POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS AFTER SURGICAL RESTORATION OF EXTENSOR DIGITORUM TENDONS.pdf ВВЕДЕНИЕ Послеоперационное ведение пациента с травмой сухожилий разгибателей пальцев требует глубокого понимания анатомии, физиологии, биомеханики, а также механизмов заживления не только самих сухожилий, но и всех смежных структур и окружающих тканей. Для того чтобы сухожилие выполняло свою функцию, необходимо его скольжение, отсутствие рубцов по ходу движения и подходящая длина. Чрезмерная нагрузка на сухожильный шов в раннем послеоперационном периоде может спровоцировать его разрыв или расхождение УДК 617.577-018.38-089.844-089.168.1 doi 10.17223/1814147/63/06 концов, что приводит к удлинению шва и снижению активной амплитуды движений. ПИТАНИЕ И РЕГЕНЕРАЦИЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ Питание сухожилий происходит двумя путями: кровоснабжением по сосудам через мезотенон и паратенон и диффузией синовиальной жидкости [1, 2]. Синовиальная жидкость также обеспечивает скольжение сухожилия в фиброзных каналах, как, например, в седьмой зоне. В данной области питание происходит в основном за счет Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 56 Овсянникова А.Д. Таблица 1 Биология сращения сухожилия (по J.W. Strickland, 1995) Экссудативная (воспалительная) фаза (0-5-е сут) Между краями сухожилий образуется кровяной сгусток, происходит пролиферация и миграция фибробластов, выполняющих функцию фагоцитов. Прочность иммобилизованного сухожилия падает с 3-х по 5-е сут по причине нарастания отека и размягчения концов сухожилий Пролиферативная (фибропластическая) фаза (6-28-е сут) В области повреждения начинается образование коллагена. Вначале фазы волокна коллагена в области сухожильного шва ориентированы случайным образом, но далее приобретают продольную направленность. Прочность сухожильного шва увеличивается и к 28-м сут становится достаточной для того, чтобы выдержать активное сокращение мышцы Фаза ремоделирования (после 28-х сут) Происходит дифференцировка тканей, рубцы становятся менее жесткими, начинается восстановление баланса между образованием коллагена и его лизисом. Волокна коллагена в области шва постепенно замещаются вновь образованным продольноориентированным коллагеном, что повышает прочность шва диффузии, в то время как в остальных зонах сухожилия разгибателей покрыты паратеноном, а питание обеспечивается в первую очередь перфузией [3, 4]. Выделяют три фазы процесса регенерации сухожилий [5, 6] (табл. 1). Существуют внешние и внутренние факторы, влияющие на регенерацию поврежденных сухожилий [7, 8]. К внешним факторам относятобразование спаек вокруг сухожилий, обеспечивающих их кровоснабжение и миграцию клеток в зону повреждения (в частности, фибробластов), необходимых для регенерации сухожилий. Внутренние факторы действуют только на концах сухожилий, что не приводит к образованию спаек вокруг. К ним относят питание через синовиальную жидкость. Клетки, необходимые для заживления сухожилия, поступают непосредственно из эпитенона и эндотенона [9, 10]. Долгое время считалось, что для благополучного сращения сухожилия необходимы оба фактора заживления. Однако последние исследования опровергают эту теорию и доказывают, что сухожилию для регенерации может быть достаточно только диффузии синовиальной жидкости [9, 10]. R.H. Gelberman и соавт. в своих исследованиях пришли к выводу, что ранняя пассивная мобилизация способствует уменьшению образования спаек вокруг сухожилий и стимулирует внутренние факторы заживления, что ускоряет созревание сухожильного шва и его ремоделирование, а также улучшает экскурсию сухожилия [11-13]. M. Aoki и соавт. [15-17] утверждают, что при активной мобилизации сухожилий экссудативной фазы не происходит, концы сухожилий не размягчаются, что усиливает прочность сухожильного шва и ускоряет биологические процессы заживления за счет внутренних