HEMOSTASIS OF INJURY OF HEPATIC HEMANGIOMA THROUGH ITS PLASTIC BY MUSCLES OF ABDOMEN WITH VASCULAR PEDICLE.pdf ВВЕДЕНИЕ Ятрогенные повреждения печени - особый вид травм, на которые впервые обратил внимание хирургов румынский ученый-хирург I. Fagarasanu [1] в 1969 г. на конгрессе хирургов во Франции и в 1974 г. на Всесоюзном съезде хирургов в Киеве. Ятрогенные повреждения, а именно повреждения печени со стороны врачей бывают при: диагностических, биопсических, пункционных, лапароскопических исследований и при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости. Данный вид исследования может сопро УДК 616.36-006.311-089.844-06 doi 10.17223/1814147/63/03 вождаться разрывом глиссоновой капсулы, подкапсульными гематомами, трещинами или разрывами печени с последующими образованиями артериовенозных и артерио-портальных свищей, псевдоаневризмами ветвей печеночной артерии [1]. I. Fagarasanu пишет: «Нередко наблюдается серозное или гемоторакальное стекание после таких манипуляций» [1]. Гемангиома печени относится к сосудистым опухолям врожденного характера (гистологическидоброкачественное образование), развивающимся из избыточных диспропорциональных образований расширенных капилляров крови или кровяных лакун [2]. Она является относи Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 26 Маховский В.З., Маховский В.В. тельно редкой опухолью, единичной или множественной, как правило, расположена на диафрагмальной поверхности печени. Ее размеры могут варьировать от величины булавочной головки до ореха, иногда гемангиома может достигать очень больших размеров, занимающих целую долю печени [1-18]. Данные литературы свидетельствуют о том, что консервативно-медикаментозное лечение гемангиомы печени не нашло широкого применения в хирургической клинике ввиду малой эффективности: имеется риск разрыва опухоли при пункции, возможно быстрое увеличение опухоли после консервативного лечения и одновременно с этим возрастают трудности выполнения оперативных манипуляций и операционный риск. Все это является аргументами в пользу более раннего хирургического лечения [1, 2, 4, 6,8-18]. Вместе с тем, имеются сообщения о положительных результатах консервативного лечения гемангиомы печени. Так, А.И. Грицаенко и соавт. [7] в лечении гемангиомы печени применяют чрескожную пункционную склеротерапию и рентгенотерапию. Но H.L. Bockus [13], R. Rettori [18], «Orloff» [1972, 1] обращают вниманиена то, что консервативно-медикаментозные способы лечения (рентгенотерапия, склерозирующие инъекции) «признаются иногда эффективными » [1]. I. Fagarasanu [1] пишет: «Эффективность рентгеновского лечения является сомнительной, ибо здесь необходимо применение большой дозы, труднореализуемой в глубину на небольшой поверхности, то же относится к склерозирующей терапии. Консервативное лечение приводит к возобновлению эволюции опухоли через некоторый период времени, что приводит к лобэктомии». Burghele [15], R. Rettori, M. Arsac, K.Cl. Patel [18], I. Fagarasanu [1] приводят статистику и результаты 83 операций резекции печени, пораженной гемангиомой, и делают вывод о необходимости своевременной операции - резекции сегмента или доли печени до наступления осложнения: спонтанного разрыва гемангиомы [8,19, 20], ее некроза [8, 12, 19], малигнизации [11], быстрого увеличения ее размеров, котороечаще наблюдается у больных молодого возраста [22], фиброзно-рубцового перерождения [1, 11, 23], роста объема опухоли при беременности [1]. Авторы отмечают, что из 83 операций в 86% случаев способом лечения гемангиомы явилась резекция печени. H.L. Bockus, анализируя международную статистику, установил, что из 56 случаев резецирования гемангиом имеются сведения лишь об одном летальном исходе в послеоперационном периоде [13]. Проанализировав данную литературу, приводим наблюдение I. Fagarasanu [1] по этому поводу: «Учитывая тот факт, что эволюция гемангиомы печени при беременности осложняется, считаем необходимым принятия следующих