LASER-ASSISTED LIPOSUCTION. HISTORY OF A QUESTION.pdf ВВЕДЕНИЕ большинство операций проводились под общей анестезией, что сопровождалось, помимо опе Липоаспирация получила широкое распро-рационных рисков, значительными опасностями странение в 1986-1987 гг., когда J.A. Klein раз-анестезиологических пособий. Реабилитационработал раствор для тумесцентной липосакции - ный период после таких вмешательств был буферный раствор, содержащий в одном литре длительным, поскольку наносилась достаточно 500-1000 мг лидокаина, 1 мг адреналина, 12,5 мл большая травма. Использование буферного 8,4%-го раствора бикарбоната натрия и физио-раствора позволило избежать интраоперацилогический раствор [12]. До этого момента онных кровотечений, расширило возможности № 3 (58) сентябрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 57 проведения липосакции в амбулаторных условиях. В 1996 г. A. Ostad опубликовал данные о безопасной возможности увеличения дозы лидокаина до 55 мг/кг массы тела [20]. E.P. Tierney и соавт. в обзорной статье по тумесцентной и лазерной липосакции продемонстрировали на 100 тыс. операций, что при использовании буферного раствора риск системных осложнений минимальный, а местных - практически отсутствует [28]. Однако большинство хирургов предпочитают использовать во время операций менее высокую концентрацию лидокаина - 0,7 мг/кг массы тела [10, 13]. В настоящее время эстетическая хирургия продолжает предлагать новые технологии для повышения эффективности липосакции и минимизации послеоперационных осложнений. Большинство новых методов липолиза имеют слабую доказательную базу. Одним из инновационных подходов к удалению подкожного жира является лазерная липосакция, однако дискуссия на тему оптимальных параметров лазерного излучения для обеспечения максимальной безопасности в сочетании с высокой эффективностью продолжается [14]. Современные приборы для лазерной липосакции представлены на рис. 1-4. Рис. 1. Лазер Sciton c функцией ProLipo PLUS (США) для лазерной липосакции Рис. 2. Лазер фирмы Fotona (Словения) с возможностью лазерной липосакции Рис. 3. Аппарат Smart Lipo для лазерной липосакции (DEKA, Италия) Рис. 4. Лазер QuadroStar для лазерной липосакции (Asclepion, Германия) Разрушение жировой ткани под воздействием лазерного излучения с последующей аспирацией впервые применил D.B. Apfelberg в 1992 г. David B. Apfelberg Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (58) сентябрь’2016 58 Игумнов В.А., Добрякова О.Б., Потапова О.В., Игумнов А.А. В 1994 г. D.B. Apfelberg и соавт. опубликовали результаты исследования, где указали на минимальную выраженность отеков, гематом и болевого синдрома во время проведении липосакции с использованием Nd:YAG-лазера, а также на значительное уменьшение жировой ткани в области лазерного воздействия [3, 4]. Тем неменее, FDA не сочло данные достаточными, и исследования в этом направлении остановились. В 2000 г. В.С. Гулев и О.Б. Добрякова в эксперименте продемонстрировали воздействие Nd:YAG на образование фиброзной капсулы вокруг имплантатов, что проявлялось в уменьшении степени склеротических процессов в тканях [9]. К 2003 г. A. Goldman, D. Schavelzon и G. Blugerman начали использовать и проводить исследования Nd:YAG с длиной волны 1064 нм для лазерного липолиза. Они первыми детально описали морфологические изменения в жировой ткани, потовых железах, сосудах и дерме после воздействия лазерного излучения на адипоциты [7, 8]. G.H. Sasaki и A. Tevez отметили, что во многих публикациях о воздействии лазеров с длиной волны 1064 и 1320 нм при наружном применении отмечается увеличение числа фибробластов и их стимуляция. Применение лазерной энергии изнутри более эффективно для снижения количества жировой ткани и уменьшения площади кожного лоскута [23]. Основной механизм действия лазерного липолиза базируется на селективном фототермолизе. Мишенями являются два хромофора: жировая ткань и коллаген. Вследствие разрушения жировой ткани и денатурации коллагеновых волокон происходит запуск неоколлагенеза и ретракция кожи [30]. Коэффициент поглощенияжировой ткани находится в интервале от 400 до 1500 нм. Коэффициент поглощения коллагена соответствует коэффициенту поглощения воды. Пиковые значения поглощения жира и воды у лазеров с различными длинами волн отличаются [10]. Многие исследователи в своих работах отмечают, что тепловой фактор является основной причиной разрушения жировой ткани и сокращения кожного лоскута. Температурный эффект зависит от количества поглощенной тканями энергии [6, 10, 15]. Температура покровныхтканей должна достигать 40-42 °С, в то время как в глубоких тканях она может доходить до 50 °С. Такие параметры температурного воздействия необходимы для эффективного липолиза и стимуляции неоколлагенеза. Поглощенная энергия (а не длина волны) является основным фактором разрушения адипоцитов и сокращения кожного лоскута [18]. В 2002 г. вышла в свет публикация A.Z. Badin и соавт. «Laser lipolysis: flaccidity under control», в которой они продемонстрировали гистологические изменения после термического повреждения лазером. Во время обработки тканей лазером происходят разрушение мембран адипоцитов, коагуляция