факторов, сводя к минимуму образование спаек вокруг сухожилий. Таким образом, наиболее эффективным методом восстановления сухожилия является применение прочного хирургического шва и ранней активной мобилизации в послеоперационном периоде [3, 18]. Однако выбор программы послеоперационного ведения должен быть тщательно подобран для каждого конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей (возраст, понимание и возможностьвыполнения реабилитационных мероприятий, мотивация и социально-экономический статус, состояние общего здоровья и потенциал заживления тканей, формирование рубцовой ткани) илокальной картины (зона и характер повреждения; объем оперативного вмешательства; состояние сухожилий; особенности хирургической техники сухожильных швов; выраженность отека; наличие контрактур суставов; время, прошедшее между травмой и оперативным вмешательством и др.) [3, 18]. Именно с учетом возможных особенностей ниже описаны три основных подхода к реабилитации и показания к ним. МЕТОД ПОСТОЯННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ Применяется у пациентов, с которыми затруднен контакт, а также у детей малого возраста, чтобы оградить их от чрезмерного стресса и болевого синдрома. Помимо упражнений в программу реабилитации в поздней стадии входит обязательный уход за рубцами (их увлажнение, массаж), при наличии выраженного спаечного процесса выполняют специальные мануальные техники и упражнения [18], а также физиотерапевтические процедуры с использованием ферментных препаратов. При различных мышечных дисфункциях можно применять электромиостимуляцию [20]. МЕТОД РАННЕЙ ПАССИВНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ Данный метод предполагает раннюю мобилизацию сухожилий (на 1-й нед, в некоторых протоколах - даже на 1-е сут после оперативного вме № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 57 шательства) без активного сокращения мышцсгибателей пальцев. Мышца, находящаяся в нормальном тонусе, при разгибательном положении пальца подтягивает сухожилие проксимально, тогда как в момент сгибания (активного илипассивного) смещается дистально, таким образом обеспечивается пассивное скольжение сухожилия без участия мышц сгибателей пальцев. МЕТОД РАННЕЙ АКТИВНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ О преимуществах ранней активной мобилизации говорилось ранее. Метод может использоваться в случае, когда имеется контакт с пациентом, он мотивирован на внимательную и контролируемую работу и соблюдает все необходимые правила. Характер и частота упражнений варьируются, но все придерживаются принципов ограничения силы и амплитуды мышечного сокращения в течение 3-6 нед. Активное сгибание проводится крайне осторожно, в ограниченных пределах в зависимости от сроков оперативного вмешательства и под контролем хирурга или специалиста по кистевой реабилитации. Особенно важно перед упражнениями объяснить пациенту, что активное разгибание должно выполняться плавно и в начале в 10-15% силы [18]. На основании тщательного изучения анатомии и биомеханики разгибательного аппарата пальца, сведений о степени экскурсии сухожилий и их отдельных пучков во время разгибания в суставах пальцев, а также биологических механизмов заживления сухожилий были созданы протоколы оптимального ведения пациентов с данными повреждениями [3, 10, 11, 19]. Исследования рядаавторов доказывают преимущество ранней пассивной и активной мобилизации, поэтому такое послеоперационное ведение сухожилий разгибателей пальцев предпочтительно [10, 13, 23], однако выбор метода лечения пациента зависит от многих факторов. Алгоритмы, которые могут помочь врачу в этом вопросе, описаны в табл. 2. Таблица 2 Алгоритмы выбора метода реабилитации сухожилий сгибателей пальцев Исходное состояние Начальный протокол Возможные изменения протокола Максимально благоприятная ситуация: прочный хирургический шов без натяжения; средний возраст пациента; хороший