мер: - прерывание беременности в первые три месяца и хирургическое лечение гемангиомы; - если больная находится на VIII месяце, то показано избежание родовых усилий (кесаревосечение) и последующее лечение гемангиомыпечени». Операционные приемы при гемангиоме печени заключаются в удалении сосудистой опухоли, находящейся в здоровой паренхиме органа. В этом случае опухоль удаляется путем атипической (поверхностная, клиновидная, краеваярезекция) или типичной резекции, в соответствии с протяженностью и взаимоотношениями опухоли с внутрипеченочными сосудами соответствующей доли. Более ранее проведение атипической или типичной операции ведет к выздоровлению больного с полным сохранением его трудоспособности [1, 8, 10, 11, 15, 18-21]. Несмотря на рекомендации большинства хирургов о проведении своевременного оперативного лечения гемангиомы, необходимо отметить, что при вмешательствах на паренхиматозных органах сдерживающими факторами активности хирургов являются вопросы гемостаза, которые считаются одной из наиболее важных проблем современной хирургии [8, 9, 24-32]. При операциях на паренхиматозных органах описано достаточно много методов остановки кровотечения, при этом основным этапом хирургической операции при повреждении паренхиматозного органа (печень, почки, селезенка), является достижение надежного, окончательного гемостаза [24, 27, 29, 33]. Манипуляции, направленные на остановку паренхиматозного кровотечения порой занимают 75% операционного времени [34]. Это связано с анатомоморфологической структурой органа, хрупкостью богато-васкуляризованного органа, рыхлым его строением с небольшим содержанием соединительной ткани и густой сетью кровеносных сосудов, что определяет исключительные трудности решения этой задачи[29]. Тактика хирурга при этом зависит от характера и распространенности повреждения органа [25, 27, 29, 33, 35]. Существующие методикиостановки кровотечения разделены на четыре группы: механические, биологические, физические и химические. Биологические способы гемостаза, в свою очередь, разделены на группы в зависимости от вида материалов: собственные биологические ткани организма, препараты крови и ее фракций, продукты переработки тканей № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 27 животных, препараты на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированные препараты. Каждый из этих методов в той или иной степени имеет свои преимущества и недостатки, которые в целом определяют его эффективность и распространенность. Последняя во многом зависит от экономической доступности, особенно когда речь идет о высокотехнологичных приборах и материалах [8, 19, 28, 29]. Одним из наиболее распространенных способов остановки паренхиматозного кровотечения при оперативных вмешательствах на паренхиматозном органе является наложение Uобразного гемостатического шва на паренхиму органа [1, 3, 4, 8, 11, 13, 19]. Недостатки метода частично устраняются использованием пластических материалов, через которые после укрепления ими места повреждения прошивают паренхиму. Применение этих материалов позволяет снизить риск возникновения некроза тканей дистальнее наложенных швов за счет создания более равномерной компрессии паренхимы и меньшей травматизации органа. Из биологических тканей в биологических целях предложено использовать консервированную брюшину [26,36-39], трансплантат перикарда [26], серозномышечный лоскут большой кривизны желудка [40], диафрагмальный лоскут [41, 42], свободный брюшино-апоневротический лоскут [43], аутодермальный лоскут [44]. Большинство из перечисленных материалов по разным причинам не нашли широкого применения в клинической практике, и в настоящее время хирургические методики с их применением имеют историческое значение. Наиболее доступным и распространенным пластическим материалом в хирургии паренхиматозных органов остается сальник [1, 6, 12, 45], отдельные авторы применяют сальник при проведении атипической резекции гемангиомы печени с остановкой кровотечения паренхиматозного органа по разрезу с подшиванием лоскутов сальника или двух полосок ivalon [1]. Из препаратов крови, обладающих гемостатическими свойствами, широкое распространение получил фибриновый клей [46, 47], основные компоненты которого - фибриноген, фактор свертывания XIII и тромбин - выделяются из донорской плазмы. Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин-мономер под влиянием тромбина, молекулы которого образуют сеть фибрина [48]. Использование фибринового клея широко практикуется при выполнении органосохраняющих операций на паренхиматозных органах с применением лапароскопических технологий [47]. Одним из направлений поиска для местного гемостаза стало использование биополимеров - коллагена и желатина [22, 49]. А.Н. Майстренко и соавт. в эксперименте, изучив реакцию тканей на имплантацию широкого спектра аппликационных гемостатических средств, в том числе коллагенсодержащих, констатировали, что большинство из них вызывают выраженные морфологические изменения в брюшной полости, развитие спаечного процесса, воспалительного инфильтрата и нередко абсцедирование паренхиматозного органа в месте аппликации [50]. Гемостатические средства на основе желатина также могут вызывать выраженную воспалительную реакцию в брюшной полости, вплоть до асептического перитонита [51]. Имеются сообщения об использовании комбинированных препаратов коллагена [36, 52], гемостатических препаратов на основе солей альгиновой кислоты (альгинат натрия), получаемых из бурых водорослей [36, 37]. Применение препаратов окисицеллюлозы ограничено местно-раздражающим действием, предрасполагающим к развитию инфекции [53]. Из комбинированных гемостатических препаратов широкое распространение получил «Тахокомб» (Tachokomb) компании Nycomed Arzneimittel GmbH (Германия) [54]. Основу «Тахокомба» составляет комбинация коллагеновой пластины с диспергированными на ней компонентами фибринового клея (фибриноген человеческий, тромбин бычий). Подобно фибриновому клею, препарат ускоряет свертывание крови в зоне аппликации. По данным G.B. Agus исоавт. (1996), в достижении окончательного гемостаза «Тахокомб» эффективен, исключительно как вспомогательное гемостатическое средство, позволяющее добиться удовлетворительных результатов в 67,2% случаев, хороших - в 22,4% [55]. Отмечено, что при проффузномпаренхиматозном кровотечении из сосудов диаметром более 1,5 мм клеевые композиции или комбинированные препараты не способны обеспечить надежный гемостаз [25, 56]. Из физических методов гемостаза в хирургии паренхиматозных органов применяют электрокоагуляцию, аргоновую, микроволновую, лазерную и радиочастотную коагуляции, контактноинфракрасное излучение, ультразвуковой, гармонический, струйный скальпели, плазменные потоки, радиочастотную абляцию. Достижение гемостатического эффекта физическими методами воздействия на раневую поверхность и кровоточащие сосуды паренхимы рационально преимущественно при ее неглубоких и поверхностных повреждениях [57, 18]. Для остановки кровотечения из сосудов паренхимы диаметром более 1,0 мм требуется увеличение экспозиции Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 28 Маховский В.З., Маховский В.В. и мощности воздействия энергии, что неизбежно приводит к повреждению стромальных элементов органа и увеличивает площадь некроза паренхимы до глубины 4-8 мм, а образующиеся при этом коагуляционный струп нередко служит субстратом для инфицирования и рецидива кровотечения [27, 56, 58]. Физические свойства гемостаза при операциях на паренхиматозных органах не отвечают требованиям «идеального способа», который должен сопровождаться минимальной кровопотерей или ее отсутствием, минимальным некрозом паренхимы и сокращением времени операции [35]. Из химических способов гемостаза в зарубежной и отечественной хирургической практике широкое распространение получило применение клеевых композиций, в частности цианокрилатных клеев [59]. Основным условием