SURGICAL PREVENTION OF COMPLICATIONS FOLLOWING PANCREATIC RESECTION IN CHRONIC PANCREATITIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Развитие тяжелых структурных изменений в ткани поджелудочной железы (ПЖ) при хроническом панкреатите (ХП), появление болевогосиндрома, а также неэффективность консервативной терапии являются показаниями для оперативного лечения [1-4]. Несостоятельность панкреатокишечного анастомоза (ПКА) ивозникновение фистул встречаются у 20-45% оперированных по поводу опухоли и у 20-30% - после операций по поводу ХП [5-10]. Нередкисептические осложнения [11], острый панкреатит после резекции ПЖ, интра- и постоперационные кровотечения [12, 13]. Высокий рискпослеоперационных осложнений связан со структурой ткани ПЖ, паренхима которой может быть воспаленной, рыхлой («soft») [14] илифиброзной, что обусловливает разную степень устойчивости ткани к натяжению нити. Это требует разработки новых технических и методических хирургических подходов, направленных на снижение риска осложнений. Наряду с этим при анализе результатов морфологических исследований у больных регистрируется папиломатоз главного панкреатического протока, что является предраковым состоянием, поэтому резекции ПЖ при хроническом панкреатите несмотря на описанные в литературе недостатки этой операции, применяются довольно широко. Цель исследования: изучить осложнения после различных вариантов резекций поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом, определить причины их возникновения, предложить методы хирургической профилактики и лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В клинике оперировано 42 больных (25(59,5%) мужчин и 17 (40,5%) женщин) с ХП, которым выполнены различные варианты резекций ПЖ. Средний возраст пациентов составил (48,6 ± 4,0) года. Показаниями для оперативного лечения явились структурные осложнения, при которых УДК 616.37-002.2-089.87-089.168.1-06-084 doi 10.17223/1814147/59/07 наблюдались диффузные или локальные изменения ткани ПЖ по типу фиброзной или воспалительной трансформации с увеличением размеров головки ПЖ, расширением главного панкреатического протока, возникновением инфильтрата, абсцесса, холестаза, наличием стойкого болевого синдрома. Острый панкреатит в анамнезе зарегистрирован у 16 (38,1%) больных, из них панкреонекроз с последующим хирургическим лечением - у 10 (23,8%). Признаки биллиарной гипертензии выявлены у 5 (11,9%) больных, у одного из них на этапе муниципальной больницы был наложен холецистоэнтеоанастомоз, у одного - холецистэктомия с наружным дренированием холедоха. Трое пациентов на момент поступления имели механическую желтуху. Панкреатодуоденальные резекции (ПДР) выполнены у 13 (31%) пациентов. Дистальнаярезекция (ДР) поджелудочной железы выполнена у 17 (40,5%) больных, центральная резекция - у 12 (28,5%). Всем пациентам проводились клинические и биохимические исследования с определением параметров гомеостаза, а также динамические исследования амилазы крови, коагулограммы, УЗИ органов брюшной полости на аппарате General Electric Logiq S6, МСКТ брюшной полости на аппарате Siemens Somatom Definition 128 c внутривенным контрастированием препаратом «Ультравист 370». ФГДС проводилась для оценки и выявления нарушения дренажной функции большого дуоденального сосочка. Обработка статистических данных проводилась с вычислением критерия Стьюдента. Гастропанкреатодуоденальная резекция выполнялась с формированием панкреатокишечного анастомоза двухрядным швом атравматическим шовным материалом. В 4 случаях (9,5%) анастомоз накладывался на пластиковом стенте (дренаже), введенном в главный панкреатический проток. У 2 (4,7%) больных сделаны панкреатодуоденальные резекции с сохранением привратника. Основную проблему на этапе резекции ПЖ при выполнении ПДР и центральной резекции представляет панкреатокишечный анастомоз. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (59) декабрь’2016 54 Лубянский В.Г., Аргучинский И.В., Сероштанов В.