сосудов и реструктуризация коллагеновых волокон. Клинические проявления характеризовались снижением толщины подкожножирового слоя, уменьшением количества крови в жировом аспирате, незначительными гематомами и ретракцией кожи. На основании полученных результатов, A.Z. Badin и соавт. сделали выводы, что лазерный липолиз менее травматичен не только из-за небольшого размера канюли (600 мкм), но и в отношении тканевой реакции при селективном воздействии лазерного (. = 1064 нм) излучения (Nd:YAG), которая проявлялась ретракцией кожи и неокологенезом. Также они отметили, что температура кожных покровов в зоне проведения процедуры должна варьировать в диапазоне 38-41 °С, чтобы предотвратить возможные термические повреждения кожи и повысить эффективность процедуры [5]. Применение лазерного липолизасделало возможным проведение липосакции в опасных зонах, таких как голени, руки, лицо, поскольку является малотравматичной процедурой в связи с использованием канюль небольшого диаметра и селективного воздействия лазера. Результаты лазерного липолиза представлены на рис. 5, 6. а б Рис. 5. Зона плеча пациентки Ш. 48 лет перед процедурой (а) и через 6 мес после процедуры (б) лазерной липосакции № 3 (58) сентябрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 59 а б Рис. 6. Нижняя треть лица и шеи пациентки М. 58 лет до процедуры (а) и через 6 мес (б) после процедуры лазерного липолиза В своем исследовании A. Goldman продемонстрировал результаты липодеструкции лазерным излучением у 1734 пациентов (313 мужчин и 1421 женщины) в возрасте от 15 до 78 лет. Он документально подтвердил различия между стандартной липосакцией и липосакцией с использованием лазерной энергии, которые заключались в меньшей потере крови и наличии гематом, более комфортном раннем послеоперационном периоде, и возможностью удаления жира в областях со значительным фиброзом, таком как в случае гинекомастии [2]. K.H. Kim и R.G. Geronemus (США) в 2006 г. с помощью серии МРТ-снимков доказали, что объем жира уменьшается минимум на 17%, а пациенты отмечали значительные улучшения эстетического результата к 3-му мес, короткую реабилитацию и значительное уменьшение площади кожи, что позволило одобрить данную методику FDA и разрешить ее к использованию на территории страны [11]. Параллельно были опубликованы данные A. Goldman и соавт. о более чем 3000 операций, проведенных в период с 1999 по 2006 г. с применением Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм, выполненных в Бразилии. Было продемонстрировано, что лазерный липолиз сопровождался коагуляцией мелких кровеносных сосудов в жировой ткани, лизисом клеток, появлением небольших каналов под действием лазерного излучения, реорганизацией сетчатого слоя дермы и коагуляцией коллагена в жировой ткани [7, 8]. В препаратах отмечали коагуляцию мелких сосудов, которая приводит к более редкому образованию экхимозов в послеоперационном периоде. Коагуляция коллагена с последующим синтезом нового коллагена (эффект, которыйнаблюдается при воздействии лазерами других типов) сопровождается подтяжкой кожи. Гистологические исследования показали ряд преимуществ использования Nd:YAG-лазера: ретракцию кожи благодаря образованию нового коллагена, уменьшение интраоперационных и послеоперационных кровотечений, а также уменьшение популяции адипоцитов. Кроме того, не было обнаружено повреждения нервных окончаний. Авторы сообщают об отсутствии побочных эффектов, связанных с использованием лазера [2, 7, 8]. В 2008 г. S.R. Mordon и соавт. опубликовали данные исследования, которое заключалось в сравнении использования диодного лазера с длиной волны 980 нм и лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм и проведении математического моделирования. Результаты исследования показали, что термическое воздействие лазера, а не длина волны, приводит к разрушению жировой ткани и ретракции кожи. Температурный диапазон от 48 до 50 °С достаточен для сокращения кожи. Между тем, массивная денатурация белка может привести к нежелательным явлениям, таким как ожоги [18]. В 2008 г. J.C. McBean и B.E. Katz провели исследование при различных вариантах длины волны (1064 и 1320 нм) на лазере SmartLipo MPX. В этом исследовании решались следующие задачи: 1) изучение эффективности и безопасности устройства; 2) оценка подтяжки кожи с помощью фотографий и измерений; 3) анализ процесса формирования нового коллагена с использованием электронной микроскопии. Контроль осуществлялся через один и три месяца. Были получены положительные результаты: достоверное уменьшение числа адипоцитов, без побочных эффектов, сокращение поверхности кожи на 18%. Путем гистологического контроля было доказано формирование нового коллагена, электронная сканирующая микроскопия позволила оценить характеристики сокращения кожного лоскута [15]. Таким образом, ряд исследований убедительно доказали, что лазерный липолиз по клиническому эффекту значительно превосходит все используемые ранее виды липосакций. Исследования в этом направлении были продолжены для улучшения доказательной базы. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (58) сентябрь’2016 60 Игумнов В.А., Добрякова О.Б., Потапова О.