контакт и понимание пациентом метода реабилитации; умение контролировать свои движения; возможность контроля занятий Ранняя активная мобилизация начиная с 1-3-х сут, контроль отека и воспаления При нарастании отека снижение частоты занятий до 2-4 раз в день. Если отек сильно выражен, переход в протокол активного удержания позиции Не очень благоприятная ситуация относительно характера повреждения; давность травмы более 2 нед; имеются сомнения по прочности сухожильного шва; хороший контакт и понимание пациентом метода реабилитации; умение контролировать свои движения; возможность контроля занятий Протокол активного удержания позиции (с предварительной тренировкой активного минимального напряжения мышц на интактной руке) начиная с 3-5-х сут, контроль отека и воспаления При нарастании отека - снижение частоты занятий до 2-4 раз в день Благоприятная ситуация относительно характера повреждения, однако нет уверенности в способности пациента правильно контролировать свои движения; возможность контроля занятий Ранняя пассивная мобилизация При нарастании отека - снижение частоты занятий до 3-5 раз в день. При нормальном течении послеоперационного периода добавляют активную мобилизацию с 8-го дня Не очень благоприятная ситуация относительно характера повреждения; отсутствие уверенности в способности пациента правильно контролировать свои движения; возможность контроля занятий Ранняя пассивная мобилизация крайне осторожно и при контроле специалиста При нарастании отека - снижение частоты занятий до 2-4 раз в день Отсутствие контакта с пациентом; слишком малый возраст ребенка, невозможность пациента выполнять поставленные задачи Постоянная иммобилизация 3-4 нед (не рекомендуется при повреждениях во седьмой зане ввиду большого количества неудовлетворительных результатов) Предпочтительна постоянная иммобилизация При невозможности регулярно контролировать реабилитационный процесс выбор протокола зависит главным образом от коммуникации с пациентом, его способностей и понимания лечебных принципов, мотивации и ответственности Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 58 Овсянникова А.Д. Реабилитация после хирургического восстановления сухожилий разгибателей пальцев зависит от зон повреждения. Эти зоны представлены на рис. 1. Экскурсия сухожилий, необходимая для поддержания функционального скольжения, а также стимуляции репаративной активности, равна 3-5 мм. Ранние активные и пассивные движения, обеспечивающие 5 мм экскурсии, достаточны для успешного восстановления сухожилий в зонах 5-7, Т4-5, и 4 мм - в зонах 3-4 [18, 24]. Рис. 1. Зоны повреждения разгибательного аппарата кисти человека Зоны 1 и 2 Повреждение терминальной части разгибательного аппарата вызывает деформацию сустава, называемую «молоткообразный палец». Лечение и прогноз при данной деформации зависит от характера повреждения и давности травмы. Во многих случаях достаточно консервативного лечения, однако при открытой травме, переломе дистальной фаланги или хронической деформации может потребоваться хирургическое лечение с возможной фиксацией пальца спицей Киршнера. В данных зонах применяют метод постоянной иммобилизации для предотвращения растяжения и провисания сухожилия. Учитывая анатомические особенности разгибательного аппарата, а также опираясь на ряд исследований [3, 19, 24], принято считать, чтопосле хирургического восстановления сухожилий в 1-й и 2-й зонах достаточно иммобилизации только дистального МФС в положении 0° или небольшой гиперэкстензии. Положение более чем 50% от общей амплитуды гиперэкстензии может вызывать некроз кожи в данной области [26]. Такая иммобилизация продолжается от 6 до 8 нед [19, 25]. Необходимо тщательно контролировать состояние послеоперационной раны и при необходимости корректировать лонгету после уменьшения отека. Если дисциплинированность пациента вызывает сомнение, лонгету можно продлить на прокcимальный межфаланговый