PRACTICE OF SURGICAL TREATMENT OF ENCHONDROMAS OF HAND BONES WITH APPLICATION OF COLLAPAN (HYDROXYAPATITE-COLLAGEN) BIOM.pdf ВВЕДЕНИЕ Энхондрома считается наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью костей кисти и достигает 65% случаев всех костных новообразований данного органа. Эта хрящеобразующая опухоль, исходящая из персистирующих хрящевых островков метафизарной ростковой зоны, получила такое название из-за своего интрамедуллярного расположения. Формируясь еще в процессе эмбрионального развития, по мере своего роста, энхондрома вызывает деформацию, истончение и эрозию кортикального слоя кости, что приводит к развитию болевого синдрома и возникновению патологических переломов. Именно на этой стадии заболевания и диагностируется от 40 до 70% энхондром [14,16, 29], хотя бывают и случайные находки небольших бессимптомных образований при рентгенологическом обследовании кисти по другому поводу. По данным статистических исследований R. Gaulke [12, 13], проксимальные фаланги поражаются энхондромой чаще других костей кисти, а наиболее частой ее локализацией является проксимальная фаланга V пальца. Стандартным методом хирургического лечения энхондромы является экскохлеация - тщательный кюретаж [29, 36] с пластикой образующейся костной полости тем или иным способом. Для заполнения дефекта используются костный спонгиозный аутотрансплантат [7, 14,27, 30]; аллотрансплантаты, хотя их перестройказанимает более длительное время [6, 17, 23]; полиметилметакрилатный цемент [8, 38]; гидроксиапатит [1, 2, 4, 5, 24, 25, 28, 41]; трикальцийфосфат [20] и даже гипс [11, 15, 40]. Пластикакостной полости не только способствует скорейшей регенерации костной ткани в области дефекта, но и служит хорошей профилактикой рецидива энхондромы. Тем не менее, с начала 1990-х гг. постоянно появляются сообщения о том, что сразу после удаления хондромных масс в области дефекта начинается достаточно активная регенерация губчатого вещества кости, так что пластического замещения его не требуется даже при довольно значительном объеме полости [9, 18, 19, 21, 34, 35, 37, 40, 42]. Отдельныесообщения о подобной тактике лечения энхондром в некоторых случаях появлялись и прежде [22, 29, 36]. В последнее время достоверно установлено, что без пластического замещения дефекты кости больших размеров, а также многокамерные дефекты регенерируют значительно медленнее, чем мелкие и однокамерные [28]. А вот вопрос о необходимости пластики кортикального окна после фенестрации и ее способах не только не имеет однозначного ответа, но и вообще обсуждается очень редко [18, 28]. Энхонромы, как и другие опухоли хондрального генеза, в случаях нерадикального удаления рецидивируют [3], частота рецидивов составляет, по данным различных авторов, от 0 до 7% [27, 30, 32, 33], о частоте 14% сообщают авторы, имеющие семнадцатилетние отдаленные результаты [14]. Проспективных исследований по срокам появления рентгенологических признаков рецидива энхондромы пока не было опубликовано; по данным ретроспективных исследований, бессимптомные рецидивы обнаруживались на рентгенограммах в сроки от 4 до 16 лет после удаления опухоли [14]. С целью предотвращения рецидива были предложены различные способы адьювантной терапии: дополнительная обработка костной полости после удаления хондромных масс фенолом [31], этанолом [9], карбондиоксидным лазером [16] и высокоскоростным бором [9, 14], а также криовоздействием жидким азотом [3, 7, 26]. Преимущества каждой из вышеперечисленных методик, а также весьма существенные недостатки части из них, такие как болезненное раздражение мягких тканей после имплантации гидроксиапатита [41], и даже возможные риски широко обсуждаются в литературе. Поэтому стандартной схемы хирургического лечения энхондром до сих пор не выработано. Сведения о проведении реабилитационных программ достаточно противоречивы, особенно это касается сроков и характера иммобилизации оперированного сегмента. Одни авторы рекомендуют гипсовую иммобилизацию на период от нескольких недель до 3 мес после удаления энхондромы [19, 28, 37,42], тогда как другие отказываются от послеоперационной фиксации в самые ранние сроки [18,35, 40], хотя достоверные рентгенологические признаки перестройки костной ткани в области дефекта определяются большинством исследователей только через 5-8 нед после вмешательства [18, 35]. Таким образом, проблема дальнейшего усовершенствования методики хирургического лечения энхондром костей кисти с детальным анализом результатов в больших группах пациентов представляет как практический, так и научный интерес. Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения энхондром костей кисти с пластикой костной полости биоматериалом «КоллапАн» после удаления патологического очага. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с января 2007 г. по июль 2016 г. в специализированном 1-м травматологическом отделении для лечения больных с повреждениями кисти ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗ № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 69 г. Москвы проведено лечение 104 пациентов (76 женщин и 28 мужчин) с хондромами фаланг пальцев и пястных костей. Чаще других были поражены проксимальные фаланги (35 случаев), несколько реже - средние и дистальные фаланги, а также пястные кости (27, 22 и 20 случаев соответственно). Локализация энхондромы в костяхIV луча кисти оказалась наиболее частой и наблюдалась в 38 случаях, локализация в костях V луча отмечена в 26 случаях, II и III лучей - по 18 случаев в каждом. Реже всего (в 4 случаях) энхондрома локализовалась в костях I луча кисти. У 57 пациентов первое обращение в клинику было связано с патологическим переломом в области энхондромы, в таких случаях максимально атравматично выполняли репозицию отломков под местной анестезией, устраняли захождение, угловое и ротационное смещение, накладывали гипсовую повязку на срок 4-6 нед; операцию по удалению новообразования проводили только после полного срастания перелома, спадения отека и восстановления подвижности в суставах. У 44 пациентов энхондрома была диагностирована при рентгенологическом обследовании по поводу жалоб на боли и (или) деформацию фаланги пальца или пястной кости, и только у 3 рассматриваемая патология выявлена случайно на рентгенограмме кисти, сделанной по другому поводу. При оценке образований по классификации P. Tordai et al. [37] соотношение «однокамерные/ многокамерные» составило 65/39, соотношение «со вздутием кости/без вздутия» - 90/14, соотношение «центральное расположение/ эксцентрическое» - 80/24. У 16 пациентов имелась выраженная деформация дистальной фаланги типа часового стекла, у 8 - незначительная угловая деформация проксимальной фаланги, у 7 - некоторое увеличение в объеме проксимального межфалангового сустава за счет вздутия основания средней фаланги с небольшим ограничением ее разгибания, у 11 пациентов отмечалось укорочение пястной кости с ее умеренной угловой деформацией. Определение размеров энхондромы проводили по рентгенограммам в прямой и боковой проекциях, сделанным в масштабе 1 : 1. Расчет объема костной полости выполняли в соответствии с правилами M. Hirn et al. [21]: по формуле объемавытянутого эллипсоида V = 4/3.(a/2 • b/2 • c/2) - в 59 случаях либо по формуле объема цилиндра V = .(a/2 • b/2 • c) - в 37 случаях, либо по формуле объема шара V = 4/3.R3 - в 8 случаях. Объем дефекта костной ткани в наших наблюдениях составлял от 0,5 до 8,5 см3 . Доступ к образованию обычно осуществляли из бокового разреза на проксимальной, средней и дистальной фалангах, из тыльного - при локализации энхондромы в пястной кости; в некото рых случаях при локализации опухоли в области бугристости дистальной фаланги использовали ладонный доступ из косого разреза. Выполняли экскохлеацию: хондромные массы тщательно удаляли острой костной ложкой через трепанационное отверстие овальной формы, которое создавали поднадкостнично при помощи тонкого шила и ножниц в наиболее истонченном и вздутом месте кости. Удаленные хондромные массы у всех пациентов в обеих группах направляли на плановое