SUBSTITUTION OF BONE DEFECT IN NEOPLASMS OF METAEPHYSIS ZONE OF TIBIA (CLINICAL CASE).pdf ВВЕДЕНИЕ Среди всех онкологических заболеваний человека опухоли опорно-двигательной системы встречаются достаточно редко и составляют 1- 2% случаев. Чаще всего подобные новообразования возникают в молодом и трудоспособном возрасте, что определяет высокую социальную значимость проблемы. При этом опухоли опорнодвигательной системы имеют различную этио- и патогенетическую природу и способны поражать любые ткани конечности. Выделяют доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные заболевания кожи, мягких тканей и костей [2]. Вместе с тем, доброкачественная природа некоторых опухолей может сопровождаться агрессивным течением, интенсивным ростом, выраженным деструктивным процессом в костной ткани, вплоть до разрушения кости и выхода опухолевого процесса за границы кортикального слоя [1]. Одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей является хондрома, частота встречаемости которой достигает 38% случаев среди всех опухолей костной системы и УДК 616.718.5-006-089.844 doi 10.17223/1814147/63/02 84,4% - среди всех доброкачественных новообразований костей. Хондрома поражает людей трудоспособного возраста. При хирургическом лечении пациентов с хондромами костей онкоортопеды одномоментно решают две задачи: проведение операции согласно всем принципам онкологической радикальности и восполнение утерянной костной массы для восстановления кости целого органа. В настоящее время имеется большое количество технологий оперативного лечения больных с данной патологией, однако, несмотря на это, удельное число рецидивов при хирургическом лечении больных с хондромами костей достигает 19%. Преимущественная локализация этой опухоли - короткие трубчатые кости, метаэпифизы длинных трубчатых костей [3]. Опухолевыйпроцесс наиболее часто поражает кости нижних конечностей с преимущественной локализацией в области коленного сустава. Доброкачественные опухоли костей голени встречаются в 36% клинических ситуаций, а в 40% наблюдений опухоли имеют злокачественный характер. Общепризнано, что для большинства больных при Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 20 Котельников Г.П., Иванов В.В., Николаенко А.Н. и др. доброкачественных опухолях хирургический метод является единственным эффективным. При оперативном лечении больных с опухолями костей голени перспективным направлением является разработка реконструктивных этапов операции, способных сохранять суставной конец кости и конечность в целом. Цель оперативного вмешательства - удаление патологического очага и адекватное замещение пострезекционного дефекта кости. В процессе оперативного лечения для замещения резецированного фрагмента кости используют эндопротезы, а также различные костно-пластические материалы, алло- и аутотрансплантаты. Применение аллотрансплантатов имеет ограниченные возможности, связанные с длительной реваскуляризацией массивных реплантатов. Полноценного восстановления медуллярного кровотока в массивных свободных трансплантатах не происходит, и органотипическая перестройка трансплантата затягивается до 3-5 лет. Более обоснованным методом свободной трансплантации является аутопластика, однако возможности применения аутотрансплантатов ограничены. Основные причины этого: дефицит донорского материала; агрессивность воздействия, связанная с дополнительной операционной раной при взятии трансплантата; опасность патологического перелома; неадекватность замещения объема потери костной ткани при восполнении обширных костных дефектов и, следовательно, необходимость длительной дополнительной иммобилизации конечности. Инфицирование послеоперационной раны, отторжение трансплантата, его лизис, патологические переломы алло- и аутотрансплантатов являются типичными проблемами свободной костной пластики при замещении обширных пострезекционных дефектов [4]. В настоящее время при оперативном лечении больных с первичными опухолями костей зачастую используют онкологические эндопротезы. Эндопротезирование является золотым стандартом при восстановительном этапе лечения пациентов с костными опухолями околосуставной локализации и позволяет одномоментно замещать резецированный сегмент кости и суставной поверхности, сохраняя подвижность сустава. После эндопротезирования вероятность рецидива опухолевого процесса невелика. Вместе с тем, некоторые исследователи отмечают высокий процент осложнений, связанных в первую очередь с инфекцией и нестабильностью протеза, что требует выполнения ревизионных