V.F. Baytinger, K.A. Silkona, O.S. Kurochkina FUNCTIONAL ASSESSMENT OF TACTILE SENSITIVITY OF NIPPLE-AREOLA COMPLEX, BRE.pdf ВВЕДЕНИЕ Современная концепция Total Breast Anatomy Restoration, предложенная Jaume Masia, после санационной мастэктомии по поводу рака молочной железы, предполагает не только восстановление формы, размеров, консистенции, статической и динамической симметрии реконструированной груди, но и первичное восстановление адекватного лимфодренажа из верхней конечности, а также восстановление чувствительности реконструированной груди до уровня эрогенной. Что касается направленной афферентной реиннервации реконструированной груди, то в этом направлении пластические хирурги работают уже давно [1, 4-6, 19]. Методика подъема и пересадки Neuro-DIEP-flap по A.J. Spiegel и соавт. (2013) с невротизацией в переднюю кожную ветвь третьего межреберного нерва представлена на рис. 1. Однако интерпретация результатов направленной афферентной реиннервации реконструированной груди оказалась весьма затруднительной. Причина тому - отсутствие объективной информации по параметрам чувствительности кожи груди и сосково-ареолярного комплекса (САК) у здоровых женщин. С позиции анатомии и физиологии женскую грудь (с 9-10-летнего возраста) рассматривают как вторичные половые признаки [2, 5, 14]. Послеродов молочная железа выполняет свою основную функцию - лактации. Особое значение у молодых женщин имеет САК, являющийся одной из основных эрогенных зон, стимуляция которой вызывает половое возбуждение [6]. В момент полового возбуждения сосок приходит в состояние эрекции. Эрекция соска - рефлекторный акт центрального происхождения, находящийся еще и под эндокринным контролем. Подтверждением тому является широко известный факт повышения чувствительности соска в средине цикла и в период менструации. При приеме гормональных контрацептивов пик тактильной чувствительности САК в середине цикла отсутствует [14]. В результате оперативных вмешательств по поводу рака груди (мастэктомия) немаловажным фактором для женщин является обязательная реконструкция груди и САК, как при вторичной, так и при первичной реконструкции груди [8]. Примечательно, что в доступной литературе и поисковой системе PubMed нам не удалось найти ни одной научной работы по количественной оценке афферентной иннервации кожи груди и САК у здоровых женщин. Между тем, эта информация является чрезвычайно важной при разработке технологий направленной изогенной афферентной реиннервации реконструируемой груди и САК. а б в Рис. 1. Технология The Sensational Breast: а - схема кровоснабжения и иннервации DIEP-лоскута; б - невротизация DIEP-лоскута «конец-в-конец» с передней кожной ветвью третьего переднего межреберного нерва; в - невротизация DIEPлоскута через вставку NeuroTube (по Spiegel A.J. et. аl., 2013) Цель исследования: оценить тактильную чувствительность САК у рожавших и нерожавших женщин и кожи груди в сравнении с потенциальной донорской зоной для реконструкции сосково-ареолярного комплекса. Задачи исследования: 1) функциональная оценка кожной тактильной чувствительности САК у рожавших (кормивших грудью) и нерожавших женщин; Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (59) декабрь’2016 12 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Курочкина О.С. 2) функциональная оценка кожной тактиль-ская обработка полученных результатов проной чувствительности в области четырех квад-водилась с помощью программы Statistica 7.0. рантов груди у здоровых женщин; 3) функциональная оценка кожной тактильной чувствительности медиальной поверхности плеча здоровых женщин в границах возможной потенциальной донорской зоны для реконструкции сосково-ареолярного комплекса. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проводилась оценка тактильной чувствительности САК и кожи груди в четырех квадрантах - верхнем и нижнем латеральных, верхнем и нижнем медиальных) у женщин 25-59 лет: не рожавших и, соответственно, не кормивших (30волонтеров) и рожавших, кормивших грудью(30 волонтеров) в среднем в течение 1 года после родов. Среди обследуемых были женщины а с разными размерами груди: от малого (№ 1-1,5) до большого (№ 5-6). Кроме того, были проанализированы данные количественной оценки сложной тактильной чувствительности (пространственное разрешение), экстраполируя ихна объем молочной железы, определяемый по методу И.А. Куклина и В.