гистологическое исследование, в результате которого диагноз хондромы был подтвержден морфологически во всех случаях. Костную полость, образовавшуюся после удаления хондромных масс и обработанную острой костной ложкой, рыхло заполняли биоматериалом «КоллапАн-Л», -Р, -К, -Д, -М, -С в форме гранул (производитель - ООО фирма «Интермедапатит », г. Москва) с обязательным интраоперационным их замачиванием в физиологическом растворе. Объем использованного «КоллапАна» обычно несколько превышал расчетный объем костной полости. Кортикальную «крышку» трепанационного отверстия старались сохранить и закрыть ею отверстие после заполнения полости. Такая методика закрытия кортикального дефекта была применена нами у 46 пациентов. При невозможности использовать костную «крышку» в случае резкого истончения кортикального слоя или его отсутствия на определенном участке при эксцентричном расположении костной опухоли с большим экхондромным компонентом образования и значительной деформации фаланги прибегали к другим способам закрытия кортикального окна: у 4 пациентов использовали резорбируемую мембрану «Остеопласт», у 4 - фибриновый сгусток аутокрови. Аутологичный фибриновый сгусток получали из венозной крови пациента непосредственно перед началом операционного вмешательства «мягким» центрифугированием по методу J. Choukroun et al. [10]. В 12 случаях область кортикального дефекта после заполнения костной полости биоматериалом «КоллапАн» лишь тщательно укрывали сохранившимися фрагментами надкостницы и мягкими тканями при послойном ушивании раны. У 38 пациентов, оперированных до января 2011 г., костная полость, образовавшаяся после удаления хондромных масс, была заполнена спонгиозным аутотранспантатом из метафизарной зоны лучевой или из проксимального метафиза большеберцовой кости. У 30 из них кортикальное окно было укрыто костной «аутокрышкой», в 8 случаях - только надкостницей и мягкими тканями при послойном ушивании раны. По завершении операции удаления энхондромы с пластикой костной полости в обеих группах пациентам накладывали обычную асеп Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (61) июнь’2017 70 Мигулёва И.Ю., Савотченко А.М., Файн А.М. тическую повязку. Гипсовой или иной иммобилизации не применяли. Полученные в процессе работы цифровые данные были обработаны статистически: вычисляли средние значения, относительные величины, средние ошибки относительных величин и средних значений. Достоверность различий цифровых показателей определяли по t-критерию Стьюдента, на основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза р. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У всех пациентов в обеих группах, как после пластики кортикального окна различными способами, так и без нее, раны зажили без воспаления. В группе, где костную полость заполняли биоматериалом «КоллапАн», у части пациентов из тех, кому область кортикального дефекта лишь тщательно укрывали сохранившимися фрагментами надкостницы и мягкими тканями без пластики кортикального окна, на 3-и-5-е сут после операции отмечалась миграция некоторого количества биоматериала из костной полости в мягкие ткани и (или) истечение его из раны на кожу. При этом наблюдалась отечность мягких тканей и гиперемия краев раны с болевым синдромом, но без повышения температуры тела. Указанные симптомы прекращались через 3-4 дня без какой-либо дополнительной терапии и не влияли на сроки заживления раны. Что касается пациентов, которым была выполнена пластика кортикального окна аутокостной «крышкой», то у части из них особенностью течения раннего послеоперационного периода был выраженный болевой синдром. Боли в оперированном сегменте появлялись на 3-4-й день после вмешательства, нарастали в течение 2-3 сут, сопровождались отеком и купировались ненаркотическими анальгетиками, в ряде случаев требовалось снятие швов через один, после чего отек спадал и функция оперированного пальца быстро восстанавливалась. Такая особенность течения послеоперационного периода была характерна для лиц, у которых суммарный объем