MODIFIED METHOD OF REDUCTION MAMMOPLASTY IN GIGANTOMASTIA.pdf ВВЕДЕНИЕ История развития методов редукционной маммопластики берет свои истоки из античных времен и отражает стремление хирургов найти метод оперативного лечения, который был бы надежным, оставлял как можно меньше послеоперационных рубцов и обеспечивал желаемую форму и расположение молочных желез на достаточно продолжительный срок. В 1905 г. H. Morestin описал большую дисковидную резекцию основания молочной железы. Впервые в 1908 г. J. Dehner указал на необходимость фиксации ткани железы ретромаммарно и описал методику верхней полулунной резекции с последующей фиксацией ткани железы за надкостницу III ребра. В 1922 г. M. Thorek предложил технику уменьшения молочной железы со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса (САК) (по аналогии с полнослойным кожным лоскутом). Эта операция в модификации Rubin (1983) применяется и в настоящее время при гигантомастии. Операция выполняется у пожилых женщин с целью сокращения времени оперативного вмешательства, у женщин с избыточной массой, выраженным птозом молочных желез и в ситуациях, когда требуется удаление более чем 1500-2000 г тканей железы [1, 3, 4]. В 1928 г. H. Biesenberger сформулировал основные принципы техники редукционной маммопластики. До 1960 г. эта операция была самым распространенным методом редукционной маммопластики [2, 5] J. Strombeck (1960), основываясь на концепции E. Schwarzmann (1930) о питании САК за счет сосудов, расположенных непосредственно в дерме, предложил операцию редукционной маммопластики с формированием дермальной горизонтальной ножки, обеспечивающей надежное питание ареолы и соска. В дальнейшем усовершенствование методики уменьшения молочных желез сводилось к различным модификациям формирования дермальных ножек и уменьшению послеоперационных рубцов. Возможность выделения САК на нижней питающей ножке была обоснована D. Robertson в 1967 г. и широко пропагандировалась R. Goldwin, который назвал ее пирамидальной техникой уменьшения молочных желез [4, 5, 7, 11]. УДК 618.19-007.61-089.844 doi 10.17223/1814147/62/02 C. Dufourmentel и R. Mouly (1961), а затем P. Regnault (1974) предложили метод редукционной маммопластики, который позволял располагать рубец только в нижненаружном секторе железы и исключал традиционный рубец от железы к грудине. C. Lassus (1987), а впоследствии M. Lejour (1994) предложили редукционнуюмаммопластику, после которой оставался лишь вертикальный рубец, расположенный в нижней половине молочной железы. При Т-образной технологии редукции выполняют широкую мобилизацию кожи над молочной железой, клиновидное иссечение ее избытков с последующей транспозицией САК на паренхиматозной (обычно - центральной питающейножке) и ротацией оставшейся железистой ткани для придания органу более конической формы (Arie, Pitanguy, Hester). Данный способ позволяет удалить не более 500 г ткани железы, создает высокую степень напряженности краев раны с последующим некрозом кожи и формированием лигатурных свищей. Редукционная маммопластика является довольно обширной хирургической операцией, в ходе которой иногда удаляют большие участки тканей, создавая значительную площадь раневой поверхности, что повышает вероятность развития местных осложнений. При редукционной маммопластике встречаются как ранние, так и поздние послеоперационный осложнения. В раннем послеоперационном периоде чаще всего возникают гематомы, нагноение раны, расхождение краев раны, некроз ареолы (краевой или полный), краевой некроз кожно-жировых лоскутов, некроз жировой ткани. Поздний послеоперационный период осложняется выраженными рубцовыми изменениями, нарушением чувствительности кожи, соска и ареолы, рецидивом гипертрофии молочных желез, деформацией соска и ареолы, деформацией и птозом железы. Причинами развития послеоперационных осложнений нередко являются допущенные в ходе операции технические ошибки, которые, в свою очередь, могут возникнуть вследствие просчетов предоперационного планирования и неправильно выполненной разметки [3, 6]. Несмотря на методику выполнения редукционной маммопластики полный некроз соска и ареолы в настоящее время встречается редко. Частота краевого некроза ареолы, по данным разных авторов, не превышает 1,5% [2, 8, 10]. Клини № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 17 ческая практика показала, что частота развития послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от количества удаляемых тканей. По данным J. Strombeck, в тех случаях, когда масса резецируемых тканей молочных желез превышала 1000 г, общее число осложнений достигало 24%, а при резекции 200 г - только 2,5% [11]. Цель исследования: разработать способ, позволяющий выполнить редукционную маммопластику при гигантомастии с сохранением сосковоареолярного комплекса. