное обучение непосредственно в операционной - в начале в качестве ассистента, а затем оператора под контролем наставника; отработка навыков на лабораторных Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (57) июнь’2016 40 Сафонова Н.Е., Ватагина М.А., Ботов А.А., Карамян Д.А. животных - биологических моделях (Wetlab); тренинг на органокомплексах животных (Dead- Lab); обучение на виртуальных симуляторах (VirtuLab); отработка основ лапароскопическойхирургии на коробочных тренажерах (DryLab); обучение на гибридных системах: коробочных тренажерах, дополненных системами компьютерного контроля траектории движения инструментов [10]. На первом этапе обучающиеся получают необходимые теоретические знания и овладевают базовыми навыками лапароскопической хирургии на виртуальных симуляторах. На последующих этапах важно вникать в детали упражнений, ставить четкие учебные цели, разбирать возможные ошибки и указывать моменты, на которые необходимо обратить внимание. Следующим этапом обучения является отработка навыков для развития тактильного восприятия объекта при работе с реальными хирургическими инструментами, а также освоение различной техники наложения швов. Для дальнейшего освоения лапароскопических навыков необходимо моделирование различных оперативных вмешательств. Цель исследования: создание модели для отработки хирургических навыков молодыми специалистами в гинекологии с использованием эндовидеохирургических методик. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Были смоделированы следующие операции: лапароскопическая тубэктомия и лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища. Для моделирования данных операций использовался человеческий органокомплекс, состоящий из матки с придатками, влагалища и мочевого пузыря, который был помещен в макет костного таза и зафиксирован. Затем конструкция помещалась в тренажер для отработки лапароскопических навыков «Степан Mentor» (рис. 1). В данном тренажере использовались параумбиликальный, подвздошные и надлобковый порты для постановки троакаров и эндовидеокамеры. Хирургические манипуляции осуществлялись с помощью лапароскопических грасперов, диссекторов, иглодержателя и ножниц. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Для моделирования операции тубэктомии использовалась стандартная методика последовательной коагуляции и пересечения мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с использованием монополярного коагулятора (рис. 2) [12]. Рис. 2. Использование монополярного коагулятора для выполнения лапароскопической тубэктомии на человеческом органокомплексе в рамках моделирования Для пластики пузырно-влагалищного свища в нормальном макропрепарате чрезвлагалищным доступом был смоделирован свищ путем подшивания краев отверстий, сформированных в переднем своде влагалища и задней стенке мочевого пузыря. Края отверстий были фиксированы Vicryl 6-0. Произведена катетеризация свищевого хода. Для пластики использовалась стандартная методика по идентификации свищевых отверстий с вскрытием пузырно-маточной складки и раздельным ушиванием отверстий в мочевом пузыре и влагалище Vicryl 3-0 колющей иглой26 мм . по окружности (рис. 3) Также производилось подшивание участка сальника к дефекту в пузырно-маточной складке [1, 13]. Рис. 1. Модель костного таза и тренажер для Рис. 3. Ушивание отверстия в мочевом пузыре отработки лапароскопических навыков «Степан Vicryl 3-0 в рамках моделирования пластики пу- Mentor» зырно-влагалищного свища № 2 (57) июнь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 41 Симуляционные технологии в медицине являются новым для российского здравоохранения форматом обучения с выраженным практическим акцентом, эффективно формирующим в участниках прикладные навыки через погружение в реальность. В последние годы в системе отечественного медицинского образования стали организовываться и активно функционировать «Центры практических навыков», которые имеются при каждом медицинском вузе и оснащены, как правило, базовыми манекенами и простейшими фантомами. Их применение позволяет освоить лишь элементарные базовые умения, тогда как основной клинический опыт попрежнему приобретается на пациентах [6]. В связи с этим риск послеоперационных и интраоперационных осложнений у молодых хирургов очень велик. Возникает необходимость в моделировании базовых хирургических операций для усовершенствования мануальных навыков, особенно в области эндовидеохирургии, так как традиционная хирургия с ее широкими лапаротомическими доступами, бесспорно, уступает более современной методике - лапароскопии. Несомненное преимущество лапароскопических вмешательств заключается в сохранении эстетики женского тела. Число послеоперационных осложнений составляет 0,1-10,0% [9] и связаны они преимущественно с неправиль- но выбранной тактикой оперативного вмеша- тельства или недостаточной квалификацией хирурга. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В современных условиях к хирургам предъявляется все больше требований по качеству и результатам проведенных вмешательств. Появляются новые методики выполнения операций, все большее количество хирургических вмешательств выполняется лапароскопическим доступом. Особенно это актуально для оперирующих гинекологов, поскольку лапаротомные доступы приводят к неудовлетворительному эстетическому результату, в отличие от малоинвазивных методик. Такие частые гинекологические операции, как тубэктомия, пластика свищей, миомэктомия, в большинстве случаев выполняются путем лапароскопии, так как доказано уменьшается интенсивность боли после операции, величина кровопотери и койкодень в сравнении с открытой методикой операции. И, что немаловажно, после малоинвазивных методик не остается больших рубцов. Таким образом, у молодых хирургов для снижения интра- и послеоперационных осложнений возникает необходимость в развитии тактильного чувства и навыков работы с эндовидеохирургическим инструментарием вне операционной. В этом может помочь моделирование наиболее часто проводимых операций в условиях WetLab, DeadLab и др.

Скачать электронную версию публикации