HISTORY OF INVESTIGATION OF THE LYMPHATIC SYSTEM.pdf ВВЕДЕНИЕ По современным представлениям, лимфатическая система человека состоит из начального отдела (сетей лимфатических капилляров); внутриорганных лимфатических сосудов, отводящих лимфу из лимфатических капилляров; внеорганных лимфатических сосудов, отводящих лимфу из лимфатических сосудов органов в лимфатические узлы (vasa afferenia); более крупныхлимфатических сосудов, отводящих лимфу из лимфоузлов (vasa efferencia) в лимфатическиестволы (правые и левые яремные, подключичные, бронхосредостенные, поясничные) и далеев лимфатические протоки, слева и справа впадающие в вены шеи в области левого и правого венозного угла Пирогова. В целом система лимфатических капилляров, мелких и крупных лимфатических сосудов, а также расположенных вдоль них лимфатических узлов (вместе с венами) обеспечивает дренаж органов, т.е. всасывание из тканей межклетосной жидкости, коллоидных растворов белков, эмульсий липидов, растворенных в воде кристаллоидов, продуктов распада клеток, микробных тел, а также лимфоцитопоэтическую и защитную функции. Доказано, что именно лимфатические узлы - основные органы УДК 611.42:612.42:616.42](091) doi 10.17223/1814147/62/09 лимфоцитопоэза и образования антител. Лимфатические капилляры и лимфатические сосуды пронизывают все органы и ткани человека, за исключением вещества головного и спинного мозга, паренхимы селезенки, хрящей, оболочек глазного яблока, хрусталика глаза, эпидермиса кожи, эпителиального слоя слизистых оболочек и плаценты. Эта стройная система складывалась веками на основе многочисленных научных исследований, которым нередко предшествовали случайные находки при анатомическом изучении тела животных и человека. Без сомнения, наука захватывает нас только тогда, когда, заинтересовавшись конкретной темой, мы начинаем следить за историей ее открытий и исследований. ПЕРВОЕ В ИСТОРИИ ОПИСАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ Официальным источником, подтверждающим мировой приоритет открытия грудного протока у лошади, содержащего «белую кровь», являются анатомические сочинения римского врача эпохи Возрождения Бартоломео Евстахия (Bartolomeo Eustachio, 1510-1574). Он, ярый сторонник Клавдия Галена, не стал изучать происхождение этого анатомического Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 68 Байтингер В.Ф., Дудников А.В., Курочкина О.С. образования, назвав его «белой грудной веной, питающей туловище». Эта информация изложена в одном из его сочинений под названием «Deven asinepari» (1654), которое было опубликовано только в 1707 г. [1]. Бартоломео Евстахий (1510-1574) История открытия лимфатических сосудов похожа на детектив. Виновником тому был знаменитый датский анатом Томас Бартолин (Thomas Bartholin, 1616-1680). Томас Бартолин (1616-1680) Он не имеет никакого отношения к открытию большого протока подъязычной железы (Бартолинов проток), а также к описанию больших желез преддверия влагалища (Бартолиновы железы). Их описал его талантливый сын - Каспар Бартолин (1655-1738). Итак, Бартолин-отец, получив великолепное образование в Университете Копенгагена, в течение 10 лет стажировался по анатомии в Лейдене, Париже, Падуе, Риме, Неаполе, Мессине, Базеле. В октябре 1646 г. Томас Бартолин вернулся в свой родной Университет Копенгагена. В связи с отсутствием свободной профессуры по анатомии, в октябре 1647 г. он стал профессором красноречия (филологии), затем профессором математики. И только в 1649 г. он, человек неукротимой энергии, становится профессором анатомии Университета Копенгагена. Бартолин верил, что его звездный час впереди и он обязательно войдет своими достижениями в историю мировой анатомии. В то время весь научный медицинский мир изумлялся изысканиям итальянца Каспара Азелли (Сaspare Asellio, 1581-1626) из Кремоны [1]. Каспар Азелли (1581-1626) Через два года после смерти Азелли (1628) вМилане был опубликован его труд «De lactibus s. lacteisvenis, quarto vasorum, novo invento dissertation» («Рассуждение о млечных сосудах, четвертомвновь открытом виде необходимых сосудов»). «Вновь открытых», т.