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ По разработанной оригинальной методике в 2010-2016 гг. было прооперировано 26 женщин в возрасте от 25 до 52 лет с диагнозом «гигантомастия » (рис. 1). Перед операцией все пациентки подписывали информированное согласие на выполнение инвазивного вмешательства. Объем молочных желез рассчитывали по формуле V = .r2h, где r - радиус основания конуса, h - высота конуса. Перед операцией производили разметку по схеме инвертированной Т-мастопексии. Вмешательство выполняли под общей анестезией. Диаметр ареолы формировали по ареоломаркеру - 4,0 см. Новое положение ареолы и соска соответствовало уровню субмаммарной складки по среднеключичной линии и находилось на расстоянии (19 ± 3) см от яремной вырезки. Расстояние от субмаммарной складки до ареолы не превышало 6 см. Рис. 1. Внешний вид пациентки с гигантомастией Первым этапом проводили деэпидермизацию по инвертированной Т-образной схеме. Далее выполняли резекцию молочной железы в нижнем, нижнелатеральных и медиальных сек торах, удаляли от 800 до 1200 г ткани молочной железы с каждой стороны (рис. 2). Удаленный лоскут Рис. 2. Этап операции: резекция нижнего, нижненаружного и нижне-внутреннего квадрантов в виде единого лоскута В верхнем секторе - между фиброзной септой и дермальной ножкой (рис. 3), - с помощьюрадионожа выполняли резекцию ткани молочной железы с сохранением толщины дермальной ножки до 2,5 см и с фиброзной септой до 1,5 см с формированием сквозного «окна». Таким образом, при перемещении САК к месту новой фиксации сформированная верхняя дермальная ножка укладывается в созданное тканевое «окно », что позволяет избежать напряжения окружающих тканей и механического сдавления питающей ножки. За счет отсутствия механического сдавления питающей дермальной ножки САК при перемещении к верхнему краю деэпидермизированного участка и «запахивании» латеральным и медиальным участками кожи создаются благоприятные условия для кровоснабжения пексируемых тканей и исключается риск некрозов эпителия соска и ареолы. «Окно» Дермальная Фиброзная САК ножка септа Рис. 3. Этап операции: резекция ткани молочной железы между дермальной ножкой и фиброзной септой Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 18 Карапетян Г.Э., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В. и др. Затем выполняли послойное ушивание ареолы, латерального и медиального лоскутов в виде якоря (рис. 4). Тщательный контроль за гемостазом позволял закончить операцию без подкожного и ретромаммарного дренирования. Послеоперационную рану послойно ушивали атравматичной мононитью «Биосин» размером USP 3-0. Асептическую повязку фиксировали компрессионным бельем. Зона укладки дермальной ножки Проекция субмаммарной складки Рис. 4. Этап операции: вид молочной железы после наложения подкожных швов РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Молочная железа - это орган, расположенный в кожном «мешке», хорошо подвижный над своим основанием. Под кожей расположен жировой слой, толщина которого может быть различной, и от нее во многом зависит объем молочной железы. Под жировой капсулой находится тело молочной железы, покрытое соединительнотканной капсулой, посредством которой она «подвешена» к ключице. Тело железы состоит из 15-20 радиально расположенных железистых долек, жировой и соединительной ткани. Размеры тела железы индивидуальны, а форма ее зависит от расовой и национальной принадлежности. На самой высшей точке молочной железы располагается сосок - сильно пигментированное шероховатое образование, окраска которого может быть различных оттенков. Сосок окружен околососковым кружком (ареолой), размер и форма которого могут варьировать. В околососковом кружке кроме потовых и сальных желез находится примерно 12 бугорков (бугорки Монтгомери); их можно считать добавочными молочными железами, которые во время беременности увеличиваются, становятся более выпуклыми [1, 3, 5, 12]. Нормально развитые женские молочные же редней подмышечной линиями соответствующей стороны. Молочная железа располагается на грудной стенке так, что покрывает значительную часть большой