AUTOTRANSPLANTATION OF CRYOPRESERVED OVARY AND PROBLEMS OF ITS REPERFUSION.pdf ВВЕДЕНИЕ димиром Григорьевичем Григорьевым (1857- 1907). Диссертация называлась «К вопросу о 120 лет назад в Военно-медицинской акаде-трансплантации яичников» [6]. Научная работамии (г. Санкт-Петербург) была защищена диссер-В.Г. Григорьева была экспериментальной. Он тация (номер 10078) врачом первого в мире (ос-выполнил ее в 1896 г. в патологоанатомической нован в 1855 г.) клинического института усовер-лаборатории Еленинского института. Впервые шенствования врачей (Великой княгини Елены в России В.Г. Григорьев (в эксперименте на небеПавловны), бывшим заведующим железнодорож-ременных крольчихах) перешел от аутотрансной хирургической больницей на ст. Бологое Вла-плантации тканей к аутотрансплантации органов № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия (яичников) и добился положительных результатов после свободной аутотрансплантации цельных яичников. В 1897 г. этот труд был представлен в виде диссертации. Суть исследования В.Г. Григорьева состояла в изучении процесса вживления и функционирования свободных яичников, пересаженных двумя способами: первый - изолированные яичники автор помещал в глухой перитонеальный карман широкой связки матки либо в карман брыжейки тонкого отдела кишечника, который ушивал 2-3 швами, т.е. закрывал яичники брюшиной со всех сторон; второй способ - изолированные яичники он фиксировал к подлежащей ткани перитонеального кармана за край оставшейся брыжейки яичника, а края брюшинного кармана сшивал по линии разреза, т.е. бoльшая часть яичника оставалась не закрытой брюшиной. Патоморфологические исследования и клинические наблюдения показали, что аутотрансплантация цельных яичников в широкую связку матки является оптимальной, а фиксация яичника по второму способу дает самые хорошие морфологические (сохранная овариальная ткань) и функциональные (4 из 8 крольчих забеременели) результаты. Оценивая эти эксперименты с современных позиций, следует признать, что аутотрансплантация яичников по В.Г. Григорьеву [6] была не органной, непременным условием которой является соединение сосудов и реперфузия пересаживаемого органа, а фактически тканевой аутотрансплантацией. Это очень важный момент для понимания современных достижений в области отсроченной аутотрансплантации яичников. На 5-м Международном конгрессе по акушерству и гинекологии, проходившем в Петербурге в 1910 г., было признано, что прогресс в органных пересадках, в частности цельного яичника, возможен будет только с использованием достижений сосудистой хирургии, а именно сосудистого шва. Эта идея так и не нашла поддержки при пересадке яичников, хотя начала реализовываться при аллотрансплантациях доли щитовидной железы на верхних щитовидных сосудах как в эксперименте [14], так и в клиникеу больных микседемой [3, 5, 19]. Что касается яичников, то во времена СССР отечественные ученые активно занимались усовершенствованием различных технологий свободных аллотрансплантаций цельного яичника либо его кусков [7]. Некоторые надежды пациенткам с трубным бесплодием давали разработанные тогда в эксперименте методы аутотрансплантации яичников в «рог матки» на сосудистой ножке, которые, однако, были мало эффективными [12, 16]. Причина тому - отсутствие технологии выполнения сосудистых швов на очень мелких яичниковых сосудах. И только в 2007 г. в Сент-Луисе (США) была проведена первая в мире успешная микрохирургическая изотрансплантация между двумя монозиготными близнецами 38 лет. У одной из женщинблизнецов (донор) через минилапаратомныйразрез был забран яичник вместе с lig. infundibulo pelvicum, который затем был ортотопически пересажен сестре-близнецу (реципиенту), страдающей аменореей в течение 23 лет. 11 ноября 2008 г. сестра-реципиент родила доношенную (40 нед) девочку [30]. В настоящее время обсуждаются вопросы преимущества ортотопической микрохирургической аутотрансплантации перед гетероточической, т.