уложенных в полость измельченных гранул «КоллапАна» превышал расчетный объем полости более чем в 1,5 раза. У пациентов с пластикой кортикального окна фибриновым сгустком или резорбируемой мембраной «Остеопласт» подобный болевой синдром не развивался, послеоперационный отек был минимальным, гиперемии не отмечалось. В группе, где костную полость после удаления энхондромы заполняли спонгиозным аутотрансплантатом, в послеоперационном периоде болевой синдром не отмечался ни в одном случае, миграция трансплантата за пределы костного дефекта также не наблюдалась. Отдаленные результаты оценены ретроспективно у 18 пациентов из 38 после костной аутопластики в сроки от 1 года до 6 лет и прослежены проспективно у 54 из 66 пациентов после пластики биоматериалом «КоллапАн» в сроки от 4 мес до 3,5 лет, 7 пациентов этой группы выбыли из-под наблюдения в сроки до 4 мес после операции и еще 5 пациентов этого срока пока не достигли. В группе с костной аутопластикой 2 пациента отметили боли при нагрузке на оперированную фалангу; у 3 человек было несколько ограничено сгибание оперированного пальца, у 1 пациента - ограничено разгибание. При осмотре у 4 пациентов обнаружена болезненность и нарушение чувствительности в области гипертрофичного донорского рубца. В группе с пластикой костной полости материалом «КоллапАн» 3 пациента из 54 отмечали некоторую болезненность пальца при нагрузке и незначительный дефицит сгибания - разгибания в проксимальном межфаланговом суставе; 2 пациента предъявляли жалобы на дискомфорт и повышенную чувствительность в области послеоперационного рубца. У 1 пациентки в результате интраоперационного перелома основания дистальной фаланги и последующей рубцовой деформации развилась ее девиация в локтевую сторону. Пациентов данной группы обследовали рентгенологически в динамике в сроки 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 мес после вмешательства. При этом наблюдали, что образование костной ткани происходило в сроки от 1,5-2 мес до 1 года и более в зависимости от размеров и локализации послеоперационного дефекта. Рентгенологический результат удаления энхондромы оценивали по схеме P. Tordai et al. [37] по снимкам, сделанным через 12 мес послеоперации, если перестройка костной ткани в области дефекта не заканчивалась в более ранние сроки. В процессе работы мы несколько модифицировали схему Tordai для того, чтобы получить возможность уточнить риск развития рецидива в связи с наличием остаточной костной полости (табл. 1). В группе, где для пластики костной полости применялся «КоллапАн», рентгенологический результат операции был квалифицирован как Tordai 0 (рис. 1) в 35 случаях (65%), как Tordai I - в 15 случаях (28%), как Tordai II - в 4 случаях (7%), рецидивов хондромы выявленоне было. В группе сравнения, где пластика костной полости выполнялась спонгиозным аутотрансплантатом, из 18 известных пациентов рентгенологический результат лечения был квалифицирован как Tordai 0 в 11 случаях (61,5%), как Tordai I - в 4 случаях (22%), как Tordai II - в2 случаях (11%), у 1 пациента из 18 (5,5%) возник рецидив энхондромы - результат Tordai III. № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 71 Таблица 1 Результат лечения в целом оценивали по Рентгенологические критерии оценки результата хирургического лечения энхондром костей кисти по P. Tordai et al. (1990) в нашеймодификации Tordai 0 Костная ткань с близкой к нормальной структурой кортикального слоя и губчатого вещества без полостей Tordai I Костная ткань с нормальной структурой кортикального слоя и губчатого вещества, имеющая полость диаметром не более 3 мм Tordai II Костная полость диаметром от 4 до 10 мм без явных признаков рецидива Tordai III Костная полость диаметром более 10 мм с признаками энхондромы (рецидив) формуле K. Wilhelm - C. Feldmeier [39], несколько модифицировав ее: измерения силы кисти мы не проводили, а роль рентгенологического критерия повысили, присвоив ему значения от 0 до 4 баллов, детализировав таким образом его содержание (табл. 2). В итоге в