грудной мышцы и даже часть передней зубчатой мышцы [2, 4, 6, 13]. Увеличение молочных желез начинается обычно с периода полового созревания и продолжается в течение всей жизни женщины. Считается, что эстрогены стимулируют железу и ее протоки, хотя до сих пор не найдено прямой связи между эстрогеновыми рецепторами и увеличением молочных желез. Прогестерон, гормоны коры надпочечников, пролактин, инсулин, тироксин и гормон роста играют существенную роль в развитии груди. Прогестерон оказывает самый большой эффект на альвеолы молочной железы. Пролактин помогает в дифференцировании альвеолярных эпителиальных клеток, воспроизводящих молоко. Железистая гипертрофия также сопровождается увеличением соединительной ткани и жира в молочной железе. Чрезвычайно увеличенная молочная железа, согласно данным некоторых авторов, имеет надлежащую пропорцию железистых элементов с огромным изобилием жира и соединительной ткани [4, 5, 7, 11]. Считается, что чрезмерное увеличение молочных желез, происходящее в период полового созревания или во время беременности, представляет неправильный чрезмерный ответ молочной железы на «нормальный гормональный фон» женщины. В этом состоянии молочные железы растут и быстро достигают огромного размера без непосредственного регресса. В таких случаях гормональная терапия неэффективна, и рекомендовано хирургическое вмешательство с целью их уменьшения (редукционнаямаммопластика) [5, 12]. По разработанной нами методике прооперировано 26 женщин в возрасте от 25 до 52 лет. Диагноз «гигантомастия» ставился на основании жалоб больной на тяжелые, «висящие» молочные железы, вызывающие дискомфорт, напряжение шеи, головную боль, боль в плечах, пояснице, глубокие борозды от лямок бюстгальтера, опрелость и другие дерматологические проблемы в подгрудных складках из-за постоянной влажности. Наиболее частыми жалобами женщин были: чувство дискомфорта, эстетическая неудовлетворенность и ограничение физической нагрузки. У трех пациенток была выявлена асимметрия груди из-за односторонней гиперплазии молочной железы. Основным критерием, определяющим показания к редукционной маммопластике, мы считаем массу молочной железы. Суммарная масса груди у оперированных пациенток соста лезы располагаются на уровне III-VI или (реже) вила более 3000 г. Расстояние от яремной выVII ребер, каждая между окологрудинной и пе-резки до соска варьировало от 32 до 46 см. № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 19 Существенным отличием разработанного нами способа является наличие тоннеля со стенками в виде дермальной ножки и фиброзной септы, который позволяет избежать механического воздействия на питающую ножку САК, сохраняет микроциркуляцию перемещенного слоя молочной железы, что дает возможность избегать некрозов и полной денервации ареолы. Все прооперированные пациентки осматривались на второй день после операции, при этом внимание обращалось на состояние послеоперационного шва, при пальпации определялось наличие или отсутствие дополнительных жидкостных образований. При необходимости выполнялось ультразвуковое исследование молочных желез. Пациентки выписывались на амбулаторный режим наблюдения на 2-е сут после операции. Повторный осмотр выполняли по мере необходимости и обязательно осматривали всех женщин на 10-е сут. Прооперированные по предложенной методике пациентки жалоб не предъявляли, заживление было первичным натяжением, швы не требовали дополнительной обработки. Ареолы имели обычный цвет, чувствительность их сохранялась мозаично. Следующий контрольный осмотр выполняли через 1 мес (рис. 5). Жалоб на эстетический характер после операции у женщин не было. Формирование рубцов имело нормотрофический характер. Чувствительность ареолы полностью восстанавливалась у 82,5% пациенток. Контрольный осмотр осуществляли через 6 мес, в последующем пациенток наблюдаем по мере обращения. В настоящее время срок наблюдения у 15 пациенток составил 3,5 года, средний ЛИТЕРАТУРА срок наблюдения - (1,8 ± 0,7) года. Рецидивагигантомастии, жалоб на эстетическое состояние молочных желез и некроза САК у женщин, прооперированных по нашей методике, не было. Рис. 5. Состояние через 1 мес после редукционной маммопластики ЗАКЛЮЧЕНИЕ Способ редукционной маммопластики позволяет удалить необходимый объем ткани молочной железы, без критического натяжения выполнить Т-образный шов, значительно снижает частоту некроза и денервации сосковоареолярного комплекса.

Скачать электронную версию публикации