эффективности их местного гемостатического действия является сухая раневая поверхность, на «влажном » участке клеевая пленка отторгается и кровотечение возобновляется [58]. Цианокрелатные клеи показывают общетоксическое воздействие на организм, вызывают специфическое воспаление в зоне аппликации с развитием некробиотических и грубых рубцовых изменений [23, 26]. Разработаны гемостатические препараты на основе железа - «Капрофер» и «Ферракрил», обладающие коагуляционными свойствами при контакте с раневой поверхностью [39, 60]. Гемостатический эффект этих препаратов при контакте с раневой поверхностью посредством окисления ионов железа, содержащихся в гемоглобине, с образованием плотной адгезивной пленки. В виду опасности развития выраженного спаечного процесса на фоне длительной, вялотекущей воспалительно-дистрофической реакции окружающих тканей на чужеродный материал препарат «Капрофер» при повреждении органов брюшной полости практически не используется [39]. В соответствии с международными требованиями, фармакологические средства для местного гемостаза при операциях на паренхиматозных органах брюшной полости должны соответствовать следующим критериям: быстрое развитие гемостатического эффекта и достаточная плотность образовавшегося сгустка; антибактериальные свойства; отсутствие компонентов крови в составе препаратов; отсутствие побочных эффектов, в частности таких, как развитие спаечного процесса; простота использования, доступность для широкого применения. В настоящее время фармакологическое гемостатическое средство, удовлетворяющее всем перечисленным требованиям, для широко использования в клинической практике на рынке лекарственных средств отсутствует [24, 39]. Не отвергая достоинств предложенных для пластики ран паренхиматозных органов, материалов, но при этом учитывая присущие им недостатки в своем экспериментальном исследовании и клинике для пластики резекционной поверхности паренхиматозных органов авторами в течение многих лет, начиная с 1967 г. [В.З. Маховский, С.К. Скибиский, Н.А. Бондаренко. - Хирургия 1975, № 2], успешно используется васкуляризированный лоскут наружной косой и поперечной мышцы живота[8, 19, 28- 32, 61]. В результате исследования установлено, что пластика резекционной поверхности паренхиматозных органов васкуляризированным мышечным лоскутом обеспечивает окончательный местный гемостаз в кратчайшие сроки выполнения основного этапа операции, не требует от хирурга специальных навыков и наличия в операционной вспомогательных гемостатических средств и материалов. Использование васкуляризированной мышечной аутоткани благоприятно сказывается на течении и темпах местных репаративных процессов зоны пластики резекционной поверхности паренхиматозных органов, не ограничено проникающими ранениями брюшной полости, сопровождающимися ее инфицированием и повреждением полых органов, а также предшествующими операциями на органах верхнего этажа брюшной полости, сопровождающимися спаечным процессом. Гладкое течение послеоперационного периода после выполнения операции по предложенной методике характеризуется интактностью прилежащих к зоне мышечной пластики органов брюшной полости, отсутствием локального спаечного процесса и признаков формирования инфильтрата, что подтверждено данными ультразвукового исследования органов брюшной полости экспериментальных животных в динамике и данными аутопсии [19, 28, 29, 31, 61]. Таким образом, до настоящего времени помимо гемостатического шва, накладываемого на паренхиму органа, при кровотечении применяются различные материалы. Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, мы не встретили сообщений о хирургическом лечении ятрогенного повреждения кавернозной гемангиомы печени при проведении сочетанной операции, которая осложнилась профузным кровотечением, для остановки которой была бы применена собственная аутоткань больной - мышечный лоскут из поперечной мышцы живота на сосудистой ножке. В нашем клиническом наблюдении ятрогенное повреждение гемангиомы печени при удалении деструктивно измененного желчного пузыря произошло из-за непосредственной «интимной » связи стенки пузыря с гемангиомой № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 29 (рис. 1-3). Избежать повреждения гемангиомы при удалении желчного пузыря не представлялось возможным в виду деструктивных изменений в нем. Предварительное использование марлевой полоски (салфетка длиной 40 см) в нестандартной хирургической ситуации было временной мерой, с целью выделения мышечного лоскутадля пломбировки гемангиомы [32]. I. Fagarashany [1] пишет: «Марлевая салфетка применяется как крайнее средство остановки кровотечения при кровоточащих, глубоких, труднодоступных ранах печени с потерей субстанции, когда сосуды не могут быть перевязаны прямо на срезе, а на рану не может быть наложен шов. Этот способ является опасным из-за возможности возникновения вторичной геморрагии, причиной которой является вторичное кровотечение после извлечения тампонов. Кроме того, она способствует проникновению инфекции в ткань печени в результате пропитывания марли кровью и желчью». Полагаем, что наше клиническое наблюдение будет представлять особый интерес для врачей хирургических специальностей, работающих в неотложной хирургии, военно-полевой хирургии, при трансплантации органов и тканей (почки, печень, легкие), сосудистых хирургов, специалистов, занимающихся вопросами экспериментальной, реконструктивной и пластической хирургии, так как спорные и нерешенные вопросы тактики хирурга при гемангиоме печени часто не находят своевременного решения [8, 63]. Больная Щ., 52 года, масса тела 130 кг, экстренно госпитализирована в клинику факультетской хирургии Ставропольской медицинской академии по неотложным показаниям 20.10.1996 г. с диагнозом: острый калькулезный холецистит, гемангиома печени, рецидивная послеоперационная вентральная грыжа размером 60 . 15 см, миома матки соответствует 10 нед беременности. При поступлении женщина предъявляла жалобы на боли в правом подреберье и эпигастральной области в виде приступов, не связанных с приемом пищи. Объективно: состояние больной средней степени тяжести. В правом подреберье пальпируется край печени. При перкуссии печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины являются слабо-положительными по правому боковому флангу. В области передней брюшной стенки грыжевое выпячивание с дефектом апоневроза 60 . 15 см. Из анамнеза: в возрасте 25 лет кесарево сечение (всего было рождено четверо здоровыхдетей), в 40 лет - пластика вентральной грыжи после кесарева сечения. С целью уточнения диагноза гемангиомы печени 22.12.1994 г. в абдоминальном отделении краевого онкологическо го диспансера (г. Ставрополь) больной выполнена диагностическая лапаротомия и пункционная биопсия объемного образования печени. По данным гистологического исследования был выставлен диагноз: кавернозная гемангиома печени, и больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства (г. Ессентуки). В последующем, в связи с приступами болей в правом подреберье, больная с диагнозом «гемангиома печени» обращалась за хирургической помощью в клиники Кишинева и Киева, где в хирургическом лечении ей было отказано. Клинический анализ крови гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,62 · 1012/л, гематокрит38,2%, тромбоциты 240 · 109/л, лейкоциты 11,0 · 109/л, СОЭ 32 мм/ч, нейтрофилы 9,2 · 109/л, лимфоциты 27%. Биохимический анализ крови: глюкоза 6,8 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, билирубин общий 16,86 мкмоль/л., билирубин прямой 0 мкмоль/л., непрямой 16,86 мкмоль/л., общий белок 64,0 г/л., альбумина 42 г/л., АЛТ 25 U/л., АСТ 29 U/л., амилаза панкреатическая 47 ED/л. Каулограмма: тромбоциты 240 · 109/л., протромбиновое время 21,2 с, АЧТВ 26,8 с, протромбин по Квику 95,3%, фибриноген 3,2 г/л. Клинический анализ мочи: цвет соломенножелтый, прозрачность полная, относительная плотность - 1014, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2 ед/п.