е. в подкожную клетчатку плеча и предплечья. Считается, что вторая малоперспективна в связи с чужеродным окружением: более низкая температура и более высокое давление на яичник со стороны окружающих тканей [22, 23]. К сожалению, врачи не изучали другие области человеческого тела в качестве донорской зоны для гетеротопической аутотрансплантации, в том числе и те, в подкожной клетчатке которых имеется бурая жировая ткань. В настоящее время существует большая потребность в разработке технологии отсроченной микрохирургической аутотрансплантации (ортотопической игетеротопической) размороженных криоконсервированных цельных яичников в связи с гонадотоксическим эффектом химиотерапии онкологических заболеваний у молодых женщин. Существующий в настоящее время некоторый оптимизм пересадки размороженных кортикальных пластинок яичников на оставляемый яичник либо в толщу широкой связки матки иссякает. Это обусловлено в первую очередь проблемами реваскуляризации кортикальных яичниковых аутотрансплантатов, непродолжительной (1-2 года) их функцией с возвратом к аменорее. Существуют и другие проблемы, связанные с ишемией и процессом неоваскулогенеза в пересаженных свободных кортикальных пластинках (низкое качество пула примордиальных фолликулов). Цель исследования: разработать новую технологию ортотопической и гетеротопической аутотрансплантации криоконсервированных яичников для восстановления репродуктивной и гормональной функции женщин после их излечения от онкологического заболевания. Задачи исследования: 1) изучить клиническую анатомию яичникови их сосудов с позиции органной трансплантологии; 2) изучить функциональные особенности (температурный гомеостаз) потенциальных зонтела женщины для ортотопической и гетеротопической аутотрансплантации яичников; Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 Байтингер В.Ф., Фимушкина Н.Ю., Байтингер А.В. 3) разработать технологию ортотопической и гетерототопической аутотрансплантации яичников. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Изучение анатомии яичников и их сосудов было выполнено на свежем анатомическом материале с учетом необходимости применения в будущем эндоскопической технологии забора цельного яичника вместе с яичниковыми сосудами. В состав забранных 54 органокомплексов входили: дно и тело матки с круглыми и широкими связками, маточные трубы, яичники со связочным аппаратом и яичниковыми сосудами (рис. 1). Материал забирали у трупов женщин 20-50 лет в условиях БУЗ ВО «Красноярское бюро судебномедицинской экспертизы» (г. Красноярск). Непременными условиями для выбора объекта исследования были: скоропостижная смерть либо смерть в дорожно-транспортном происшествии, отсутствие явной патологии внутренних половых органов. Кровоснабжение яичников, включая широкую связку матки (мезосальпинкс и мезоовариум), изучали как на нативных препаратах, так и на препаратах с инъецированными сосудами (масса Героты). Обращали внимание на синтопию сосудов по отношению к связочному аппарату яичников и маточных труб, а также наружные диаметры яичниковых сосудов, проходящих в составе воронкотазовой связки (рис. 2). Диаметры яичниковых сосудов измеряли в 5 см от ворот яичника, диаметры нижних эпигастральных (глубокие ветви) сосудов и сосудов, окружающих крыло подвздошной кости (поверхностные и глубокие ветви), - в 5 см от места их начала (наружные подвздошные или бедренные сосуды). В исследовании температурного гомеостаза потенциальных реципиентных зон для ортотопической и гетеротопической органной аутотрансплантации яичников приняли участи 86 женщин-добровольцев в возрасте 18-33 лет. Температура в прямой кишке (базальная) соответствовала внутрибрюшной температуре, т.е. температуре в области fossa ovarica. Кроме того, были выбраны и другие области человеческого тела по принципу наличия (паховая область) либо отсутствия (подмышечная область, локтевая ямка, околопупочная область) в подкожной клетчатке бурого жира. Ректальное и локальное измерение температуры тела добровольцы проводили ежедневно в течение 1 мес в утренние часы сразу после просыпания, не вставая с постели. Использовали термометр Amrus Enterprises Ltd (США). Полученные данные были оформлены в виде температурных графиков и проанализированы с учетом известных норм колебания базальной температуры в зависимости от фаз менструального цикла. Результаты измерения наружных диаметров сосудов обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0. Для выявления различий термометрических показателей различных анатомических зон был применен непараметрический критерий Манна- Уитни. Различия считались значимыми при уровне р < 0,05. Рис. 1. Органокомплекс женских внутренних половых органов: 1 - широкая связка матки; 2 - яичник; 3 - маточная труба; 4 - матка 2 1 1 3 Рис. 2. Экстраорганное кровоснабжение яичника женщины фертильного возраста: 1 - яичниковые сосуды; 2 - воронкотазовая связка; 3 - собственная связка яичника Экспериментальную (симуляционную) разработку технологии аутотрансплантации криоконсервированных реваскуляризируемых