сустав (однако его следует освобождать и разрабатывать под контролем специалиста как можно чаще). С другой стороны, не следует фиксировать пястнофаланговый сустав в нейтральном положении, так как это может вызвать повышенное напряжение сухожилия и привести образованию диастаза между его концами [27, 28]. После 6 нед начинается постепенная разработка активных движений. Акцент делается на активное разгибание в дистальном МФС до нейтрального положения. В 1-ю нед активное сгибание не должно превышать 20-25° (10-20 повторений каждые 2-3 ч), во 2-ю нед - 35°. При необходимости добавляют пассивную разработку движений до указанных значений. Увеличение сгибания возможно только при сохранении полного активного разгибания в данном суставе [19, 29]. Зоны 3 и 4 Повреждение сухожилий разгибателей в этих зонах проводит к деформации по типу «бутоньерки ». Реабилитация может проводиться методом постоянно иммобилизации, однако все чаще стандартом является использование протокола ранней активной мобилизации, в зарубежной литературе - SAM (short arcmotion protocol) [19, 32]. МЕТОД ПОСТОЯННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ Иммобилизация выполняется лонгетой, фиксирующей проксимальный МФС в положении 0° сроком от 3 до 6 нед в зависимости от характера повреждения [3, 19]. При хирургическом восстановлении боковых пучков сухожилия дистальный МФС должен быть также зафиксирован в нейтральном положении (на 4-6 нед). С 3-й по6-ю нед лонгету разрешается снимать для выполнения упражнений. С 6-й по 8-ю нед лонгета оставляется на ночной период. Упражнения. После 3-й нед начинается разработка движений с осторожного активного сгибания (до 30°) и разгибания в межфаланговых суставах. Принципы выполнения упражнений аналогичны таковым в зонах 1 и 2. Каждую неделю прибавляется 10-20° сгибания. Форсировать сгибание запрещается. С 6-й нед двигательный режим расширяется, добавляются изолированные упражнения в межфаланговых суставах, тренировка бытовых навыков. № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 59 МЕТОД РАННЕЙ МОБИЛИЗАЦИИ Методом выбора большинства зарубежных кистевых терапевтов является SAM, или режим движений с малой амплитудой [19, 29, 30, 32]. Иммобилизация. Данный протокол подразумевает использование трех лонгет: одна - для постоянной иммобилизации (ладонная пальцевая лонгета, фиксирующая оба МФС в 0°) (рис. 2) и две лонгеты для выполнения упражнений: вариант 1 - сгибание в проксимальном МФС 30°, в дистальном МФС 20-25° (рис. 3), вариант 2 - лонгета, фиксирующая только проксимальный МФС 0°, дистальный МФС либо свободен (рис. 4), либо его сгибание ограничено до 30° (при повреждении латеральных пучков) (рис. 5). Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4 Рис. 5 Упражнения. Движения начинаются с 1-3-го дня после операции. Позиция руки при выполнении упражнений: запястье в положении сгибания 30°, МФС 0°. Все движения выполняются плавно, аккуратно, с минимальным напряжением мышц и четко в границах лонгет. Ежечасно пациент меняет иммобилизирующую лонгету на лонгеты 1 и 2 и выполняет полное разгибание в обоих МФС (10-20 повторений). Необходимоконтролировать полное разгибание до 0°. При сохранении полной функции активного разгибания до 0° каждую неделю лонгету 1 ремоделируют, прибавляя углы сгибания по 10- 20°. Суммарно углы сгибания представлены в табл. 3. Таблица 3 Прогрессия лонгеты при протоколе движений с малой амплитудой для сухожилий разгибателей в зонах 3, 4 МФС Неделя 1-я 2-я 3-я 4-я Проксимальный 30° 40-50° 50-60° 70-80° Дистальный 20-30° 30-40° 40-50° 50-60° С 5-й нед упражнения выполняют без лонгет; также периодически снимают иммобилизирующую лонгету для тренировки простых бытовых навыков без отягощения. С 6-й нед лонгету оставляют только на ночь (до 7-8-й нед включительно), добавляются пассивная разработка амплитуды движений во всех суставах пальца и упражнения с постепенным отягощением. Крайне важно не увеличивать угол сгибания пальца, если пациент не может разогнуть его до нейтрального положения. Зоны 5 и 6 Скольжение сухожилия в 5-й и 6-й зонах варьируется от 11 до 16 мм и также зависит от движения в запястье и суставах пальцев. Данный факт является значимым для определения формы иммобилизирующей лонгеты в послеоперационном периоде и выборе метода реабилитации. Для этих зон наиболее оптимально подходит протокол ранней пассивной мобилизации, однако Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 60 Овсянникова А.