В., Игумнов А.А. В 2009 г. J.P. Reynaud и соавт., используя диодный лазер с длиной волны 980 нм, проведя 534 операции, впервые попытались систематизировать и вывести средние параметры энергии полученной ткани для достижения эстетического эффекта в различных областях тела. Диапазон был достаточно широким, например, для живота он варьировал от 6000 до 51000 Дж. Это в целом не позволило выработать и дать четкие рекомендации по количеству потраченной энергии для достижения оптимального эффекта [21]. В том же году B.E. DiBernardo и J. Reyes у 5 пациентов провели лазерный липолиз c использованием длины волны 1064 нм и 1320 нм одновременно, с целью определить эффект от лазерного воздействия непосредственно на дерму и оценить возможную сократимость кожи. Контроль осуществлялся через один и три месяца. В данном исследовании было продемонстрировано сокращение кожи: через 1 мес - от 15 до 32%, через 3 мес - от 6 до 29% [6]. R. Neira и соавт. (2009) опубликовали свои данные по воздействию лазерной энергии на жировую ткань, которая заключалась в микроперфорации мембраны адипоцитов [19]. B. Wassmer и соавт. провели сравнительные исследования различных длин волн: 920, 980, 1064, 1320 и 1440 нм. Они не нашли достоверных различий по проникновению энергии в ткань у лазеров с различной длиной волны в диапазоне от 920 до 1320 нм. Объем разрушенной жировой ткани был аналогичным при применении лазеров с длиной волны 920 и 1320 нм, схожим было и количество потраченной энергии на каждые 4 см3 (приблизительно 3750 Дж) [30]. K.C. Tark и соавт. провели сравнительную оценку лазеров с длинной волны 1064 и 1440 нм в эксперименте на коже свиней, продемонстрировав значительное превосходство в липолитическом эффекте лазера с длинной волны 1440 нм [27]. В 2011 г. W.G. Stebbins и соавт. описали возможности удаления липом с помощью лазерного липолиза (без хирургического вмешательства). Авторы не отмечали рецидивов в отдаленном периоде. Они продемонстрировали возможность сочетания лазерного липолиза и лазерной шлифовки с помощью СО2-лазера в области шеи, для повышения неоколлагенеза и более выраженного визуального эффекта [25]. В 2013 г. M.A. Trelles и соавт. опубликовали данные о лечении гинекомастии с применением диодного лазера с длиной волны 980 нм, продемонстрировав положительный эффект данного воздействия. В 85,7% случаев результат был оценен как хороший или очень хороший [29]. V.D. Rodrigo de Faria и соавт. в 2013 г. представили результаты проведенного исследования на 400 пациентах с применением диодного лазера с длиной волны 980 нм, доказывая возможность селективного воздействия этого лазера на жировую ткань, а также возможность неоколлагеназа при данной длине волны [22]. В 2014 г. C.В. Абдулаева сравнила травматичность различных оперативных техник по удалению жира и с помощью метода компьютерной капилляроскопии выявила, что наиболее травматичной во всех наблюдениях является механическая липосакция, менее травматичной - комбинированная методика (лазерный липолиз с аспирацией), а наиболее щадящим методом - лазерный липолиз [1]. K.H. Min и соавт. в 2014 г., продолжая изучение длины волны 1444 нм, продемонстрировали возможности лазера, показав преимущества данной длины волны в более эффективном сокращении кожи. При этом они обнаружили повышенное содержание мукоплисахаридов и эластина, а коллагеновые волокна становились более плотными и упорядоченными. Было высказано предположение, что данный вид излучения может служить полезным дополнением к процедуре лазерного липолиза [17]. В отличие от коллагенообразования при проведении механической липосакции, после лазерного липолиза образуется более равномерный слой соединительной ткани. Коллагеновые волокна при этом имеют упорядоченную структуру и формируют параллельные пучки, горизонтально ориентированные к поверхности кожи, что определяет наиболее благоприятный эффект равномерной контракции. Обладая свойствами угнетать активность фибробластов, излучение мощных лазеров формирует более нежную соединительную ткань, не образуя грубых участков фиброза, которые могут создавать точки и линии фиксации кожи к подлежащим тканям [9]. Таким образом, липосакция с использованием мощных лазеров позволяет получить более ровную поверхность кожи и, одновременно, достичь адекватного ее сокращения, даже в случаях значительного удаления подкожножировой клетчатки. Лазерный липолиз является одним из инновационных методов липосакции. В то же время ведутся поиски оптимальных параметров лазерного излучения (длина волны, мощность излучения, количество энергии, время воздействия), необходимых для предотвращения побочных эффектов и достижения желаемого результата. Продолжается изучение и выбор наиболее селективных волн для разрушения жировой ткани, качественного неоколлагеназа и эффективного сокращения кожного лоскута. № 3 (58) сентябрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 61 Несмотря на все разногласия и поиски, основрушении мембран адипоцитов и стимуляцию ным выводом является, безусловно, доказан- фибробластов к образованию нового колла- ное воздействие лазерной энергии при раз- гена.

Скачать электронную версию публикации