яичников осуществляли на основе известных приемов микрососудистой хирургии - от разметки реципиентных сосудов до выполнения микрососудистого шва между донорскими и реципиентными сосудами. Ортотопическая органная аутотрансплантация яичника предполагала включение в кровоток размороженного яичника взамен оставленного (поврежденного гонадотоксическими противоопухолевыми химиопрепаратами). Гетеротопическая аутотрансплантация № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия предполагала выполнение этих же этапов в вы-ширина - 2,0-2,5 см, толщина - 1,0-1,5 см. Яичбранной реципиентной зоне. Была предусмот-ники у женщин в возрасте 20-50 лет - овально рена оценка одного из важнейших критериев профилактики сосудистых осложнений после запуска кровотока (реперфузии) пересаженного яичника - индекс соответствия калибров сшиваемых сосудов как соотношение диаметра реципиентного и донорского сосудов. Оптимальным является соотношение, равное 1 : 1. Данные по измерению наружных диаметров потенциальных реципиентных сосудов для гетеротопической аутотрансплантации яичников были получены интраоперационно при выполнении других операций, например, по реконструкции груди DIEP-лоскутом, а также при микрососудистой пересадке пахового лимфатического лоскута в подмышечную ямку при вторичной лимфедеме верхних конечностей. При выполнении этих операций в качестве реципиентных сосудов использовали те же сосуды (нижние эпигастральные, окружающие крыло подвздошной кости), которые могли быть в перспективе использованы для реперфузии цельного яичника. Выбор микрошовного материала осуществляли в соответствие со шкалой размеров шовного материала для выполнения микрососудистых анастомозов по B. McC. O’Brien, W.A. Morrison [27]. РЕЗУЛЬТАТЫ Яичники у взрослых женщин имеют плотную консистенцию. Их длина составляет 3,0-4,0 см, вытянутой формы и имеют три точки фиксации, которые совершенно не препятствуют подвижности яичника по отношению к матке: медиальная (с маткой посредством собственной связкияичника), латеральная точка (к боковой стенкетаза посредством яичниковых сосудов и воронкотазовой, или подвешивающей, связки яичника) и фиксация яичника к широкой маточнойфасции - связке (яичник прилегает к переднейстенке фасции и прикрепляется к заднему листку широкой связки матки как брыжейка яичника). Трубный конец яичника всегда располагается выше маточного и находится в тесном соседстве с фимбриями маточной трубы (см. рис. 1). В своей работе мы исходили из широко известных результатов эмбриологических исследований человека по закладке и развитию внутренних половых органов. Речь идет об анатомической аналогии в устройстве мужской и женской половых систем. Индифферентная закладка мочеполовой системы и ее дальнейшее развитие у зародышей женского и мужского пола показана схематически на рис. 3. Яичник у женщины фертильного возраста находится в окружении структур - гомологов мужских половых органов: эпоофорона - придатка яичника (гомолог придатка яичка), поперечных канальцев эпоофорона (гомолог выносящих канальцев яичка), продольного канала эпоофорона (гомолог протока придатка яичка в области его головки), сети яичника (гомолог сети яичка). Atlas of Human Anatomy, 6th Edition by Frank H. Netter MD (Author) а б Рис. 3. Индифферентная закладка мочеполовой системы у зародышей мужского (а) и женского (б) пола Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 10 Байтингер В.Ф., Фимушкина Н.Ю., Байтингер А.В. Все эти образования находятся в тесных анатомических взаимоотношениях, располагаются от ворот яичника в сторону фимбрий маточных труб между пластинками широкой связки матки и кровоснабжаются ветвями яичниковых артерий. Перечисленные гомологи достигают наибольшей степени своего развития в период полового созревания, подвергаясь атрофии в постменопаузе. Они имеют важную функциональную роль в репродуктивной функции женщин и не являются рудиментами. Полноценная репродуктивная функция женщины может быть реализована (восстановлена) только цельными яичниками, которые выполняют две основные функции: эндокринную - секреция гормонов (эстрогенов, прогестерона и других неизученных гормонов), обеспечивающая у женщин наступление менструации, и репродуктивную (выработка способных к оплодотворению яйцеклеток). При эндоскопическом заборе яичника для последующей органной аутотрансплатации важны не только данные о его связочном аппарате, но и о синтопии сосудов, кровоснабжающих яичник и гомологи мужских половых органов (яичниковый органокомплекс). Прежде всего необходимо отметить, что яичниковый органокомплекс не прилежит вплотную к широкой связке матки. Яичниковые сосуды сначала проходят между листками широкой связки (фасции) матки в области латеральной фиксации яичника, т.