3D MODELING IN EVALUATING THE POSSIBILITY OF THE SURGERY FOR ESOPHAGEAL CANCER.pdf ВВЕДЕНИЕ Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета вот уже более 40 лет разрабатывает методы хирургического лечения рака пищевода. Заложенное еще в 60-х гг. XX в. еще профессором А.А. Русановым, данное направление активно развивалось благодаря таким хирургам, как профессора Б.И. Мирошников и К.В. Павелец. За последние 30 лет разработаны оригинальные методики формирования желудочного трансплантата, профилактики несостоятельности УДК 616.329-006.6-089.15 doi 10.17223/1814147/57/09 пищеводно-желудочного анастомоза, что позволило полностью исключить эту опасную, угрожающую жизни больного проблему. Также на кафедре активно разрабатываются вопросы хирургии пищевода у пациентов пожилого и старческого возраста, расширения показаний и обоснованность выполнения комбинированных хирургических вмешательств. За период с 2000 по 2015 г. в клинике выполнено более 300 резекций пищевода по поводу рака. Рак пищевода входит в число 10 самых часто встречающихся злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и занимает 7-е место в структуре смертности [2, 4, 9]. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (57) июнь’2016 58 Павелец К.B., Лойт А.A., Русанов Д.С. и др. Показатели 5-летней выживаемости на современном этапе редко преодолевают порог 15- 20% в I-III стадии заболевания [4, 7, 9]. Большинство больных к моменту поступления в стационар считаются неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса [3, 4, 6]. Местно-регионарное распространение опухоли является причиной отказа от выполнения радикального хирургического вмешательства. Учитывая данные за последние 10 лет, только 1,6% больных проводились различные виды комбинированного и хирургического лечения [1, 4]. J. Sultan и соавт. химиолучевую терапию предлагают как альтернативу хирургическому вмешательству при местно-распространенных формах рака пищевода [8]. Кроме того, нет единого мнения между западными и восточными авторами о вопросах лимфодиссекции при раке пищевода [5]. Таким образом, для оптимального первичного стадирования карциномы пищевода и планирования хирургического лечения хирургу необходима дооперационная, пространственная картина распространенности опухолевого процесса у пациентов, страдающих раком пищевода. Цель исследования: оценить эффективность дооперационного 3D-моделирования в стадировании рака пищевода и влияние методики на результаты хирургического лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Представлен опыт лечения 59 больных, страдающих раком пищевода, с 2010 по 2015 г. Из них 52 (88,1%) выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) и 7 (11,8%) - магнитнорезонансная томография (МРТ) с 3D-моделированием, 37 (67,2%) - эндоскопическаясонография с последующей интеграцией данных в 3D-модель. Такая 3D-модель строилась на основе данных МРТ/СКТ (сканы формата .dcm) при помощи программ Slicer 3D, Amira MRI (США) и Power Shape фирмы Delcam (Великобритания). Интегрирование в 3D-модель графических данных эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) выполнялось посредством программ AutoCAD 19.0 и Autodesk 3 ds Max 2014. Основу хирургического вмешательства составляли резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока. В целях соблюдения абластичности операции, последнюю всегда начинали с брюшного этапа с полной его реализацией. Желудочный трансплантат формировали с учетом внутриорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка. Одиннадцати пациентам (26,8%) из41 выполнены комбинированные операции. Варианты лимфодиссекции планировались в соответствии с классификацией H.Ide ISDE, при этом использовался «японский» вариант. Полученные данные сравнивались с интраоперационными находками и результатами гистологического исследования. Расчет чувствительности выполнялся по методу построения четырехпольных таблиц сопряженности с вычислением критерия статистической значимости (p < 0,05). Расчет показателя относительной выживаемости осуществлялся по методу Д.П. Березкина (1983). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, по данным всех 59 (100%) 3D-моделейбыла оценена локализация и протяженность карциномы пищевода, ее связь с соседними структурами средостения, выраженность внутрибрюшной и внутригрудной лимфаденопатии. На основании полученных данных планировался объем комбинированных вмешательств и вариант лимфодиссекции. Картина патологического образования средостения (рис. 1) с включением полостей деструкции, следов контрастного вещества в прикорневом отделе правого легкого с инфильтрацией и инвазией его в правую стенку пищевода на уровне средней трети; нельзя исключить сообщения образования с просветом пищевода. Пациент поступил с клиникой дисфагии, которую отмечал на протяжении 1 мес, повышением температуры до 39 °С. Рис. 1. КТ-картина патологического образования средостения На основании данных СКТ путем реформатирования выполнено 3D-моделирование средостение и верхнего этажа брюшной полости (рис. 2). № 2 (57) июнь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 59 Рис. 2. 