зр., эритроциты 1 ед/п.зр., умеренное количество слизи, уробилин 4,8 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 77 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. P-Q-0,14; QRS-0,08; ORST-0,4Q. При поступлении в клинику факультетской хирургии больной проведено лечение спазмолитиками и противовоспалительная терапия, состояние пациентки улучшилось. В последующие дни заболевание приняло подострое течение. 05.11.1996 г. ультразвуковое исследование печени, почек, селезенки, поджелудочной железы. Печень: правая доля размером 139 мм, левая доля 68 мм. В 4-м сегменте (в воротах печени) неоднородной структуры образование 80 . 60 мм с четкими неровными контурами, без признаков инфильтративного роста. Воротная вена - 13 мм, холедох 8мм. проходим, селезеночная вена 9 мм. Желчный пузырь расположен латеральнее указанного образования, непосредственно связан с образованием печени (рис. 1), желчный пузырь с признаками перехолецистита, в полости желчного пузыря песок и конкременты диаметром от 5 до 15 мм. Селезенка - 14 . 60 мм, ткань однородная, правая почка - 98 . 52 мм, паренхима - 13 мм, лоханки почки щелевидные, головка поджелудочной железы - 30 мм, тело - 17 мм, хвост - 18 мм, ткань железы однородная диффузно умеренно гиперэхогенная. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 30 Маховский В.З., Маховский В.В. Рис. 1. Ультразвуковая картина печени. Маркерами выделены контуры гемангиомы (1), желчного пузыря (2) и воротной вены (3) 06.11.1996 г. в связи с ухудшением состояния и нарастающей клинической картиной деструктивного холецистита (озноб, температура 39,7 °С), больная оперирована в экстренномпорядке. В условиях сбалансированной анестезии, в положении больной на левом боку, из абдоминального доступа в правом подреберье выполнена лапаротомия по Фёдорову (проф. В.З. Маховский). При ревизии свободной жидкости вбрюшной полости не определялось, правая доля печени увеличена в размерах за счет опухолевидного образования. На передней диафрагмальной поверхности правой доли печени опухолевидное образование фиолетового цвета, которое располагается субкапсулярно, распространяется на висцеральную поверхность печени и желчный пузырь (рис. 2). Рис. 2. Кавернозная гемангиома печени во время абдоминального доступа по Фёдорову. Опухоль расположена субкапсулярно (показано стрелкой) Глиссонова капсула печени резко утолщена до 3 мм. Желчный пузырь размером 20 . 10 . 10 см, напряжен, окутан сальником. Холедох не расширен. В области дна произведена пункция желчного пузыря, эвакуировано 200 мл желчи темного цвета с гноем. Выполнена холецистэктомия от шейки, культи пузырных артерий и протока раздельно прошиты и перевязаны шелковой лигатурой. После удаления желчного пузыря отмечено выраженное профузное кровотечение из гемангиомы (см. рис. 1). Остановить кровотечение невозможно (рис. 3). 2 1 Рис. 3. Сегменты печени по их топографическому расположению обозначены цифрами. Стрелкой 1 показан IV сегмент печени, в котором располагалась гемангиома, непосредственно связанная с желчным пузырем (показано стрелкой 2). Выполнен гемостаз ятрогенного повреждения гемангиомы путем пломбировки кровотечения IV сегмента лоскутом 18 . 8 см из поперечной мышцы живота на сосудистой ножке: а) диафрагмальная поверхность печени; б) висцеральная поверхность Учитывая нестандартную хирургическую ситуацию и ввиду отсутствия во время операции высокотехнологических средств для остановки кровотечения, выполнено временное тампонирование ятрогенного повреждения гемангиомы марлевой полоской длиной 40 см., полоска прижата к зоне кровотечения печеночным зеркалом. Края брюшины по линии доступа Фёдорова взяты на зажимы. Затем тупым путем выраженный слой рыхлой клетчатки между мышцами позво № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 31 лил в короткий промежуток времени еще одним зажимом свободно отделить васкуляризованный мышечный лоскут поперечной мышцы