е. в составе поддерживающей связки яичника (lig. Infundibulo pelvicum). Затем эти сосуды проходят под фимбриями маточной трубы, а затем вдоль верхней кривизны яичника, отдавая ветви к воронке маточной трубы. Далее яичниковые сосуды направляются в брыжейку яичника, после чего входят в ворота яичника. В кровоснабжении яичника кроме яичниковой артерии участвует также яичниковая ветвь маточной артерии, проходящая вдоль собственной яичниковой связки в сторону ворот яичника. Там яичниковая ветвь маточной артерии анастомозирует с яичниковой артерией - ветвью брюшной аорты. По нашим данным, роль яичниковой ветви маточной артерии - ветви от восходящей ветви маточной артерии - в кровоснабжении яичников весьма скромная. Эндоскопическая овариэктомия для последующей криоконсервации яичника и отсроченной ортотопической аутотрансплантации для восстановления фертильности молодой женщины после излечения от онкологического заболевания - необычная овариэктомия. Яичник необходимо забирать вместе с сосудистой ножкой (яичниковые сосуды) в виде органокомплекса, включающего собственную и воронкотазовую связку, брыжейку яичника, часть широкой связки матки вместе с гомологами мужских половых органов. При этом нельзя нарушить кровоснабжение оставляемой маточной трубы ветвями маточной артерии. Последние проходят в брыжейке трубы вдоль всей ее длины. Схема границ мобилизации овариального органокомплекса приведена на рис. 4. Рис. 4. Границы мобилизации яичникового органокомплеса С учетом синтопии овариального органокомплекса, технология его эндоскопического забора предполагает обычное для этой операции положение женщины на операционном столе - положение для литотомии. Троакары необходимо устанавливать довольно низко: на 3-3,5 см выше лона и кнаружи от боковой пузырной складки и глубоких эпигастральных сосудов, определяемых при диафаноскопии передней брюшной стенки. Исследование по поиску оптимальной реципиентной зоны для отсроченной аутотрансплантации яичника изначально предполагало единственный оптимальный вариант - ортотопическую аутотрансплантацию размороженного яичника на место удаляемого функционально неполноценного яичника, оставленного в теле женщины и подвергшегося гонадотоксическому воздействию химиотерапии. Однако следует предусмотреть и запасные варианты, т.е. для гетеротопической аутотрансплантации (подмышечная и локтевая ямки, паховая и околопупочная области). Первые же контактные измерения температуры кожи в потенциальных реципиентных зонах показали, что околопупочную область из исследования следует исключить. В первую фазу менструального цикла средняя температура кожи здесь составляет всего +34,1 °С, тогда как базальная температура в эту фазу +36,7 °С. № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 11 Средние данные о температуре в прямой кишке, в подмышечной ямке, локтевой ямке и паховой области в обе фазы менструального цикла приведены на рис. 5. Оказалось, что в паховой области, локтевой и подмышечных ямках температура кожи соответствуют в динамике температуре слизистой в прямой кишке. Однако анализ показателей термометрии показал, что наиболее близкими к базальной температуре (т.е. в прямой кишке) являются колебания температуры кожи в паховой области. ности дает робот-хирург «Да Винчи». С его помощью можно легко выполнить овариэктомию оставленного (афункционального) яичника и продолжить операцию восстановлением связочного аппарата перенесенного в полость таза размороженного яичникового органокомплекса с последующим выполнением микрососудистых анастомозов «конец-в-конец» между культями оставленных после овариэктомии яичниковых сосудов и сосудов реплантируемого размороженного овариального комплекса а б в Рис. 5. Графики колебаний базальной температуры (рис. 6). Зона микрососудистых анастомозов Рис. 6. Схема ортотопической робот-ассистируемой аутотрансплантации размороженного яичника Ячниковая артерия у женщин в 5 см от ворот яичника имеет наружный диаметр от 0,5 до 2,0 мм (средний диаметр (0,94 ± 0,20) мм, а яичниковая вена - до 3,0 мм (в среднем (1,15 ± 0,22) мм). По шкале B. McC. O’Brien, W.A. Morrison для артериального микрососуи температуры в локтевой (а) и подмышечной (б) ямках, а также в паховой области (в) в зависимости от фазы менструального цикла Операция ортотопической и гетеротопической аутотрансплантации яичникового органокомплекса будет одинаковой, т.