вмешательств [3]. Помимо указанных недостатков, существует проблема квотирования дорогостоящего онкологического протезирования у пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподоб ными заболеваниями. Одним из эффективных способов замещения обширных пострезекционных дефектов является использование аутотрансплантатов на сосудистой ножке. В качестве пластического материала чаще используется малоберцовая кость. Основным недостатком метода, кроме тромбоза артериовенозных шунтов, считается необходимость длительной перестройки и гипертрофии трансплантата после восполнения дефекта большеберцовой кости [4]. Этого недостатка также не лишена методика трансплантации малоберцовой кости в пострезекционный дефект. В литературе имеется немного публикаций, посвященных проблеме ортопедической реабилитации пациентов с первичными опухолями костей голени методом несвободной костной пластики. Возможности этого метода позволили разработать новые способы замещения дефектов костей и мышц, ликвидировать укорочение конечностей с целью создания адекватной механической прочности околосуставной зоны в соответствии с поставленными клиническими задачами. В настоящее время метод широко применяется в ортопедии и травматологии, но не популярен в онкологии [5]. Цель исследования: улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных с опухолями метаэпифизарной зоны большеберцовой кости путем применения и внедрения в широкую практику нового способа замещения костного дефекта при подобных новообразованиях. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В последние годы одним из основных активно развивающихся научных направлений кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. академика РАН А.Ф. Краснова ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России под руководством академика РАН Г.П. Котельникова является лечение больных с опухолевым поражением опорно-двигательной системы. Клинической базой служит ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», где специалисты онкологи-ортопеды особое внимание уделяют вопросам замещения пострезекционных дефектов околосуставных локализаций после радикально выполненных операций. При хирургическом лечении большой группы пациентов пластику дефектов выполняли общеизвестными методами. Основываясь на многолетнем опыте применения традиционных способов костной реконструкции, учитывая определенные недостатки и современные требования, нами впервые был разработан и применен № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 21 в клинической практике новый способ замещения костного дефекта при новообразованиях метаэпифизарной зоны большеберцовой кости (Патент РФ на изобретение № 2559135 от10.07.2015). Клинический пример Пациентка П., 55 лет, обратилась в апреле 2016 г. за помощью в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» с диагнозом: хондрома проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, с жалобами на опухолевидное образование в области верхней трети левой голени. При поступлении: кожные покровы чистые, без признаков воспаления, границы области умеренно деформированы, область подколенной ямки изменена, отечна. Отмечается наличие опухолевидного образования в верхней трети левой голени 4 . 5 см. При пальпации образование плотной консистенции, не смещаемо, умеренно болезненно. Движения в левом коленном суставе грубо нарушены в связи с выраженным болевым синдромом и наличием опухолевидного новообразования. На рис. 1 представлена рентгенограмма левого коленного сустава (в двух проекциях) с наличием хондромы (экзофитныйвариант роста). Пациентке была выполнена операция по разработанному нами способу. Рис. 1. Рентгенограмма левого коленного сустава в двух проекциях (стрелками показана экхондрома большеберцовой кости) Задним доступом (так как опухоль имела экзофитный рост в сторону подколенной ямки) путем S-образного рассечения кожи, подкожножировой клетчатки и собственной фасции левой подколенной области осуществляли доступ к проксимальному отделу левой большеберцовой кости с опухолью. Затем выделяли бедренный и большеберцовый нервы, подколенную артерию и вену мобилизовали и отводили в сторону при помощи «турникетов». Мобилизовали и отодвигали в медиальную сторону m. Plantaris. Тупо и остро обнажали проксимальный отдел большеберцовой кости. При помощи пилы и остеотома выполняли внутриочаговую резекцию и удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Препарат отправляли на гистологическое исследование. Границы резекции обрабатывали аргонноплазменной коагуляцией