Н. Зеленина [3]. У этих же пациенток проводилась оценка чувствительности кожи в области медиальной поверхности плеча. В настоящем исследовании были использованы следующие тесты: 1) тест на тактильную чувствительность с использованием ватного шарика (афферентныесвободные быстропроводящие нервные окончания, реагирующие на минимальную деформацию кожи); б 2) пороговый монофиламентный тактильный тест Semmes-Weinstein [18] с монофиламентом на 10 г со стандартным калибром нити 5.07 для исследования тактильной чувствительности (специализированные быстро адаптирующиеся инкапсулированные нервные окончания, реагирующие на прикосновение, механическое давление и вибрацию: тельца ФатерПаччини и Мейснера, диски Меркеля) с использованием прибора «Neuropen» (Германия); 3) дискриминационный двухточечный тактильный тест E.N. Weber [23] для количественной оценки сложной тактильной чувствительности (пространственное разрешение) с афферентацией по медленно проводящим нервным волокнам в составе пучков Голля и Бурдаха. Методы оценки тактильной чувствительности САК, кожи груди, а также кожи медиальной поверхности плеча представлены на рис. 2-4. Частота встречаемости высокой, средней и низкой степени тактильной чувствительности была выражена в процентах. Статистиче в Рис. 2. Исследование кожной чувствительности сосково-ареолярного комплекса с использованием ватного шарика (а), монофиламента на 10 г со стандартным калибром нити 5.07 (б) и эстезиометра Baseline (в) № 4 (59) декабрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 13 а б в Рис. 3. Исследование кожной чувствительности груди с использованием ватного шарика (а), монофиламента на 10 г со стандартным калибром нити 5.07 (б) и эстезиометра Baseline (в) Поскольку полученные результаты не подчинялись нормальному закону распределения, для их описания использовали медиану Me, нижний (Q25) и верхний (Q75) квартили. Для определения статистической значимости различий а б в Рис. 4. Исследование кожной чувствительности количественных признаков использован непара-медиальной поверхности плеча с использованием метрический U-критерий Манна-Уитни для ватного шарика (а), монофиламента на 10 г со независимых выборок. Значения считались ста-стандартным калибром нити 5.07 (б) и эстезиотистически значимыми при уровне р < 0,05. метра Baseline (в) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (59) декабрь’2016 14 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Курочкина О.С. РЕЗУЛЬТАТЫ В ходе исследования было выявлено, что качественные тесты (с использованием ватногошарика и пороговый монофиламентный тест Semmes-Weinstein (калибр нити 5.07)) в зоне САК, во всех исследуемых квадрантах груди и в области медиальной поверхности плеча у всех женщин были положительными (табл. 1). Результаты дискриминационного тактильного теста Weber для оценки сложной тактильной чувствительности (пространственное разрешение), предполагающие определение минимального расстояния между двумя точками, прикосновения к которым ощущаются как отдельные, были разбиты на три степени: высокая (при расстоянии между точками 1-15 мм), средняя (16-30 мм) и низкая (31-45 мм) чувствительность. Процентное соотношение степеней чувствительности в различных квадрантах груди, в области САК и по медиальной поверхности плеча представлено в табл. 1. Так, высокая степень сложной тактильной чувствительности САК была выявлена у 56,7% не кормивших грудью и у 53,4% кормивших грудью женщин. Что касается кожи груди, то показатель высокого уровня чувствительности распределялся следующим образом: 30,0% встречаемости - в области верхнего латерального квадранта кожи груди, 40,0% - в области нижнего латерального квадранта кожи груди, у 30,0% исследуемых - в области верхнего медиального квадранта кожи груди и 33,4% - в области нижнего медиального квадранта. В области медиальной поверхности плеча кожи верхней конечности высокая степень сложной тактильной чувствительности имела место в 21,6% случаев слева и в 18,3% - справа. Средняя степень сложной тактильной чувствительности в САК была у 30,0% не кормивших грудью женщин в 26,6% кормивших грудью женщин. При исследовании сложной тактильной чувствительности в области разных квадрантов груди положительный дискриминационный тест средней степени чувствительности распределился следующим образом: 40,0% случаев - в области верхнего латерального квадранта кожи груди, 43,3% - в области нижнего латерального квадранта, у 46,7% исследуемых - в области верхнего медиального квадранта кожи груди и 45,0% - в области нижнего медиального квадранта. В области медиальной поверхности плеча верхней конечности данный показатель встретился слева в 45,0% случаев, справа - в 53,3%. Низкая степень сложной тактильной чувствительности была выявлена в области САК у 13,3 и 20,0% не кормивших и кормивших грудью женщин соответственно. На коже груди положительный дискриминационный тест низкой сложной тактильной чувствительности распределялся следующим образом: 30,0% встречаемости в области верхнего латерального квадранта кожи груди, 