живота от внутренней косой мышцы. Из поперечной мышцы живота сформирован лоскут на сосудистой ножке размером 18 х 8 см. Марлевая полоска из зоны кровотечения удалена. Для морфологического исследования взята ткань печени из зоны кровотечения (гемангиомы). Ткань гемангиомы напоминает губку, пропитанную кровью. После удаления марлевой полоски конец мышечного лоскута с зажимом Федорова свободно, без натяжения, подведен к месту кровотечения, затем выполнена пломбировка гемангиомы мышечным лоскутом: в рану введена мышца с подшиванием лоскута к паренхиме печени и к утолщенной глиссоновой капсуле. Хирургические швы из рассасывающегося материала Polysorb, наложенные на атравматической игле по периферии лоскута, достаточно стянуты, чтобы обеспечить гемостаз сегмента, и достаточно расслаблены, чтобы не допустить некроза мышечного трансплантата (поперечная мышца живота насосудистой ножке). Края раны наглухо зашиты(рис. 4). Рис. 4. Пломбировка кавернозной гемангиомы печени мышечным лоскутом. Стрелкой показан мышечный лоскут, который обозначен маркерами. Швы достаточно стянуты, чтобы обеспечить гемостаз сегмента, и достаточно расслаблены, чтобы не допустить некроза трансплантата. Лоскут обеспечил местный гемостаз в течение 3 мин с момента пломбировки. К зоне пломбировки подведена силиконовая дренажная трубка, которая через отдельный разрез выведена ниже доступа Фёдорова. Рана послойно ушита наглухо. Кровопотеря во время операции составила 150 мл. Время, затраченное на выделение мышечного лоскута и пломбировку гемангиомы, составило 18 мин. Общая продолжительность операции: удаление желчного пузыря и пломбировка гемангиомы - 78 мин. Вторым этапом операции, после перевода больной в положение на спине, выполнена пластика послеоперационной вентральной грыжи (проф. В.З. Маховский) по способу Мэйо из поперечного доступа (50 мин). Дренаж удален с зоны пломбировки на 6-е сут. Швы сняты на 10-е сут. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больная выписана из клиники 10.12.1996 г. в удовлетворительном состоянии. Выздоровление. 11.11.1996 г. при плановом патоморфическом исследовании операционного материала К № 23105 выявлено: кавернозная гемангиома печени без признаков малегнизации и состоит из расширенных щелей и полостей, выстланных эндотелием. В просвете полостей эритроциты. Тонкостенные полости и щели, кавернозно расширенные капилляры, не имеют мышечного слоя. В отдельных участках межсосудистый гиалиноз (рис. 5). В желчном пузыре: картина гнойно-некротических изменений, выраженные эрозии слизистой желчного пузыря. Рис. 5. Микропрепарат. Кавернозная гемангиома печени. Стрелками показаны: здоровая ткань печени (1), ткань печени, пораженная гемангиомой, сосудистые лакуны заполнены эритроцитами (2), просвет кавернозной полости с эритроцитами (3). Ув. . 100. Окраска гематоксилином и эозином 04.12.1997, 11.11.1998, 11.12.2000, 5.11.2010 гг. контрольные осмотры больной. Жалоб не предъявляет. При мануальном исследовании передней брюшной стенки, печень у края реберной дуги, болей в проекции печени нет. По данным УЗИ динамика положительная, увеличение размеров гемангиомы не выявлено. Мышечная масса в области пломбировки отсутствует. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 32 Маховский В.З., Маховский В.В. 11.11.2015 г. после комплексного обследования и наблюдения за больной в течение 19 лет, по данным УЗИ: правая доля печени 120 мм, левая - 65 мм. В IV сегменте печени на месте пломбировки гемангиомы мышечная масса из поперечной мышцы живота отсутствует. Ложе желчного пузыря без особенностей. Воротная вена 12 мм, селезеночная - 8 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох - 7 мм. ОБСУЖДЕНИЕ По данным УЗИ, новообразование не имело инфильтративного (злокачественного) роста (см. рис. 1), имело четкие неровные контуры. При этом обращает на себя внимание непосредственная связь гемангиомы с желчным пузырем (см. рис. 1 и 3). Имеются признаки перехолецистита. Нарастающая