е. проходить на основе микрососудистой технологии. Для ортотопической аутотрансплантации большие преимущества в части малоинвазив дистого анастомоза понадобится нить нейлон 11/0, для вены - 8/0. Для гетеротопической аутотрансплантации яичникового органокомплекса необходимы данные о диаметрах донорских и реципиентных сосудов. Наружные диаметры потенциальных реципиентных сосудов для микрососудистой технологии гетеротопической аутотрансплантации яичникового комплекса на переднюю брюшную стенку приведены на рис. 7. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 12 Байтингер В.Ф., Фимушкина Н.Ю., Байтингер А.В. A.e.inf - arteria epigastrica inferior (глубокая ветвь) - (1,50 ± 0,14) мм; V.e.inf - vien epigastrica inferior (глубокая ветвь) - (1,29 ± 0,18) мм; A.c.i.s - arteria circumflexa ilium superficialis (поверхностная ветвь) - (1,35 ± 0,10) мм; V.c.i.s - vien circumflexa ilium superficialis (поверхностная ветвь) - (2,25 ± 0,17) мм; A.f. - arteria femoralis Рис. 7. Разметка для гетеротопической аутотрансплантации размороженного яичникового комплекса на переднюю стенку пахового канала ОБСУЖДЕНИЕ В последние 20 лет в онкологии был достигнут существенный прорыв во всех областях лечения рака: хирургических, лучевых и химиотерапевтических. К сожалению, доля молодых людей с вновь выявленными онкологическими заболеваниями в России составляет 19,5% и ежегодно повышается [8]. К тому же, у женщин репродуктивного возраста химиолучевое лечение приводит к истощению фолликулярного резерва яичников и потере фертильности с наступлением преждевременной менопаузы. Одним из основных способов восстановления фертильности у онкологических больных репродуктивного возраста считается аутотрансплантация криоконсервированного кортикального слоя овариальной ткани пациентки после предварительной (до химиолучевой терапии) односторонней аднексэктомии. Яичник забирают симультанно с оперативным лечением по поводу основного заболевания либо перед началом высокодозной химиотерапии следующих заболеваний: лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, серповиднокле точная анемия, рак щитовидной железы, саркома Юинга и др. Самую высокую степень овариотоксичности имеют следующие противоопухолевые препараты: Cyclophosphamide, Busulfan, Melphalan, Chlorambucil, Dacarbazine, Procarbazine, Ifosfamide, Thiotepa, Nitrogen mustard [21]. Следует обратить внимание на тот факт, что аутотрансплантация криоконсервированного кортикального слоя яичника предполагает выделение из структуры яичника 20-60% объема кортикального слоя, содержащего пул примордиальных фолликулов. Гормонопродуцирующие мозговое вещество яичника, включая гомологи мужских половых органов, обеспечивающих вместе с корковым слоем яичника полноценную репродуктивную и гормональную функцию женщин, для аутотрансплантации не использовалось. Через 17-32 мес после излечения пациентки от онкозаболевания, например саркомы Юинга, лимфомы Ходжкина, неходжкинской лимфомыдр., онкогинекологи могут выполнить свободную лапароскопическую ортотопическую аутотрансплантацию яичниковой аутоткани (кортикальный слой) на оставшийся яичник. Контроль жизнеспособности аутотрансплантата обычно осуществляют по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и динамического определения уровней гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, ингибин В, антимюлеров гормон) [8]. Эта технология довольно широкоиспользуется сегодня в мировой практике. Результаты особо не радуют. По общемировой статистике, начиная с 2004 г. после многочисленных свободных ортотопических аутотрансплантаций размороженных кортикальных пластинок яичников были рождены лишь 35 детей, двое из них - в России. Первые успешные роды после такой операции состоялись в 2004 г. в Бельгии. Первая в России (Санкт-Петербург) беременность после свободной ортотопической аутотрансплантации витрифицированного кортикального слоя яичника наступила у пациентки 28 лет со стойкой аменореей после высокодозной химиотерапии, пересадки костного мозга и лучевой терапии по поводу лимфомы Ходжкина. Петербургские врачи осуществили пересадку коркового слоя яичника, разделив его на две части: одну на поверхность яичника, другую - в толщу широкой связки матки. Экстракорпоральное оплодотворение было проведено методом IVF с переносом трехдневного эмбриона в полость матки. Рождение ребенка (кесарево сечение) случилось