В. В последние годы нами отработана технология наложения панкреатокишечного анастомоза прецизионным швом протока с кишкой. Дело в том, что при ХП у большинства больных проток расширен. В качестве первого этапа мы накладываем 4-6, иногда и 8 швов атравматикой Prolen 6/0-8/0 проток-паренхима (рис. 1). Смысл этой манипуляции заключается в «разбортовывании » протока, фиксации его края к паренхиматозной ткани железы. Это необходимо для устранения сдавления протока швами панкреатоэнтероанастомоза. Кроме того, указанная манипуляция позволяет избежать стентирования протока. Рис. 1. «Разбортовывание» вирсунгова протока, нить атравматика Prolen 6/0-8/0 Второй этап заключается в непосредственном наложении панкреатоэнтероанастомоза. Применение первого этапа позволяет уменьшить диаметр рассечения тонкокишечной петли и диаметр анастомоза в целом, накладывая его в один ряд на переднюю губу анастомоза (рис. 2-4). При этом шов будет включать вкол в паренхиму и проток с последующим вколом в подслизистую оболочку тонкой кишки. Шов накладывается однорядный. Данную методику мы применили у четверых больных. Рис 2. Фиксация петли тонкой кишки к паренхиме железы Рис. 3. Панкреатокишечный анастомоз диаметром 1-2 см. Узловой шов, нить атравматика Prolen 4/0-6/0 Рис. 4. Передняя губа панкреатоэнтероанастомоза Наряду с ПДР в эту же группу вошли 2 больных, которым была выполнена дистальная резекция при наличии дилатации Вирсунгова протока. Такая технология особенно важна у лиц, которые оперируются с мягкой ПЖ, поскольку именно у них наиболее часто встречается несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза. Дистальная резекция ПЖ по поводу ХП проведена у 17 (40,5%) больных. Основную проблемув этой группе составляли гнойные осложнения, развившиеся у шести больных (два пациента с абсцессом левого подреберья, трое больных - со стерильными жидкостными скоплениями, один больной с левосторонним плевритом). Проанализировав причины возникновения указанных осложнений, мы пришли к выводу, что они связаны с сопутствующей спленэктомией. Поскольку проведенное у наших больных гистологическое исследование показало отсутствие признаков опухоли, сохранение селезенки представилось нам возможным. Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки проведена у 9 (21,4%) больных. В процессе мобилизации тела и хвоста № 4 (59) декабрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 55 ПЖ мы сохраняли короткие артерии желудка и стремились перевязать селезеночную артерию и вену на уровне дистальной части хвоста поджелудочной железы. В этой связи были применены две технологии. Первая включала выделение прежде всего селезеночной вены и артерии из паренхимы ПЖ в области удаляемой ее части. Для этого после пересечения железы по перешейку или в зоне неизмененной ткани дистальнее перешейка выделялась селезеночная вена в области конфлюенс. После взятия вены на держалки ретроградно проводилось ее выделение зажимами «москит» из паренхимы ПЖ. Этот процесс является трудоемким и в некоторых случаях его реализация представляется невозможной. Для подобных ситуаций нами предложен второй вариант, при котором селезеночная артерия и вена перевязываются и пересекаются в процессе дистальной резекции в области перехода тела в хвост с сохранением коротких артерий, идущих от дна желудка к воротам селезенки. Селезенка кровоснабжается за счет колатеральных ветвей. РЕЗУЛЬТАТЫ Характер послеоперационных осложнений в группах больных ХП представлен в таблице. Осложнения после ПДР наблюдались у 11 (84,6%) больных, несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза после ПДР возникла у 2 (15,3%) пациентов. Абсцесс в зоне панкреатоэнтеоанастомоза и в подпеченочном пространстве диагностирован у 9 (69,2%) больных. Массивные интраоперационные кровотечения возникли у 3 (23,1%) пациентов. Формированиефистул в послеоперационном периоде имело место у 2 (15,3%). Все свищи закрылись в послеоперационном периоде самостоятельно. У больных с предложенной технологией анастомоза несостоятельность не отмечена. Проведенный анализ показал, что у больных, оперированных с сохранением селезенки, в отличие от больных без сохранения оказалось статистически значимо меньше абсцессов, не зарегистрировано ни одного случая возникновения плеврита. Регистрировалась более ранняя нормализация показателей крови. При проведении контрольной МСКТ оказалось, что при выделении артерии нами не обнаружено ни одного инфаркта (рис. 5). У больных второй группы выявлялись инфаркты селезенки, которые, однако, ни в одном случае не потребовали применения повторной операции и при проведении динамического МСКТ были купированы в сроки, через год после операции. Послеоперационные осложнения в группах больных хроническим панкреатитом, абс. (%) Послеоперационные осложнения Резекция ПЖ pПанкреатодуоденальная (n = 13) Дистальная (n = 17) Центральная (n = 12) Несостоятельность ПЭА 2 (15,3) - - - >0,05 Абсцессы брюшной полости 9 (69,2) 2 (11,8) - -

Скачать электронную версию публикации