SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMATIC CHANGES IN SPINAL MEDULLA IN PATIENTS IN THE LATE PERIOD OF SPINAL CORD INJURY.pdf ВВЕДЕНИЕ 2013 г. по области составил 135,9 на 1 тыс. взрослого населения [1]. Хирургическое лечение больных с повреж-Позвоночно-спинномозговая травма составдениями позвоночника и спинного мозга, на-ляет от 4 до 17% случаев от всех травм опорноправленное на получение функционального ре-двигательного аппарата [2, 3]. При политравме зультата, остается трудной и не всегда разреши-частота повреждений позвоночника и спинного мой задачей. мозга возрастает до 14-20% [4-6]. Показатели травматизма в Сибирском фе-В последние годы совершенствование методеральном округе (СФО) сохраняют тенден-дик хирургического лечения, анестезиологическоцию к постоянному росту. На протяжении по-го обеспечения и методов интенсивной терапии следних лет Кемеровская область занимает привело к снижению летальности от 6 до 10,5% [7, первое место по количеству травматических 8] и значительному увеличению продолжительноповреждений в СФО. Данный показатель в сти жизни пациентов с травмой спинного мозга. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 52 Якушин О.А., Новокшонов А.В., Фёдоров М.Ю., Ванеев А.В. По данным литературы, в настоящее время 50% больных с параплегией живут более 25 лет после полученных повреждений [3, 8]. Поздний период травматической болезни спинного мозга начинается с 3-4-го мес после травмы и продолжается неопределенно длительное время. Патоморфологически этот период характеризуется заключительной фазой грубой рубцово-кистозной трансформации спинного мозга и его оболочек с наличием дефицита медуллярной ткани в зоне повреждения, приводящей к анатомо-функциональному разобщению концов спинного мозга и формированию напряженных арахноидальных и интрамедуллярных ликворных кист с нарушением ликвороциркуляции [9]. Первый опыт проведения реконструктивных микрохирургических операций у больных с тяжелой травмой спинного мозга показал, что сохраняется дефицит медуллярной ткани и поэтому надо создать условия для восполнения ее дефицита и аксоногенеза [10]. В последние 20 летведутся научные исследования трансплантации эмбриональной нервной ткани в реконструктивной хирургии спинного мозга [11]. Но данные разработки находятся в стадии эксперимента на животных и законом Российской Федерации не допущены к клиническому применению. Исследования последних лет и разработка новых реконструктивных операций показывают, что главной задачей является созданий условий для процессов регенерации в зоне травмы спинного мозга [8, 12], т.е. восстановление анатомическойцелостности спинного мозга аутотканями и ликвороциркуляции путем пластики твердой мозговой оболочки с учетом увеличения объема спинного мозга после трансплантации [8, 13]. Нормализация функции спинного мозга без сохранения его объема и восстановления ликвороциркуляции в субдуральном пространстве обречена на неудачу. Цель исследования: разработка нового способа хирургического лечения посттравматических кист и восстановления ликвороциркуляции на основе применения микрохирургических технологий у больных с травматической болезнью спинного мозга. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование было включено 79 больных в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ). Средний возраст больных составил (33,7 ± 12,3) года. Более 70% пострадавших - лица мужского пола, наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 49 лет). По механизму травмы преобладал дорожно-транспортный и бытовой травматизм - 68 (86,1%) пострадавших. У пациентов с травматической болезнью спинного мозга в 76% наблюдений выявлены повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника, в 24% - шейного отдела позвоночника. Всем пострадавшим были проведены оперативные вмешательства в остром периоде ПСМТ. Оценку неврологических расстройств осуществляли по шкале ASIA/ISCSCI. У пациентов с травматической болезнью спинного мозга в 81% случаев нарушения функции спинного мозга приходились на типы А, В и С. Рентгенологическое обследование больных включало проведение спондилограмм в двух стандартных проекциях на уровне повреждения и контрастного исследования (спиральная компьютерная томография с субарахноидальным введением омнипака). По результатам дополнительных методовобследования, сдавление спинного мозга костными отломками выявлено у 27 (34,2%) пациентов, рубцовое сдавление с формированием напряженной арахноидальной ликворной кисты на уровне повреждения - у 39 (49,4%), в двух случаях (2,5%) имел место дефект спинного мозга. Сформированные посттравматические интрамедуллярные кисты определялись у 11 (13,9%) больных. Классические декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из