16,7% - в области нижнего латерального квадранта, у 23,3% исследуемых - в области верхнего медиального квадранта и 21,6% - в области нижнего медиального квадранта кожи груди. В области медиальной поверхности плеча верхней конечности данный показатель встретился слева в 33,4% случаев, справа - в 28,4% (табл. 1). Таблица 1 Результаты исследования кожной тактильной чувствительности САК, квадрантов груди и медиальной поверхности плеча Область Тест с использованием ватного шарика Монофиламентный тест Дискриминационный двухточечный тест, мм 1-15 16-30 31-45 САК у не кормивших грудью женщин, % (n = 30) + + 56,7 30,0 13,3 САК у кормивших грудью женщин, % (n = 30) + + 53,4 26,6 20,0 Верхний латеральный квадрант груди, % (n = 60) + + 30,0 40,0 30,0 Нижний латеральный квадрант груди, % (n = 60) + + 40,0 43,3 16,7 Верхний медиальный квадрант груди, % (n = 60) + + 30,0 46,7 23,3 Нижний медиальный квадрант груди, % (n = 60) + + 33,4 45,0 21,6 Медиальная поверхность плеча левой конечности, % (n = 60) + + 21,6 45,0 33,4 Медиальная поверхность плеча правой конечности, % (n = 60) + + 18,3 53,3 28,4 № 4 (59) декабрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 15 Статистическая обработка данных двухточечного дискриминационного теста E.N. Weber по оценке высокой степени сложной тактильной чувствительности кожи САК, квадрантов груди и внутренней поверхности плеча позволила выявить чрезвычайно важную информацию, имеющую большое прикладное значение (табл. 2). Таблица 2 Результаты исследования двухточечного дискриминационного теста в области САК, в зоне различных квадрантов груди и в области медиальной поверхности плеча (Мe (Q25; Q75)), мм Группа Уровень дискриминационной чувствительности, мм САК у нерожавших женщин (n = 30) 15,0 (10,0; 20,0)* САК у рожавших женщин (n = 30) 15,0 (10,0; 30,0) Верхний латеральный квадрант груди (n = 60) 21,5 (10,0; 31,5) Нижний латеральный квадрант груди (n = 60) 18,5 (10,0; 28,0)* Верхний медиальный квадрант груди (n = 60) 22,0 (12,0; 30,5) Нижний медиальный квадрант груди (n = 60) 20,0 (10,5; 29,0) Медиальная поверхность плеча (n = 116) 23,0 (17,0; 32,0) * p < 0,05 при сравнении с показателями дискриминационной чувствительности по медиальной поверхности плеча. По данным табл. 2 видно, что отмечались высокие показатели дискриминационной чувствительности в области САК, в отличие от других зон, где эти показатели были средними. Дискриминационная чувствительность в потенциальной донорской зоне для реконструкции сосковоареолярного комплекса - медиальной поверхности плеча - была средней и статистически значимо не отличалась от уровня дискриминационной чувствительности в квадрантах молочной железы, кроме нижнего латерального. Следует также отметить, что уровень чувствительности не отличался статистически значимо от чувствительности в области САК рожавших женщин. Полученные данные свидетельствуют в пользу возможного использования данной донорской зоны для реконструкции САК с хорошей перспективой на восстановление чувствительности. ОБСУЖДЕНИЕ Грудь и, особенно, САК являются одной из основных эрогенных зон женщины (эрогенный показатель по В.И. Здравомыслову - 1,56) [2]. Существует прямая зависимость между уровнем возбуждения САК и общим уровнем сексуального возбуждения женщины. Более высокий показатель эрогенности только у клитора - 1,96. В большинстве случаев тактильное раздражение эрогенных зон, в том числе и САК, вызывает половое возбуждение лишь при наличии психоэротической настроенности (Б.М. Ворник и др., 1995). Известно, что средний порог чувствительности кожи человека к механическому давлению варьирует от 1,13 до 4,3 г на 1 мм2 [10,12], а тактильные рецепторы (свободные афферентные нервные окончания) реагируют на минимальную деформацию кожи - всего на 0,1 мкм [22]. Что касается САК и его составляющих, тососок (в отличие от ареолы) всегда более чувствителен к легкому прикосновению (ватный шарик), температурному и вибрационному стимулам, но менее чувствителен к болевому раздражению [12, 13, 20-22]. Полученные нами результаты по изучению различной глубины и сложности тактильной чувствительности кожи САК и кожи груди у рожавших и нерожавших женщин, а также в области потенциальной донорской зоны для реконструкции САК показали, что наиболее высокие значения этого критерия были в зоне САК. При исследовании параметров сложной тактильной (пространственной) чувствительности кожи груди в различных квадрантах оказалось, что высокий ее уровень чаще всего обнаруживался в коже нижнего латерального сегмента. По литературным данным, с увеличением размера груди кожная тактильная чувствительность во всех ее зонах значительно снижается. Возраст женщины, стаж курения, гормональная контрацепция не