3D-модель средостение и верхнего этажа брюшной полости Образование средней трети средостения, исходящее из пищевода: имеется связь с правым главным и долевыми бронхами, а также средней и нижней долями правого легкого, признаков деформации бронхов и трахеи нет Параэзофагеальные торакальные лимфатические узлы Паракадиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой желудочной артерии Рис. 3. Локализация карциномы пищевода Рис. 4. Протяженность опухоли Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (57) июнь’2016 60 Павелец К.B., Лойт А.A., Русанов Д.С. и др. Чувствительность в определении локализа-стадирование опухолевого процесса с последую ции составила 91,5% (р < 0,05). Чувствительность в определении протяженности опухоли - 93,2% (р < 0,05). На представленных диаграммах (рис. 3, 4), по данным 3D-моделирования, дооперационно наиболее часто были диагностированы протяженные опухоли средней и нижней трети грудного отдела пищевода, что также было подтверждено интраоперационной картиной и патогистологическим заключением. По данным 3Dмоделей удалось оценить вовлечение соседних структур средостения в опухолевый процесс, результаты представлены в табл. 1. Таблица 1 Вовлечение соседних структур средостения в опухолевый процесс, абс. (%) Соседние структуры 3Dмодель Интраоперационная картина. Параэзофагеальная и парааортальная клетчатка 40 (67,8) 38 (64,4). Левый и правый главные бронхи 5 (8,5) 5 (8,5). Перикард 1 (1,7) 2 (3,4). Медиастинальная плевра противоположной стороны 7 (11,9) 7 (11,9). Грудной лимфатический проток 9 (15,3) 7 (15,3). Ножки диафрагмы 4 (6,8) 5 (8,5). Нижняя и средняя доля правого легкого 3 (5,1) 3 (5,1) Отсутствие распространения 3 (8,6) 3 (8,6). Из них сочетанное поражение структур 13 (22,0) 11 (18,7). Чувствительность в определении вовлечения соседних структур составила 90,4% (р < 0,05). Таким образом, лишь у троих больных опухоль не распространялась за пределы стенки пищевода. Кроме того, для выбора варианта объема лимфодиссекции, путем 3D-моделирования оценена выраженность регионарной лимфаденопатии (табл. 2). В сложных, неоднозначных случаях производилась интеграция графических данных ЭУС в 3D-модель, что служило основанием для планирования более радикального объема лимфодиссекции (табл. 3). Чувствительность в определении поражения регионарных лимфоколлекторов при использовании СКТ составила 42,3%, при интеграции данных ЭУС 93,2% (р < 0,05). Используя приведенные в табл. 1-3 параметры, в дальнейшем выполнялось дооперационное щим планированием объема предполагаемого хирургического вмешательства (табл. 4, 5). Таблица 2 Выраженность лимфаденопатии, абс. (%) Метастазы в регионарные л/у 3Dмодель (n = 59) 3Dмодель+ ЭУС (n = 59) Интраоперационная картина и патогистологическое исследование (n = 59) Л/у средостения 12 (20,3) 19 (32,2) 20 (33,9) Сочетанное поражение л/у 29 (49,2) 38 (64,4) 36 (61,1) Отсутствие метастазов 18 (30,5) 2 (3,4) 3 (5,0) Таблица 3 Варианты лимфодиссекции Варианты лимфодиссекции D2S D2F D2F+ Количество больных, абс. (%) 5 (8,5) 51 (86,4) 3 (5,0) Таблица 4 Характеристика стадии опухолевого процесса, абс. (%) Характеристика стадии 3D-модель (n = 59) Интраоперационная картина и данные гистологического исследования (n = 59) Т2N0 1 (1,7) 1 (1,7) T3N0 1 (1,7) 2 (3,4) T3N1 5 (8,5) 4 (6,8) T4N1 16 (27,1) 15 (25,4) T4N2 23 (38,9) 25 (42,4) T4N3 13 (22,1) 12 (20,3) Чувствительность 3D-модели в определении стадии опухолевого процесса составила 89,8% Таблица 5 Группировка по стадиям, абс. (%) Стадия 3D-модель (n = 59) Интраоперационная картина и данные гистологического исследования (n = 59) IB 1 (1,7) 1 (1,7) IIА 1 (1,7) 2 (3,4) IIIA 5 (8,5) 4 (6,7) IIIC 52 (88,1) 52 (88,1) Прослежены отдаленные результаты выполнения комбинированных резекций пищевода с расширенной двухзональной лимфодиссекцей. № 2 (57) июнь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 61 Рис. 5. Выживаемость оперированных пациентов в отдаленном периоде Годичная, трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 96,15; 42,30; 19,60% соответственно (рис. 5). ВЫВОД Использование 3D-моделирования, выполняемого при помощи данных МРТ, СКТ и ЭУС, позволяет спланировать оптимальный объем хирургического вмешательства и лимфодиссекции при местнораспространеных формах рака грудного отдела пищевода, а также улучшить результаты выживаемости у больных данной группы.

Скачать электронную версию публикации