мощностью 80 Вт (рис. 2). Рис. 2. Мобилизация подколенной артерии, вены, бедренного и большеберцового нервов; удаление опухоли (проксимальный метаэпифиз левой большеберцовой кости) Затем из этого же разреза тупо и остро осуществляли доступ к верхней трети диафиза малоберцовой кости. Тупо и остро выделяли малоберцовую кость на протяжении 7 см. Мобилизованы малоберцовая артерия и вена, питающие выделенный сегмент. При помощи пилы выполняли резекцию фрагмента кости размером 4 см, вместе с питающей ножкой: участком малоберцовой артерии и вены длиной около 5 см и участком мышцы сгибателя большого пальца стопы (рис. 3). Рис. 3. Забор несвободного аутотрансплантата малоберцовой кости с малоберцовыми сосудами Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 22 Котельников Г.П., Иванов В.В., Николаенко А.Н. и др. Несвободный аутотрансплантат участка малоберцовой кости на питающей ножке перемещали в ложе удаленной опухоли и устанавливали вертикально. Дополнительный свободный аутотрансплантат, взятый с крыла левой подвздошной кости, устанавливали горизонтально, тем самым сформировав Т-образный комбинированный аутотрансплантат (рис. 4). Рис. 4. Замещение пострезекционного дефекта участка малоберцовой кости на питающей ножке На 1-е сут отмечали умеренный отек в послеоперационной области. По дренажу около 30 мл геморрагического отделяемого. Швы состоятельны. Дренаж удален. На контрольной рентгенограмме данных за миграцию аутотрансплантата нет (рис. 5). Стояние отломков удовлетворительное. Рис. 5. Контрольная рентгенограмма (1-е сут, стрелками показана зона оперативного вмешательства) В послеоперационном периоде проводили обезболивающую, противовоспалительную, антибактериальную, симптоматическую терапию и профилактику тромбоэмболических осложнений. Перевязки. Иммобилизация гипсовой лонегтой в функционально-выгодном положении от кончиков пальцев до верхней трети левого бедра по задней поверхности (рис. 6). Лечебная физкультура ежедневно с постепенным расширением двигательного режима. Магнитотерапия при помощи аппарата «Алмаг» на область послеоперационного шва левой нижней конечности по схеме, ежедневно № 5. Рис. 6. Общий вид конечности пациентки П. после операции (иммобилизация гипсовой лонгетой) Рис. 7. Цветное допплеровское контрастирование сосудов левой нижней конечности пациентки П. По данным цветного допплеровского контрастирования, по задней поверхности левой голени лоцируется участок малоберцовой артерии с изгибом в сторону костного лоскута малоберцовой кости. Диаметр - 0,6 см, максимальная линейная скорость кровотока 72 и 45 см/с (устье артерии и на протяжении, соответственно). Средняя объемная скорость кровотока - 200 мл/мин. Кровоток магистрального типа с изменением аудиохарактеристик (наличие положительной диастолической составляющей скорости). Состояние после резекции левойбольшеберцовой кости с замещением дефекта комбинированным аутотрансплантатом. Малоберцовая артерия слева в составе сосудистой ножки костного трансплантата проходима. № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 23 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ леностопном суставе: тыльное сгибание - 30°, подошвенное сгибание - 50°. Болевой синдром Общее время операции составило 3 ч 30 мин, объем кровопотери - 250 мл. Болевой синдром по шкале Visual Analogue Scale (VAS) составил4 балла. При контрольном осмотре через 8 нед после снятия гипсовой лонгеты: сила мышц голени и бедра прооперированной конечности составила 3 балла (по шкале Harrison), объем движений вколенном суставе: сгибание - 40°, разгибание - 175°; в голеностопном суставе: тыльное сгибание - 20°, подошвенное сгибание - 40°. Оценка болевого синдрома - 2 балла (по шкале VAS). Онкологический критерий в виде рецидива не выявлен. На контрольном осмотре через 10 нед после проведения восстановительно-реабилитационных мероприятий объем движений в коленном суставе: сгибание - 30° разгибание - 180°; в го ЛИТЕРАТУРА не беспокоил. Онкологический критерий в виде рецидива не выявлен. Таким образом, несмотря на травматичность предложенного способа пластики, немалую продолжительность, большую трудоемкость и энергозатратность операции, хороший функциональный результат наряду с достаточной радикальностью оправдывает применение предложенного способа. ВЫВОД Новый способ пластики пострезекционного дефекта позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями метаэпифизарной зоны большеберцовой кости и может быть внедрен в широкую клиническую практику.

Скачать электронную версию публикации