е. намекая о том, что еще представители Александрийской медицинской школы Герофил (IV в. до н. э.) и Эразистрат (300 г. до н. э.) видели брыжеечные лимфатические сосуды, а К. Азелли стал первым, кто эти сосуды тщательно изучил. В книге была указана дата вновь открытых им хилезных (млечных) сосудов, или, как он называл, «млечных вен» у животных - 22 июля 1622 г. в Падуе [7, 9]. № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины 69 Труд К. Азелли: «De lactibus s. lacteisvenis, quarto vasorum, novo invento dissertation» В 1649 г. Т. Бартолин с большим увлечением взялся за изучение анатомии лимфатической системы. Практически одновременно с ним этим вопросом занимались молодой французский врач Жан Пеке (Pecquet, 1622-1674) из Университета Монпелье и шведский анатом Олаус Рудбек (Olaus Rudbeck, 1630-1702). Они негласно вступили в самое настоящее «интеллектуальное сражение» за утверждение приоритетов. Жан Пеке в 1647 г. определил (повторно после Евстахия) расширение грудного лимфатического протока в самом его начале, назвав его «цистерной грудного протока». Это произошло случайно при вскрытии трупа собаки и удалении сердца. Ж. Пеке обнаружил излияние в грудную полость белой жидкости, которую он принял за гной. Однако после тщательной препаровки Пеке обнаружил грудной лимфатический проток и его впадение в левую подключичную вену. Позже, в 1651 г., в Париже он опубликовал сочинение под названием «Новые анатомические эксперименты, которыми открываются до сих пор неизвестный собиратель млечного сока и идущие от него через грудь до подключичных ветвей млечные сосуды». В этой работе он утверждал, что содержимое сосудов с беловатой жидкостью не поступает в печень, как считали раньше [4]. Новость об открытии Ж. Пеке сообщил Томасу Бартолину его сводный брат Эразмус Бартолин, проживавший в Париже. Томас срочно приступил к поиску подобных анатомических структур в теле человека. В начале 1652 г. Т. Бартолин при вскрытии трупа человека впервые нашел грудной лимфатический проток, а 5 мая 1652 г. он опубликовал работу «О грудном млечном протоке», где подробно описал его, однако сделал неожиданное заключение, что хилезные сосуды несут продукты пищеварения в печень с последующим их превращением в кровь. Жан Пеке (1622-1674) Олаус Рудбек (1630-1702) На несколько месяцев раньше выхода в свет работы Т. Бартолина шведский анатом О. Рудбек в присутствии многих местных и зарубежных врачей продемонстрировал королеве Швеции Христине лимфатические сосуды в теле человека. Книга о лимфатических сосудах под названием «Новое анатомическое исследование относительно содержащих водянистую жидкость печеночных протоков и серозных сосудов желез, Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 70 Байтингер В.Ф., Дудников А.В., Курочкина О.С. теперь только впервые открытых, снабженное рисунками, резанными на меди» вышла в свет лишь в 1653 г. [2, 5]. Томас Бартолин считал себя первооткрывателем «грудного млечного протока» у человека. Однако вскоре знаменитый парижский профессор Жан Риолан (Jean Riolan, 1577-1657) подверг резкой критике как Ж. Пеке, так и Т. Бартолина, чьи открытия подрывали устои галеновской анатомии. Жан Риолан (1577-1657) И тут заявил о себе и своем приоритете в открытии «грудного млечного протока» у человека шведский анатом О. Рудбек, который не знал ни о Ж. Пеке, ни о Т. Бартолине и их трудах. Заметим, что по традициям того времени, демонстрация открытия перед всем Университетом, в присутствии особ королевского двора и иностранных врачей, приравнивалась к научной публикации. Лимфатические сосуды еще не были обнаружены в теле человека, а у Т. Бартолина уже возник конфликт за приоритет с молодым шведским анатомом О. Рудбеком. Бартолин считал себя автором этого открытия. Масло в огонь подлила книга лейденского врача Сибольда Гемстериуса (Sibold Hemsterhius) «Золотой урожай » (Mesisaurea) (1654), в которой были описаны научные исследования Ж. Пеке, О. Рудбека, Т. Бартолина и указаны даты их публикаций. Получалось, что у О. Рудбека нет приоритета. Разразился скандал, обусловленный тем, что С. Гемстериус проигнорировал традиции того времени - выступление перед особами королевского двора. Ведь О. Рудбек выступил с этим открытием