в 2015 г. [13]. Менструации у женщин после успешной аутотрансплантации кортикальных пластинок яичниковой ткани восстанавливаются обычно через 4 мес. Функция кортикальных пластинок яичникового аутотрансплантата сохраняется всего 1- № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 13 2 года. В последующем функциональные возможности аутотрансплантата угасают, и у молодых женщин вновь наступает аменорея. Между тем, по данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (2010), в миреимеется только один уникальный случай, когда Стинне Хольм Бергхольдт - женщине из г. Оденсе (Дания) - после химиотерапии по поводу саркомы Юинга и аутотрансплантации яичниковой ткани (кортикального слоя) удалосьродить дважды. В 2007 г. она родила девочку, в 2008 г. - мальчика. С нашей точки зрения, технология свободной аутотрансплантации коркового слоя яичника на поверхность оставшегося яичника, подвергнутого овариотоксическому эффекту высокодозной химиотерапии, - малоэффективная технология. Самая большая ее проблема связана с процессом неоваскулогенеза размороженного свободного кортикального слоя яичника. Обычный вариант его фиксации в виде нескольких узловых швов, фиксирующих кортикальную полоску (10 . 5 . 1 мм) к поверхности яичника без удаления поверхностного эпителия и белочной оболочки на оставляемом яичнике считаем малоперспективным. Причиной тому является специфика кровоснабжения кортикального слоя яичника. Он имеет не прямое, а опосредованное кровоснабжение, т.е. за счет сосудов мозгового вещества яичника. Возможно, процесс неоваскулогенеза свободно пересаженной кортикальной полоски можно несколько улучшить путем удаления с реципиентной зоны яичника поверхностного эпителия и белочной оболочки. Понашему мнению, наиболее логичной и полноценной с функциональной точки зрения остается ортотопическая аутотрансплантация реперфузируемого яичникового комплекса. Многие авторы, и в первую очередь гинекологи, пишут об огромной технической сложности криоконсервации и размораживания цельного яичника, а также использования микрососудистой технологии для его реперфузии. В настоящее время как отечественные, так и зарубежные онкогинекологи продолжают модернизировать технологию свободной пересадки кортикальной пластинки. Между тем, еще 13 лет назад B. Martinez-Madrid и соавт. [25] впервые описали Протокол криоконсервации интактного цельного яичника женщин 29-36 лет вместе с яичниковыми сосудами с высокой выживаемостью кортикальной и медуллярной тканей яичника. Медленную заморозку яичника вместе с сосудистой ножкой осуществляли в специальном криозамораживающем контейнере (5100 Cryo 1 degrees C Freezing Container; Nalgene, VWR, Бельгия). Выживаемость фолликулов после быстрой разморозки яичника посредством его перфузии и промывания в растворах сахарозы составила 75,1%. После процедуры оттаивания ткань яичника имела нормальную гистологическую структуру стромы и стенки сосудов. По данным ультраструктурных исследований с использованием трансмиссионной электронной микроскопии, не было выявлено признаков апоптоза как в примордиальных и первичных фолликулах, так и в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов. Выживаемость фолликулов составила 75,1%, что недостаточно для полноценного функционирования размороженного органа [25, 26]. На сегодняшний день остались две проблемы, препятствующие выполнению этой операции: отсутствие надежного и безопасного способа разморозки цельного криоконсервированного яичника, обеспечивающей более 80% выживаемости фолликулов, и сложность технологии включения в кровоток яичников при их орто- или гетеротопической аутотрансплантации. К решению первой проблемы в феврале 2016 г. приступили исследователи из 21st CenturyCompany (США). Они смогли после альдегидстабилизированной криоконсервации успешно разморозить высокочувствительные к гипоксии мозг кролика и свиньи, сохранив при этом интактными нейросинапсы и, соответственно, нейронные связи. В 2017 г. появилась новая методика безопасного замораживания-размораживания органов. При криоконсервации (витрификации) донорский орган помещают в специальный раствор - криопротектор VS55. Этот раствор предупреждает внутриклеточное образование кристаллов льда после помещения органа в жидкий азот (-196 °С). Ускорение процесса безопаснойи равномерной (на всю толщу) разморозки, например яичника, стало возможным при изменении рецептуры криопротектора VS55. Добавление в состав этого раствора наночастиц оксида железа, покрытого пористым диоксидом