вентрального или дарсального хирургического доступов с использованием различных металлоконструкций выполнены всем 27 (34,2%) пациентов со сдавлениемспинного мозга костными отломками и не устраненными смещениями поврежденных позвонков. У 65,8% больных проведены поздние реконструктивновосстановительные операции на спинном мозге и его оболочках с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники. У пациентов с диагностированным рубцовым сдавлением спинного мозга, формированием напряженной арахноидальной ликворной кисты и нарушением ликвороциркуляции проводили микрохирургический менингомиелолиз, направленный на восстановление ликворотока, и в обязательном порядке выполняли пластику дурального мешка аутовеной или трансплантатом из искусственной твердой мозговой оболочки. У 13 больных с дефектами и интрамедуллярными кистами спинного мозга выполнили пластику сосудисто-невральным аутотрансплантатом по измененной нами методике, предложенной Г.А. Степановым [8]. Предложенная Г.А. Степановым методика операции заключается в пластике дефекта спинного мозга ауто-невральным трансплантатом. Аутовставка формируется за счет трансплантатов a. ralialis и n. suralis. Невральный аутотрансплантат помещается в просвет вывернутого № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 53 наизнанку сосуда, что предотвращает лизирующее действие ликвора на используемый участок нерва. Сформированный трансплантат помещается в область дефекта спинного мозга и фиксируется к арахноидальной оболочке узловыми швами. Для пластики дефекта дурального мешка используется трансплантат из v. saphena magna. При детальном рассмотрении методики Г.А. Степанова, мы выявили ряд существенных недостатков. Для выполнения операции используется четыре хирургических доступа: один основной и три дополнительных в различных анатомических областях, что значительно увеличивает время операции и анестезиологического пособия. Использование a. ralialis в качестве трансплантата ведет к выключению из кровотока одной из парных артерий предплечья и в дальнейшем может привести к развитию ишемии кисти. По данным литературы, 16-50% случаев наблюдается разобщение поверхностной артериальной дуги и до 4,5% - незамкнутая глубокая артериальная дуга кисти [14]. При наличиинезамкнутых артериальных дуг кисти использование a. ralialis в качестве трансплантата может привести к некрозу первого пальца кисти, выполняющего 50% ее функции, и таким образом, дополнительно ограничить функциональную активность больного с нижней параплегией. Все это требует дополнительного обследования пациентов. Определение замкнутости артериальной ладонной дуги осуществляется неинвазивными методами (дуплексное сканированиесосудов предплечья и кисти с проведением теста Алена). Метод субъективен и имеет определенный процент погрешности. К инвазивным методам обследования относится проведение контрастной ангиографии. Использование йодсодержащих контрастных препаратов может вызывать аллергическую реакцию вплоть до анафилактического шока, приводит к ожогу интимы исследуемых сосудов. Оперативное лечение с использованием трансплантата лучевой артерии в течение трех недель после проведения ангиографии ведет к развитию воспалительной реакции и грубому рубцовому спаянию оболочек спинного мозга и трансплантата. Учитывая данные литературы, мы пришли к мнению, что предложенная Г.А. Степановым методика требует изменений. Нами разработан новый способ формирования трансплантата (заявка № 2016133836 на изобретение «Способ формирования аутовенозно-неврального трансплантата для пластики спинного мозга при его повреждениях», приоритет от 17.08.2016, положительное решение на выдачу патента РФ от 19.05.2017). Суть способа заключается в следующем. При формировании аутовенозно-неврального транс плантата мы использовали трансплантаты из n. suralis и v. saphena parva, расположенные в одной анатомической области. Длину трансплантатов рассчитывали по диаметру спинного мозга и длине выявленного дефекта. Подготавливали вставки путем выворачивания сегмента вены адвентицией внутрь и введения в вывернутую вену сегмента икроножного нерва. При использовании операционного микроскопа с применением микрохирургической техники проводили менингомиелолиз. Иссекали рубцовую ткань спинного мозга, оценивали величину дефекта. Из подготовленного аутовенозно-неврального трансплантата формировали необходимое количество аутовенозно-невральных вставок. Подготовленные таким образом аутовенозноневральные вставки объединяли в единый блок, сшивая за интиму вены между собой по длине. Затем производили замещение области дефекта спинного мозга подготовленным единым блоком аутовенозно-неврального трансплантата. Проводили фиксацию блока трансплантата к уцелевшим концам спинного мозга отдельными узловыми швами нитью пролен 8/0. Мягкуюмозговую оболочку ушивали над блоком трансплантата непрерывным швом нитью пролен 8/0, что в дальнейшем исключало лизирующее воздействие ликвора на аутовенозно-невральный трансплантат и ткань спинного мозга. Последним микрохирургическим этапом выполняли пластику дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой для увеличения объема субдурального пространства над реконструируемой частью спинного мозга. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная, инфузионная, ноотропная и нейростимулирующая терапия. С 3-х сут после оперативного вмешательства начинали проведение восстановительного лечения по индивидуально разработанным программам реабилитации. Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ Statistica 6.0. Описательная статистика представлена определением среднего значения М и ошибки среднего m. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Ближайшие результаты проведенного комплексного лечения прослежены у всех 79 пациентов. Летальных исходов и гнойно-септических осложнений у пациентов с травматической болезнью спинного мозга в послеоперационном периоде не отмечено. Использование операционного микроскопа OPMI Pentero (Carl Zeiss) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 54 Якушин О.А., Новокшонов А.В., Фёдоров М.Ю., Ванеев А.В. с оптическим увеличением в соотношении 1 : 6, микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала во время операции позволило точно верифицировать степень повреждения спинного мозга и его оболочек, выполнить качественный герметичный шов при выполнении пластики дурального мешка, что в послеоперационном периоде в 100% случаев исключило осложнение - продолжающуюся ликворею. Сроки стационарного лечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга варьировали от 12 до 184 суток и в среднем составили (36,7 ± 28,5) койко-дня. Оценку функциональных результатов проводили на основании рекомендательного протокола Ассоциации нейрохирургов России. Использовали индекс Карновского и шкалу «Мера функциональной независимости - FIM по C. Grander et al., 1979; Cook L. et al., 1994» (таблица). При контрольном осмотре через 3 мес у пациентов с травматической болезнью спинного мозга неудовлетворительные результаты лечения отмечались в 27 (34,2%) наблюдений: полное отсутствие динамики в неврологическом статусе и у части пациентов прогрессирование заболевания. Хороший результат лечения достигнут у 11 (13,9%) пациентов: сохранена нормальная ежедневная активность, медицинская помощь им не требовалась. У 41 (51,9%) больных результат оценен как удовлетворительный. Критерием оценки служили: улучшение чувствительности ниже уровня повреждения, появление минимальных активных движений, увеличение силы мышц конечностей, восстановление функции тазовых органов, активизация пациента, улучшение самообслуживания. Однако, несмотря на то, что у таких больных трудоспособность была утрачена, они могли себя обслуживать, способны проживать в домашних условиях. Приводим клинический пример лечения пациента с рубцовым спаянием и формированием напряженной интрамедуллярной ликворной кистой по разработанной нами методике. Пациент М., 25 лет. Поступил в клинический центр через 3 года с момента получения травмы с диагнозом: «Последствие ПСМТ на уровне Th9-Th10. Травматическая болезнь спинного мозга, поздний восстановительный период. Состояние после ревизионной ламинэктомии Th10, частично Th11 позвонка, после проникающего ножевого ранения позвоночника и спинного мозга на уровне Th10 позвонка. Нижняя спастическая параплегия. Нарушение функции тазовых органов по смешанному типу». Жалобы на момент поступления: отсутствие активных движений в нижних конечностях, нарушение функции тазовых органов, нарушение чувствительности в нижних конечностях. Анамнез заболевания. Травма бытовая, получил 28.06.2007 проникающее ножевое ранение с частичным повреждением спинного мозга. Первая помощь оказана в ближайшей медицинской организации, где по экстренным показаниям выполнена операция ламинэктомия Th10, частично Th11 c ревизией раневого канала. Во время проведения операции выявлено повреждение спинного мозга. Мужчина неоднократно проходил курсы восстановительного лечения. Объективно. Общее состояние средней тяжести. Дыхание самостоятельное, ритмичное, через естественные дыхательные пути. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. АД - 110/70 мм рт. ст. ЧСС - 78 уд. в 1 минуту. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочевыделение по мочеприемнику. Неврологический статус. В сознании, адекватен осмотру, критичен, ориентирован в месте и времени, поведение спокойное. Сила мышц в верхних конечностях во всех группах мышц - 5 балов. Сухожильные рефлексы с рук повышены, тонус мышц сохранен. Тонус мышц в нижних конечностях равномерно повышен, больше справа. Гипотрофия мышц голени, сила мышц - 0. Рефлексы с нижних конечностей: коленные, ахилловы, стопные - повышены. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют. Чувствительность: гиперестезия с уровня Th12 сегмента справа, анестезия с уровня L1 сегмента слева. Ближайшие функциональные результаты лечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга Результат лечения Система оценки Количество пациентов (n = 79)), абс. (%) Индекс Карновского (M ± m), % FIM двигательная функция (M ± m), баллы Хороший 81,8 ± 5,7 84,9 ± 3,1 11 (13,9) Удовлетворительный 60,2 ± 8,4 63,2 ± 16,8 41 (51,9) Неудовлетворительный 46,6 ± 9,8 40,6 ± 21,2 27 (34,2) № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 55 Проведено обследование: СКТ - миелография грудопоясничного отдела позвоночника. Состояние после ревизионной ламинэктомии Th10-Th11, после проникающего ножевого ранения позвоночника и спинного мозга на уровне Th10 позвонка, определяется частичное повреждение спинного мозга, в области повреждения отмечена мелкокистозная дегенерация спинного мозга (рис. 1). Рис. 2. Этап операции: ревизия спинного мозга, рубцовое сдавление на уровне Th10-Th11 позвонков Рис. 1. СКТ-миелография грудного отдела позвоночника пациента М., 25 лет, при поступлении После проведенного обследования и предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) выполнена операция: повторная ламинэктомия Th10-Th11 позвонков. Микрохирургический менингомиелолиз, пластика интрамедуллярной кисты спинного мозга аутовенозноневральным трансплантатом. Пластика твердой мозговой оболочки спинного мозга аутовенозным трансплантатом. При ревизии спинного мозга выявлено рубцовое спаяние оболочек мозга (рис. 2) и твердой мозговой оболочки со сдавлением спинного мозга напряженной интрамедуллярной ликворной кистой. Под оптическим увеличением с использованием операционного микроскопа проведен менингимиелоли, вскрытие и опорожнение напряженной интрамедуллярной ликворной кисты (рис. 3), получено свободное истечение ликвора, выполнена пластика кисты аутовенозно-невральным трансплантатом (рис. 4) и пластика дуральногомешка аутовенозным трансплантатом (рис. 5). Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. С 3-х сут после оперативного вмешательства начато проведение восстановительного лечения. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика. Увеличилось мышечно-суставное чувство в нижних конечностях. Рис. 3. Этап операции: выполнен менингомиелолиз, вскрытие и опорожнение наряженной инрамедуллярной ликворной кисты Рис. 4. Этап операции: пластика инрамедуллярной ликворной кисты аутовенозно-невральным трансплантатом Рис. 5. Этап операции: пластика дурального мешка аутовенозным трансплантатом Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 56 Якушин О.А., Новокшонов А.В., Фёдоров М.Ю., Ванеев А.В. Отмечено появление парестезий в стопы Пациент выписан на амбулаторное лечение обеих ног, усиление спастики мышц, больше выраженное слева. У пациента появилось чувство наполнения мочевого пузыря. Больной активизирован. Передвигается самостоятельно при помощи костылей с фиксированными коленными и голеностопными суставами (рис. 6). Рис. 6. Пациент М., 25 лет. Функциональный результат лечения через 6 нед ЛИТЕРАТУРА в компенсированном состоянии под наблюдение врача-невролога. Общий срок стационарного лечения составил 38 койко-дней. Результат лечения оценен как удовлетворительный. Приведенный клинический пример показывает, что поздние реконструктивно-восстановительные операции, направленные на сознание объемной целостности спинного мозга, и восстановление ликвороциркуляции на основе использования микрохирургических технологий у больных с травматической болезнью спинного мозга позволяют достичь положительного функционального результата. ВЫВОДЫ 1. Микрохирургическая трансплантация аутовенозно-неврального трансплантата позволяет восстановить анатомическую целостность спинного мозга на уровне его повреждения. 2. Нормальная ликвороциркуляция в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы может быть достигнута только после пластики твердой мозговой оболочки. Методом выбора для пластики дурального мешка следует считать венозный аутотрансплантат. 3. Использование микрохирургических реконструктивновосстановительных технологий на спинном мозге и его оболочках у больных в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы приводит к улучшению нарушенных функций спинного мозга и в 65,8% случаев позволяет получить удовлетворительный и хороший результат лечения.

Скачать электронную версию публикации