значительно раньше других, да еще в присутствии королевы Христианы. В этой связи О. Рудбек написал гневное письмо в адрес автора книги, где назвал Т. Бартолина мошенником! Томас Бартолин продолжал работу и в том же году вместе со своим ассистентом (Г. ванн Мойнихен) обнаружил лимфатические сосуды в телечеловека и описал их в своей книге «Лимфатические сосуды, недавно открытые». Таким образом, приоритет открытия «грудного млечного протока» у человека остался за Жаном Пеке, а лимфатических сосудов - за Томасом Бартолином. Правый лимфатический проток, а также клапан в устье грудного (левого) протока был открыт в 1662 г. датским анатомом Нильсом Стеноном (Niels Stenon, 1638-1686) [8]. Этот факт никогда не оспаривался. Дальнейшие успехи в изучении лимфатической системы были связаны с новой методикой инъекции лимфатических сосудов ртутью. Метод был разработан голландским врачом Антониусом Нуком (Anton Nuck, 1650-1692). Исследования ужекасались деталей анатомии лимфатического русла и поиска соединений между лимфатическим и кровеносным руслом [6]. Нильс Стенон (1638-1686) В 1665 г. голландский анатом Фредерик Рюиш (Frederic Ruysch, 1638-1731) первым доказал наличие клапанов в лимфатических сосудах (Dilucidatio valvular uminvasis lymphatic isetlacteis). Фредерик Рюиш (1638-1731) № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины 71 ПЕРВОЕ В ИСТОРИИ ОПИСАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Первое описание лимфатических узлов принадлежит итальянскому профессору анатомии и хирургии Каспару Азелли, обнаружившему в 1622 г. у собак скопление лимфатических узлов в корне брыжейки тонкой кишки. Впоследствии анатомы стали называть это скопление лимфоузлов pancreas Aselli. Англичане считают, что «истинные лимфатические узлы у человека» впервые подробно описал Уильям Хьюсон (WilliamHewson, 1739-1774). Уильям Хьюсон (1739-1774) У. Хьюсон стал первооткрывателем лимфоцитов. Современные иммунологи знают его как автора первого крупного научного труда о вилочковой железе, вышедшего в свет уже после его смерти (1777), в котором он описал ее возрастную инволюцию. В научном мире общепризнано, что в XVIII в. самый большой вклад в изучение анатомии лимфатических узлов и грудного лимфатического протока человека внес итальянский анатом Сиенского университета Паоло Масканьи (Paolo Mascagni, 1755-1815). Паоло Масканьи (1755-1815) В своей книге «Vasorum lymphatic orum corporis humani…» (1787) на анатомических препаратах с инъецированными ртутью лимфатическими сосудами и грудным лимфатическим протоком он впервые показал, что в грудном протоке имеются сужения диаметра. Фрагменты протока между двумя сужениями, где расположены клапаны, в настоящее время называются «лимфангионами». П. Масканьи впервые показал, что длинные лимфангионы расположены в нижней и средней частях грудного отдела протока, а короткие - в верхней части и в шейном отделе. Это очень важная информация для понимания физиологии грудного лимфатического протока. В устье грудного протока Масканьи обнаружил два клапана полулунной формы, свободные края которых направлены в сторону вены. Эти клапаны препятствуют проникновению венозной крови в просвет грудного протока. Среди современных врачей-онкологов знаменитый анатом известен как автор «правила Масканьи», согласно которому «лимфа, продвигаясь по лимфатическим сосудам в сторону грудного лимфатического протока и крупных вен шеи, проходит по крайней мере через один, а чаще через 8-10 лимфатических узлов». Физиологический смысл этого правила стал понятен только в настоящее время. Было обнаружено, что клеточный состав лимфы, оттекающей из различных органов, и лимфы, прошедшей через лимфатические узлы, неодинаков. В связи с этим различают периферическую лимфу (не прошедшую ни через один лимфатическийузел), промежуточную (пошедшую через 1-2 лимфоузла) и центральную лимфу, находящуюся в лимфатических стволах и грудном лимфатическом протоке, впадающих в крупные вены шеи. Поэтому лимфодренаж от разных органов предполагает прохождение лимфы через разное количество лимфоузлов с тем, чтобы в венозное русло (венышеи), в конечном итоге, поступала лимфа стандартного клеточного