кремния, позволяет очень быстро (за 1 мин) и равномерно прогреть электромагнитным излучением криоконсервированный орган. Добавка в виде наночастиц оксида железа хорошо удаляется обычным промыванием [24]. Освоение микрососудистой технологии для пересадки яичникового комплекса не является для микрохирургов непреодолимым препятствием. Зато эффект будет почти 100%-м. Наша уверенность в этом была серьезным стимулом для проведения научных исследований в направлении разработки технологии отсроченной аутотрансплантации цельного размороженного яичника на микрососудистых анастомозах [1, 2]. Однако в настоящее время онкогинекологи даже не обсуждают другие варианты восстановления фертильности молодых женщин после излечения Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 14 Байтингер В.Ф., Фимушкина Н.Ю., Байтингер А.В. их от ряда онкологических заболеваний, кроме малоэффективной по результатам аутотрансплантации (имплантации) полосок кортикального слоя. Многолетний экспериментальный и клинический опыт свободной гетеротопической аутотрансплантации кортикальной пластинки яичников (свежих и размороженных) показал, что этот метод по своим результатам (по частотенаступления беременностей после ЭКО) существенно уступает ортотопической аутотрансплантации. Самые неутешительные результаты эмбриологи и гинекологи наблюдали после пересадки кортикальной пластинки яичника в подкожную клетчатку передней брюшной стенки и предплечья. Считается, что непродолжительный период жизни этих аутотрансплантатов после гетеротопической пересадки (6-18 мес) обусловлен крайне неполноценной неоваскуляризацией в связи с чужеродным окружением тканями с более низкой, чем в брюшной полости, температурой и более высоким, чем в брюшной полости, внешним давлением. Кроме того, из кортикальных пластинок эмбриологи довольно часто получали неполноценные» фолликулы. Поэтому их использование в технологии ЭКО не приводило к оплодотворению. Большую проблему представляла анэуплоидия [28, 29] - изменение кариотипа (хромосомного набора), при котором клетки содержатаномальное число хромосом: отсутствие одной или двух гомологичных хромосом либо наличие дополнительной хромосомы. Конечно, такие яйцеклетки не могли быть использованы в технологии ЭКО. За период 1987-2016 гг. было описано всего две беременности (ЭКО) послегетеротопической аутотрансплантации свежего (некриоконсервированного) цельного яичника (в подкожную клетчатку плеча и предплечья) намикрососудистых анастомозах и ни одной после гетеротопической пересадки кортикальной пластинки яичников. После детального изучения, с нашей точки зрения, позитивных клинических случаев гетеротопической аутотрансплантации цельных (свежих) яичников на микрососудистыханастомозах (предплечье, плечо) выяснилось, что в обоих случаях второй (оставляемый) яичник, в связи с предстоящей лучевой терапией области таза, был спрятан от воздействия лучей. В первом случае у 18-летней больной лимфомой Ходжкина оставленный правый яичник был перемещен интраперитонеально [23]. Во второмслучае у 29-летней женщины, больной раком шейки матки, оставляемый яичник был мобилизован и перемещен под брюшину околопупочной области [22]. В обоих случаях (на предплечье и на плече), по данным УЗИ, пересаженныеяичники полноценно функционировали с нормальным формированием фолликулов и после дующей овуляцией, менструальные циклы были регулярными. Оставленные, но перемещенные яичники, восстановили свою функцию через 3 мес после лучевой терапии. Пересаженный на микрососудистых анастомозах яичник в подкожной клетчатке предплечья функционировал 16 лет. Обеим пациенткам удалось сохранить фертильность и обеспечить хорошее качество жизни. Иногда может быть невозможной ортотопическая аутотрансплантация криоконсервированных яичниковых комплексов (после массивного облучения органов малого таза). В этихслучаях следует выполнить гетеротопическую аутотрансплантацию криоконсервированных яичниковых комплексов на микрососудистых анастомозах. По нашим данным, самой подходящей реципиентной зоной может стать бурая жировая ткань паховой области, расположенная под томсоновой пластинкой. Особое внимание мы обращаем на обязательное включение в состав яичникового органокомплекса гомологов мужских половых органов - необходимой составной части женской репродуктивной системы [9-11, 17, 18]. Известно, что при нарушениях структуры эпоофорона - гомолога придатка яичка могут возникать морфофункциональные расстройства в виде кист яичников [15, 18]. Эпоофорон