основной группе пациентов, у которых пластика костного дефекта была выполнена биоматериалом «КоллапАн», результат оценен как отличный (7 баллов) у 38 (70%) пациентов из54 (рис. 2, 3), как хороший (5-6 баллов) у 13 (24%) пациентов (рис. 4), как посредственный (4 балла) - у 3 (6%) пациенток; неудовлетворительных результатов не выявлено. а б в г д е ж з Рис. 1. Результат лечения пациентки Г., 29 лет, с энхондромой дистальной фаланги III пальца левой кисти: а, б, в - внешний вид, функция и рентгенограмма пальца до операции; г, д - рентгенограммы через 2 дня после операции удаления энхондромы с пластикой костной полости «КоллапАном»; е, ж, з - рентгенограмма, внешний вид и функция пальца через 3 мес после операции Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (61) июнь’2017 72 Мигулёва И.Ю., Савотченко А.М., Файн А.М. Таблица 2 Формула K. Wilhelm и C. Feldmeier (1974) в нашей модификации Внешний вид кожного покрова и мягкотканного футляра без косметических дефектов 1 балл Амплитуда активных движений не менее 80% от здоровой конечности 2 балла Рентгенологическая картина процесса регенерации: деформация кости - нет остеоартрит - нет рецидив опухоли - нет 4 балла Рентгенологическая картина процесса регенерации: деформация кости - есть остеоартрит - нет рецидив опухоли - нет 3 балла Рентгенологическая картина процесса регенерации: деформация кости - нет остеоартрит - есть рецидив опухоли - нет 3 балла Рентгенологическая картина процесса регенерации: деформация кости - есть остеоартрит - есть рецидив опухоли - нет 2 балла Рентгенологическая картина процесса регенерации: деформация кости - есть/нет остеоартрит - есть/нет рецидив опухоли - есть 0 баллов а б в г д е ж Рис. 2. Результат лечения пациента Г., 21 год, с энхондромой проксимальной фаланги V пальца правой кисти: а, б - рентгенограммы пальца до операции; в, г - рентгенограммы через 3 дня после операции удаления энхондромы с пластикой костной полости «КоллапАном»; д, е, ж - рентгенограмма, внешний вид и функция пальца через 14 мес после операции № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 73 а б в г д е Рис. 3. Результат лечения пациентки Щ., 36 лет, с энхондромой III пястной кости левой кисти: а - рентгенограмма кисти до операции; б, в - рентгенограммы через 10 мес после операции удаления энхондромы с пластикой костной полости «КоллапАном»; г, д, е - внешний вид и функция пальцев через 10 мес после операции У всех пациентов с наличием артроза дистального или проксимального межфалангового сустава артроз был диагностирован еще до оперативного вмешательства. Характерно, что в послеоперационном периоде за все время наблюдения рентгенологических признаков прогрессирования артроза не наблюдалось, клинически все пациенты, за исключением одной, отметили улучшение: прекращение болей, исчезновение отека в области сустава, увеличение амплитуды движений. В группе сравнения, где пластика послеоперационного дефекта была выполнена спонгиозным аутотрансплантатом, результат был оценен как отличный (7 баллов) у 14 (78%) пациентов из 18; как хороший (5-6 баллов) - у 3 (17%) пациентов; посредственных результатов не было. Неудовлетворительный результат - рецидив энхондромы в срок около 3 лет после операции - имел место у 1 пациента, что составило около 5% от числа известных результатов. При сравнении соотношения количества отличных, неудовлетворительных и посредственных результатов лечения энходромы в основной группе с пластикой дефекта «КоллапАном» и в группе сравнения с костной аутопластикой статистически значимых различий по всем трем показателям практически не обнаружено: t = 0,7, p > 0,05; t = 0,7, p > 0,05; t = 1,8, p . 0,05 соответственно. При этом достоверность результатов данного сравнения, безусловно, сомнительна, и не только потому, что количество известных результатов во второй группе было не велико (18), а главным образом потому, что оценить отдаленные результаты в этой группе нам удалось лишь у половины оперированных пациентов (18 из 38), что ставит под сомнение репрезентативность полученных данных. Установить контакт с остальными пациентами, несмотря на все приложенные усилия, к сожалению, не удалось. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (61) июнь’2017 74 Мигулёва И.Ю., Савотченко А.М., Файн А.М. а б в г д е ж з Рис. 4. Результат лечения пациентки С., 37 лет, с энхондромой средней фаланги IV пальца правой кисти: а - патологический перелом с подвывихом средней фаланги; б, в - рентгенограммы перед операцией удаления энхондромы после закрытого устранения подвывиха и иммобилизации гипсовой повязкой в течение 3 нед; г, д - внешний вид и функция IV пальца перед операцией; е - рентгенограмма через 6 дней после операции удаления энхондромы с пластикой костной полости «КоллапАном»; ж, з - рентгенограммы через 4 мес после операции № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 75 Рассматривая различные варианты закрытия дефекта кортикального слоя кости после удаления энхондромы и заполнения полости биоматериалом «КоллапАн», мы пришли к выводу о том, что и аутокостная «крышка», и мембрана «Остеопласт», и фибриновый сгусток аутокрови способствуют изоляции биоматериала, находящегося в костной полости, предотвращают его истечение в мягкие ткани и на поверхность кожи. Аутокостная «крышка» является хорошим материалом для укрытия имплантата, но возможность ее использования существует не всегда. В случаях резкого истончения кортикального слоя при эксцентричном расположении образования, а также при наличии его энхондромного компонента, для отграничения биоматериала от мягких тканей мы использовали мембрану необходимой площади, полученную из фибринового сгустка аутокрови, или резорбируемую мембрану «Остеопласт», обе они легко моделировались по форме отверстия. Применение каждого из трех способов отграничения биоматериала «КоллапАн» от мягких тканей оказалось достаточно эффективным. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как показывают результаты проведенного исследования, использование биоматериала «КоллапАн» для пластики костного дефекта после удаления энхондромы костей кисти с закрытием кортикального окна позволило получить отличные результаты у 70% пациентов, хорошие - у 24%, повысить косметические результаты лечения с устранением деформации кости. Тщательное соблюдение разработанной техники вмешательства способствовало предотвращению истечения биоматериала из области дефекта, ускорению заживления раны, позволило избежать образования грубого рубца. Основным преимуществом данной методики применения биокомпозитного материала мы считаем реальную возможность добиться регенерации костной ткани в области дефекта практически в обычные сроки, существенно сократив время операции и ее травматичность, избежав дополнительного хирургического вмешательства на донорском участке, его нежелательных последствий и осложнений, т.е. полностью исключить морбидность донорской зоны. Недостатком методики является часто встречающий послеоперационный болевой синдром с реакцией раздражения мягких тканей, что вызывает необходимость проведения дальнейших исследований по разработке и усовершенствованию методик применения биокомпозитных имплантатов, лишенных этого недостатка. Предложенная нами модификация схемы оценки рентгенологического результата пластики костной полости после удаления новообразования позволяет выделить группу риска развития рецидива энхондромы, подлежащую более длительному диспансерному наблюдению. Для достоверной оценки частоты рецидивов энхондромы после замещения костного дефекта биоматериалом «КоллапАн» и для их своевременного выявления необходимо дальнейшее обследование всех пациентов в срок не менее 5 лет после операции, а также диспансерное наблюдение пациентов в группе риска. На сегодняшний день в нашем исследовании группа бoльшего риска (результат Tordai II с наличием большой остаточной полости) составляет 4 пациента из 54 ((7 ± 3)%), а группа меньшего риска (результат Tordai I с наличием незначительной остаточной полости) - 15 пациентов из 54 ((28 ± 6)%).

Скачать электронную версию публикации