оказывали значительного влияния на параметры тактильной чувствительности кожи груди. Единственное, что влияло - так это факт рождения ребенка. У рожавших женщин тактильная чувствительность соска, по данным теста Semmes-Weinstein, всегда была ниже, чем у нерожавших [18]. Объяснение этим фактам следует искать в особенностях афферентной иннервации кожи груди и САК. Данному вопросу было уделено достаточно большое внимание [5-7]. Еще в 1840 г. A. Cooper в своей знаменитоймонографии «Anatomy of the Breast» описал маммарные ветви (передние и латеральные) из 2-6-го межреберных нервов. В 1851 г. C. Eckhard впервые разделил маммарные ветви межреберных нервов на поверхностные, проходящие в подкожной клетчатке груди в сторону САК, и глубокие, проходящие через железистую ткань в основание соска [5]. В 1996 г. N.S. Sarhadi и соавт. впервые систематизировали свои и литературные анатомические данные по Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (59) декабрь’2016 16 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Курочкина О.С. афферентной иннервации кожи груди и САК. В частности, САК, по их данным, иннервируется латеральной кожной ветвью 4-го межреберного нерва. Эта ветвь делится на две ветви (переднее деление): поверхностную и глубокую, которыеиннервируют грудь и САК [15]. Глубокая ветвьпроходит через ретромаммарное пространство и делает петлю через нижний наружный квадрант груди и под поверхностной фасцией груди достигает субдермального нервного сплетения под соском. Кроме того, 4-й межреберный нерв участвует в афферентной иннервации САК через переднюю ветвь [21]. M. Hamdi и соавт. (2000) всю известную информацию об участии 4-го межреберного нерва в иннервации кожи груди и САК свели в одну чрезвычайно удобную для понимания схему (рис. 5-6) [10]. Справедливости ради необходимо отметить, что еще в 1980 г. впервые было внесено уточнение в части участия межреберных нервов в афферентной иннервации САК. M.A. Farina и соавт. (1980) на основе собственных анатомических исследований показали исключительую роль латеральной ветви 4-го межреберного нерва в иннервации САК [6]. В 1993 г. F.F.E. Gonzalez и соавт. впервые описали синтопию этого нерва, проходящего в подкожной клетчатке груди по поверхности паренхимы нижнего наружного сегмента груди в сторону соска, строго в «8 o’clock position» (рис. 7) [8]. Рис. 5. Схема чувствительной иннервации груди латеральными и медиальными кожными ветвями 2-6-го межреберных нервов, САК - 2-5-й маммарными ветвями межреберных нервов по N.S. Sarhadi et al. (1997) Рис. 6. Схематический рисунок груди и передней и латеральной кожной ветви 4-го межреберного нерва, иннервирующего сосок и ареолу (M. Hamdi et al., 2005) Рис. 7. Ход латеральной кожной ветви 4-го межреберного нерва по паренхиме груди в области нижнего латерального квадранта - «8 o`clock position » (F.F.E. Jonzalez et al., 1993) С учетом известных литературных данных по афферентной иннервации груди и САК и полученных нами данных по сложной тактильной чувствительности груди и САК появилась возможность дать оценку не только различным методам невротизации реконструируемой после мастэктомии груди, но и многочисленным методикам редукционной и аугментационной маммопластики. Таким образом, учитывая незначительную разницу в параметрах сложной тактильной (пространственной) чувствительности квадрантов № 4 (59) декабрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 17 груди и САК рожавших женщин в сравнении с областью медиальной поверхности плеча, можно говорить о возможном использовании данной донорской зоны для реконструкции САК с хорошей перспективой на восстановление чувствительности. ВЫВОДЫ 1. В эрогенной зоне груди (САК) показателидискриминационного теста у рожавших и нерожавших женщин были самыми высокими, и несмотря на отсутствие разницы в группе рожавших и нерожавших женщин, они статистически значимо отличалась лишь у нерожавших женщин в сравнении с подобными показателями в коже медиальной поверхности плеча. ЛИТЕРАТУРА 2. Высокий уровень чувствительности, определяющийся при помощи дискриминационного теста, в коже нижнего латерального квадранта - характерная особенность кожи женской груди, обусловленная иннервацией данной зоны 4-м межреберным нервом. Параметры в этой области значительно отличаются от показателей в других квадрантах и на медиальной поверхности плеча. 3. Достаточно высокий уровень сложной тактильной (пространственной) чувствительности по медиальной поверхности плеча и сопоставимость данного показателя со значениями в области САК рожавших женщин позволяет рассматривать внутреннюю медиальную поверхность плеча как потенциальную донорскую зону для реконструкции САК.

Скачать электронную версию публикации