Д. требует изготовления специальной лонгеты с выносными планками (рис. 6) [3, 19, 32]. Рис. 6 МЕТОД ПОСТОЯННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ Данный метод не рекомендуется применять у пациентов с ревматоидным артритом, так как длительная иммобилизация суставов приводит к прогрессированию тугоподвижности [34], а также при травмах с разможжением тканей из-за высокой вероятности образования спаек вокруг сухожилий. Иммобилизация. Фиксация производится ладонной лонгетой на 3-4 нед (ЛЗС в разгибании 35-40°, ПФС - от 0 до 20° сгибания, МФС - 0°). Если повреждение произошло проксимальнее межсухожильных соединений, следует фиксировать также соседние пальцы в положении сгиба ния в ПФС 30° [28, 35]. После 3-4-й нед лонгету оставляют на ночной период до 7-8 нед. Упражнения. Во время перевязки врач должен выполнять пассивные движения в суставах пальцев для предотвращения образования контрактур. При полном разгибании запястья допускается сгибание в ПФС 2-го и 3-го пальцев до 30-45°, 4-го и 5-го пальцев - до 40-50°. Данные значения рассчитаны математически и вызывают скольжение сухожилия от 3 до 6 мм [24, 34, 35]. Осторожные активные движения из положения 30-45° сгибания в ПФС начинают после 3-й нед, а с 4-й нед - постепенную разработку пассивных движений в суставах кисти и увеличивают амплитуду активных движений. К 6-8-й нед добавляют упражнения с отягощением. МЕТОД РАННЕЙ ПАССИВНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ Метод ранней пассивной мобилизации похож на протоколы пассивной мобилизации при реабилитации сухожилий сгибателей пальцев и основывается на принципах активного сгибания в ограниченном диапазоне и пассивного разгибания за счет тяги эластичных лент, обеспечивая таким образом экскурсию сухожилия без напряжения [19,24]. Для данного метода требуется изготовление специальной лонгеты с выносными планками (см. рис. 6), для чего лучше всего подходит низкотемпературный термопластик. Движения начинают через 24-72 ч после оперативного лечения. Протокол представлен в табл. 4. Таблица 4 Протокол ранней пассивной мобилизации сухожилий разгибателей пальцев в зонах 5 и 6 Период Иммобилизация Упражнения Примечание 1-3-й день - 3-я нед Дневная лонгета: ЛЗС 25-30° разгибания, ПФС 0°, МФС свободны. Через выносные планки основные фаланги пальцев удерживаются в положении разгибания при помощи эластичных лент. При необходимости делается ограничитель сгибания ПФС до 30° на лентах или с ладонной стороны лонгеты. Ночная лонгета: ЛЗС 30-40° разгибания, ПФС 0°, МФС свободны или 0° Каждый час выполняется активное сгибание в ПФС (до 30°) - 10-20 повторений. Пассивно пальцы возвращаются в прямое положение за счет эластичных лент Не допускается полное сгибание пальцев в кулак, только изолированное сгибание в ПФС либо в МФС. Контроль отека и воспаления 4-6-я нед Дневная лонгета снимается во время упражнений Увеличение степени сгибания в ПФС до 40-50° (4-я нед), 70-80° (5-я нед), тренировка постепенного сгибания пальцев в кулак, активное разгибание пальцев во всех суставах - После 6-й нед Дневная иммобилизация прекращается. При необходимости оставляют ночную лонгету Упражнения на увеличение амплитуды активных движений, с постепенным отягощением, тренировка бытовых навыков - № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 61 При невозможности изготовить сложную лонгету используется метод