состава (лейкоцитарнойформулы). Это касается и белковых компонентов лимфы, поскольку в органной лимфе содержатся иные белковые компоненты, чем в лимфе грудного протока и в крови [3]. ИСТИННЫЕ ЛИМФОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ Со времен Жака Пеке и Нильса Стенона впадение грудного протока и правого лимфатического протоков в венозный угол, образованный слиянием подключичной и внутренней яремных вен, было основным доказательством наличия лимфовенозных сообщений. И только в ХХ в. с помощью анатомических и рентгенолимфографических исследований в теле человека были обнаружены и другие лимфовенозные сообщения - анастомозы. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 72 Байтингер В.Ф., Дудников А.В., Курочкина О.С. Самое большое их число было обнаружено в регионах почечных вен, нижней полой вены, печеночной вены, непарной и полунепарной вен и др. При гнойно-воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полостей, аутоиммунных заболеваниях, рассеянном склерозе эти анастомозы определяются почти во всех звеньях лимфатической системы. Так, с помощью ретроградной дуктографии и поэтажной ретроградной лимфографии были выявлены многочисленные лимфовенозные сообщения в грудном протоке, поясничных лимфатических стволах и лимфатических сосудах большого диаметра. На микрососудистом уровне они представлены многочисленными соединениями лимфатических и кровеносных капилляров (данные Центрального военного госпиталя им. А.А. Вишневского, Красногорск) [1]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Открытие лимфатической системы имеет длительную историю. Изучение анатомии и физиологии тканевого лимфодренажа постоянно находилось в тени гигантских многовековых научных баталий по изучению кровообращения. Непререкаемым авторитетом был великий врач и ученый античности Клавдий Гален (131 - ок. 200), который описал открытую систему движения крови. Ошибочные представления К. Галена были опровергнуты лишь У. Гарвеем (William Harvey, 1578-1657). В 1628 г. он представил неопровержимые доказательства движения крови по замкнутому кругу, т.е. описал большой круг кровообращения. Парадоксально, но на 100 лет ранее М. Сервет (Michael Servetus, 1511-1553) описал малый (легочный) круг кровообращения, т.е. движение крови из правого желудочка в левое предсердие. Он предположил также существование соединений между тончайшими раз ветвлениями легочной артерии и легочными венами. Все 13 веков ученые лишь изучали и комментировали труды К. Галена. Его взгляды считались непогрешимыми. Малоизвестен тот факт, что К. Гален знал о существовании «млечных сосудов», считая их связующим звеном межу артериями и венами («О назначении частей человеческого тела», перевод С.П. Кондратьева под ред. В.Н. Терновского). И только в XVII в. ученые вновь стали изучать анатомию лимфатической системы животных и человека. Эти исследования (на макроуровне) были продолженына микроуровне, после того как в 1861 г. немецкий врач Ф.Д. фон Реклингхаузен (Friedrich Daniel von Recklinghausen, 1833-1910) впервые высказал предположение, что интерстициальная жидкость входит в просвет мелких (инициальных) лимфатических сосудов через мельчайшие поры (stomata) в их стенке (Die Lymphgefaesseun dihre Beziehungzum Bindegewebe. Berlin, 1861). И только в1960 г. с помощью электронной микроскопии J.R. Castley-Smith смогла доказать справедливость высказанного 150 лет назад предположения берлинского врача [1]. Другими словами, только в 1960 г. было получено окончательное опровержение теории Клавдия Галена о «млечных » сосудах, якобы соединяющих артерии и вены. В настоящее время никто не оспаривает того факта, что кровеносная система человека имеет замкнутый характер, а лимфатическая система открытая. Корни лимфатической системы находятся в интерстициальном пространстве. Таким образом, история изучения лимфатической системы и формирование современного взгляда на ее клиническую анатомию и физиологию чрезвычайно захватывающая и занимающая длительный промежуток времени, что обусловлено научно-техническим прогрессом и возможностями ученных и исследователей разных эпох.

Скачать электронную версию публикации