клиническая картина деструктивного холецистита (озноб, температуратела 39,7 °С), несмотря на массивную противовоспалительную терапию, потребовала экстренного хирургического вмешательства. По данным УЗИ и морфологического исследования операционного материала больной К № 23105, выявлена непосредственная связь гемангиомы с желчным пузырем, которая при наличии деструктивных изменений в нем, привела к ятрогенному повреждению гемангиомы во время хирургического вмешательства и профузному кровотечению из нее: анатомическая близость образований - гемангиомы печени, а также васкуляризованной собственной аутоткани больной - поперечной мышцы живота, в конкретной ситуации при отсутствии технических средств, явилась показанием к использованию мышцы для пломбировки гемангиомы (см. рис. 4). Многолетний опыт авторов по выполнению операций на паренхиматозных органах с использованием мышц (1975 г., Хирургия, № 2) переднебоковой стенки живота в эксперименте (на 60 собаках) и клинике (238 оперированных больных) [8, 19, 28-32, 61, 62] послужил основой и показанием к «вынужденной» [8, 9] сочетанной операции в крайне сложной ургентной ситуации. Топографо-анатомическое исследование [32, 64] показало, что поперечная мышца живота является самой тонкой среди других широких мышц переднебоковой стенки живота. Слой рыхлой клетчатки между внутренней и поперечной мышцами позволяет в короткий промежуток времени отделить ее от внутренней косой мышцы живота и сформировать васкуляризованный лоскут для пломбировки гемангиомы. Мышца имеет обильное кровоснабжение, за счет межреберных артерий, что исключает возможность некроза ее даже в ус ловиях инфицирования ее в определенной анатомической области. В результате длительного динамического наблюдения за больной установлено, что пломбировка гемангиомы обеспечила надежный гемостаз в кратчайшие сроки операции. Гладкое течение послеоперационного периода характеризуется интактностью прилежащих к зоне операции органов брюшной полости, отсутствием локального спаечного процесса и признаков формирования инфильтрата, что подтверждено данными ультразвукового исследования у больной выполненных в течение 19 лет. Впервые в клинике в нестандартной хирургической ситуации при выполнении сочетанной хирургической операции с ятрогенным повреждением кавернозной гемангиомы печени применен материал (аутоткань больной) мышечного лоскута на сосудистой ножке для пломбировки гемангиомы печени, который в эксперименте и клинике при дополнительных методах обследования (ангиография, УЗИ, патоморфологическое исследование препаратов) доказал, что он анатомически и функционально является оправданным, обладает хорошими гемостатическими и пластическими свойствами. Помимо кровоостанавливающего действия, лоскут обеспечил достаточный гемостаз IV сегмента печени. По данным ультразвукового сканирования, структура печени неизменена, функция органа после операции сохранена. Все это дает возможность применять мышечные лоскуты при лечении травматических повреждений и заболеваний печени, селезенки, почки, а также при плановых операциях. Отдаленный результат показал, что в результате репаративных процессов на месте пломбировки гемангиомы произошло замещение мышечного лоскута грануляционной соединительной тканью (данные ультразвукового сканирования в динамике), не влияющей на функциюпечени, что подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями авторов на протяжении 49 лет, с 1967 по 2016 г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, по данным отечественной и зарубежной литературы, наилучшие результаты лечения гемангиомы печени получены в результате ее оперативного лечения. Вмешательства, выполняемые при сочетанных операциях, сопровождающиеся ятрогенным повреждением соседних органов, принимающих участие в патологическом процессе, следует отнести к «вынужденным». При этом высока степень операционного риска связанная с кровопотерей [8, 9].

Скачать электронную версию публикации