контролируемой активной мобилизации. В этом случае лонгета статическая, фиксирует запястье в 30-45° разгибания, МФС 0°, МФС свободны. Упражнения. В начале упражнений выполняется пассивная мобилизация суставов в установленных пределах 0-30° в ПФС для предупреждения чрезмерной нагрузки на сухожилие. Далее в положении сгибания запястья 20° и полного разгибания пальцев пациент под контролем врача осторожно, используя минимальную силу, удерживает положение пальцев в течение 5 с, после чего выполняет активное сгибание в ПФС до 30° и разгибание до 0° [22, 32]. Упражнения выполняются по 4-5 повторений каждые 6 ч. С 4-й нед сгибание ПФС увеличивают до 40-60°, с 5-й - до 70-80°. Зона 7 В 7-й зоне сухожилия разгибателей пальцев и кисти находятся в синовиальных влагалищах и проходят через костно-хрящевые каналы удерживателя сухожилий разгибателей [3, 28], выполняющего функцию связки. Синовиальные влагалища помимо обеспечения скольжения сухожилий, играют большую роль в их питании. Ведение пациентов с повреждениями в этой зоне может осуществляться любым из методов, применяемых для 5-й и 6-й зон. Вероятность образования спаек после повреждения на этом уровне, по некоторым данным, даже выше, чем во 2-й зоне сухожилий сгибателей [19], поэтому использование методов ранней мобилизации крайне важно в данной области (увеличивает влияние внутренних факторов заживления, прочность шва и уменьшает образование спаек). В 7-й зоне существует ряд особенностей [19, 32]: 1. Иммобилизация осуществляется ладонной лонгетой (ЛЗС 30-45° разгибания, ПФС 0°, МФС свободны). Упражнения выполняются каждый час по 10 повторений (сгибание ПФС до30°, разгибание до 0°). 2. При повреждении только сухожилий разгибателя пальцев при выполнении содружественной мобилизации запястья (пассивно) допускается сгибание запястья до 10°, активно разрешается сгибать пальцы только в МФС (первые 3 нед) при разогнутом запястье. 3. При повреждении сухожилий разгибателей кисти движение в ЛЗС ограничено от 45 до 20° разгибания (пассивно). Допускается сгибание пальцев в полный кулак (первые 3 нед). 4. При повреждении сухожилий нескольких пальцев для предупреждения их спаивания между собой упражнения выполняются для каждого пальца отдельно (сгибание ПФС до 30° и разгибание до 0° в то время, как остальные пальцы удерживаются в ПФС 0°). Однако необходимопомнить о наличии межсухожильных соединений (особенно для среднего и безымянногопальцев). 5. Степень сгибания в ПФС (при запястье в разгибании) в первые 3 нед - 30°, в 4-ю нед - 40- 60°, в 5-ю нед - 70-80°. 6. С 6-й нед лонгета оставляется только в защитных целях, добавляются сгибание в полный кулак и легкая тренировка бытовых навыков. С 8-й нед упражнения с отягощением. ПРОТОКОЛ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ ДЛЯ ЗОН 4-7 В 2016 г. Melissa J. Hirth и соавт. опубликовали статью [36], где приводят результаты всестороннего анализа проведенных за последние 30 лет исследований немедленных контролируемых активных движений (ICAM - Immediate Controlled Active Motion) или протокола относительных движений (RM - Relative Motion Protocol). Впервые описанный в 1980-х гг. протоколсоздан с целью максимально предотвратить такие возникающие состояния, как тугоподвижность суставов, образование спаек и провисание восстановленных сухожилий. Иммобилизация осуществляется специально изготовленным ортезом, состоящим из двух частей: часть, фиксирующая запястье в положении разгибания 25-30°, и часть, фиксирующая основную фалангу вовлеченного пальца в положении разгибания относительно остальных пальцев (на 25-30°) (рис. 7). Рис. 7 Концепция метода заключается в фиксации пальцев таким образом, чтобы это обеспечивало снижение нагрузки на конкретное сухожилие общей для пальцев мышцы (например, общийразгибатель пальца). Такая позиция пальца Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 62 Овсянникова А.