присутствует у женщин всех возрастных групп и представляет собой комплекс канальцев: один продольный и 8-16 - поперечных. Большинство поперечных канальцев впадают в продольный, располагающийся ближе к маточной трубе, а с противоположной стороны поперечные канальцы идут к яичнику, слепо заканчиваясь на различном расстоянии от яичника. И только 1-4 поперечных канальца подходят к воротам яичника. У новорожденных размеры эпоофорона (ширина, высота, косой размер) составляют(8,25 ± 0,68), (7,00 ± 0,83), (9,83 ± 0,75) мм соответственно. В постнатальном онтогенезе размеры эпоофорана претерпевает изменения: у женщин фертильного возраста его размеры в 2 раза больше, чем у новорожденных [4]. По данным иммуногистохимических исследований, в цитоплазме эпителия канальцев эпоофорона всегда обнаруживаются моноклональные антитела к двум белкам - Ber-EP-4 и S100. Наличие Ber-EP-4 белка в цитоплазме эпителия эпоофорона подтверждает тот факт, что эпителий гомолога придатка яичка относится к железистому эпителию. Белки S100 в железистом эпителии эпоофорона демонстрируют выраженную тканеспецифическую и клеточноспецифическую экспрессию. Они вовлечены в различные процессы - сокращение, подвижность, клеточный рост и дифференциацию и др. [32]. Rete ovarii - гомолог сети яичка. Это группа анасто № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 15 мозирующих поперечных канальцев, обычно расположенных в воротах яичника, вступает в контакт с продольным канальцем эпоофорона. В ряде случаев они могут располагаться в мозговом веществе яичника или в прилежащей к воротам яичника брыжейке [31]. По данным иммуногистохимических исследований, в эпителии rete ovarii, в отличие от эпителия эпоофорона, нет Ber-EP-4 и S100. Иногда обнаруживаются EGFR (рецептор эпидермального фактора роста) или CA125 (высокомолекулярный гликопротеин присутствующий в норме в эндометрии). В настоящее время rete ovarii отводят важную роль в контроле мейоза в созревающем фолликуле [31, 32]. Таким образом, с анатомической точки зрения эндоскопический забор яичника вместе с сосудистой ножкой, состоящей из яичниковых сосудов, не представляет больших технических проблем. Однако, с учетом современных данных о гомологах мужских половых органов, находящихся в близком соседстве с яичниками и играющих важную роль в реализации полноценной репродуктивной функции женщин. Для этого яичник необходимо будет забирать в виде органокомплекса, включающего в себя кроме яичника еще и собственную связку, воронкотазовую связку, брыжейку яичника, часть широкой связки матки вместе с гомологами мужских половых органов. Гомологи, как и сам яичник, кровоснабжаются яичниковыми сосудами. Оптимальной реципиентной зоной для ортотопической аутотрансплантации яичникового комплекса является fossa ovarica. Пересадка будет предполагать сшивание обеих связок яичника (собственной и воронкотазовой), восстановление фиксации яичника по верхнему краю, микрососудистый шов конец-в-конец между культями яичниковых сосудов. Средняя продолжительность операции составит не более 1,5 ч. Для гетеротопической аутотрансплантации яичникового органокомплекса реципиентной зоной может стать паховая область, где температура кожи (при комфортной внешней температуре) колеблется в различные фазы менструального цикла от +36,7 до +37,5 °С. Разумеется, в бурой жировой ткани паховой области, т.е. под фасцией Томсона, температура будет выше, чем ее регистрировали на коже этой области. ВЫВОДЫ 1. Яичники имеют три точки фиксации: собственная связка яичника, воронкотазовая связка и мезоовариум. Вместе с гомологами мужских половых органов они кровоснабжаются, в основном, яичниковыми сосудами. 2. Из всех изученных потенциальных реципиентных зон для микрохирургической аутотрансплантации яичникового комплекса наиболее подходящими являются fossa ovarica и жировая клетчатка (под фасцией Томсона) на передней стенке пахового канала. 3. Технология ортотопической микрохирургической аутотрансплантации криоконсервированных яичниковых комплексов предполагает использование эндоскопической хирургии либо минилапаротомии для удаления оставшегося афункционального яичника, фиксации размороженного аутотрансплантата согласно трем точкам фиксации и включения его в кровоток яичниковых сосудов; гетеротопическая - открытая имплантация яичникового комплекса на переднюю стенку пахового канала и включения в кровоток нижних эпигастральных сосудов или сосудов, окружающих крыло подвздошной кости.

Скачать электронную версию публикации