Д. снижает участие ОРП в процессе разгибания пальца и перекладывает эту функцию на межкостные и червеобразные мышцы. Таким образом, данный ортез можно использовать при повреждении сагитального пучка в 4-й зоне, а также при повреждении сухожилия в 5, 6 и 7-й зонах. Последние исследования показывают, что этот подход можно также использовать для реабилитации после восстановления сухожилий сгибателей пальцев [37]. Сама методика представлена втабл. 5. Метод широко используется зарубежными кистевыми терапевтами и уже зарекомендовал себя как простой и эффективный способ сохранения максимальной амплитуды движений в суставах. Однако он требует умения обращаться с такими материалами, как низкотемпературный термопластик, который еще мало распространен в России. ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА Принципы реабилитации при повреждении сухожильного аппарата первого пальца, в целом, не сильно отличаются от вышеописанных. Сухожилия разгибателей первого пальца делятся на пять зон (см. рис. 1). Особенности послеоперационного ведения описаны в табл. 6 [19, 32, 34]. За последние годы уровень доказательной медицины значительно вырос. Предложенные протоколы научно обоснованы и признаны мировым стандартом лечения при повреждениях сухожильного аппарата кисти. Прочный сухожильный шов с использованием современных материалов, контроль отека и состояния раны, а также ранняя контролируемая мобилизация обеспечивают наилучшие результаты лечения. Таблица 5 Протокол относительного движения для сухожилий разгибателей пальцев в зонах 4-7 Период Иммобилизация Упражнения Прочее Фаза 1 Постоянное ношения Активное сгибание и разгибание Контроль за состоянием п/о раны, (0-3-я нед) обоих ортезов (лучезапястной и пальцевой части) пальцев ежечасно, постепенно увеличивая амплитуду (10-15 повторений) отеком. Разумное количество упражнений. Наращивание полной амплитуды движений к концу 3-й нед Фаза 2 (4-5-я нед) Ношение пальцевой части постоянно. Лучезапястная часть надевается на период повышенной активности Активное сгибание и разгибание запястья при расслабленных пальцах. При отсутствии провисания сухожилия разгибателя постепенное полное сгибание и разгибание запястья и пальцев (к концу периода) Перед тем как освободить лучезапястный сустав на период легкой активности, необходимо добиться полной амплитуды активных движений запястья (при выполнении упражнений) Фаза 3 Пальцевая часть надеПродолжение активных упражнений Перед тем как полностью освобо( 6-7-я нед) вается только на период бытовой активности дить кисть от ортеза необходимо добиться полной активной амплитуды движений в пальцах и лучезапястном суставе Таблица 6 Особенности реабилитации при повреждениях сухожилий разгибателей первого пальца 1 зона (Т1) Сроки иммобилизации увеличены до 8 нед при консервативном лечении и до 5-6 нед - после оперативного лечения 2 зона (Т2) Ладонная лонгета в положении 0° в ПФС и МФС на 6 нед. Активные движения начинают с 3-й нед с 20-30° сгибания и плавно увеличивают амплитуду следующие 3 нед 3 и 4 зоны (Т3-Т4) Лонгета в положении ПФС 0°, палец в небольшом отведении, запястье в разгибании 30°. Применяется протокол ранней пассивной мобилизации (активное сгибание в ПФС до 20°, пассивное разгибание за счет эластичных лент либо врачом каждый час 10-20 повторений), активное разгибание не допускается в первые 2 нед. С 3-й нед добавляется активное удержание в положении разгибания. С 4-й нед - аккуратное активное разгибание, сгибание до 50-60°, к 5-й нед полное сгибание и разгибание без отягощения. В дальнейшем согласно протоколам трехфаланговых пальцев 5 зона (Т5) Крайне высокая степень образования спаек, поэтому к предыдущему протоколу добавляется СМЗ и активное удержание. При выполнении СМЗ врач разгибает палец в первом ЗПС и выводит запястье в положение 0°. В данном положении пациента просят удерживать палец в течение 5 с используя минимальную силу

Скачать электронную версию публикации