THE STORY OF ONE DISSERTATION RESEARCH.pdf 100-летию со дня рождения моего учителя, СССР, профессора Андрея Григорьевича Савипрофессора Ф.Ф. Сакса, посвящаю эту работу ных - была защищена докторская диссертация под названием «Кардиальный жом, его строеВ 1964 г. в Советском Союзе доцентом ка-ние, функция и последствия удаления». Наряду федры анатомии человека Томского медицин-с оригинальными результатами по анатомии и ского института Ф.Ф. Саксом - учеником вы-физиологии кардиального жома (сфинктера) удающегося советского хирурга, академика АМН собак и человека, Ф.Ф. Сакс впервые обратил № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины 81 внимание на функциональные взаимоотношения кардии и структур шейного сужения пищевода при раке кардии. Они проявляются в виде дисфагии в области шеи. Диссертационная работа Ф.Ф. Сакса положила начало новому научному направлению, прославившему Томский медицинский институт не только в СССР, но далеко за его пределами! Андрей Григорьевич Савиных (1888-1963) - выдающийся советский хирург-новатор, академик АМН СССР, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Томского медицинского института Новое научное направление «Функциональная морфология сфинктеров пищеварительной системы» с большим энтузиазмом было поддержано членом-корреспондентом АМН СССР, профессором Михаилом Андреевичем Медведевым. Результаты фундаментальных и прикладных исследований в этом направлении под руководством таких крупных ученых не остались незамеченными в научном сообществе. Профессора М.А. Медведев и Ф.Ф Сакс стали организаторами двух Всесоюзных симпозиумов «Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы» (Томск, 1984, 1988). Успехи томских анатомов, физиологов и хирургов в изучении сфинктеров пищеварительной системы были высоко отмечены известнейшим советским нейрофизиологом А.Д. Ноздрачевым (Ленинград). Вотстроки из его письма Ф.Ф. Саксу (1984): «…Сейчас, оглядываясь, можно определенно сказать, что „сфинктеры“ Вы ухватили лихо. И надо развивать это направление. Во-первых, это интересно и важно; во-вторых - почти неизведанная область, и если где-то что-то есть, то все это разбросано, рассыпано по отдельным источникам… ». К 1994 г. кафедра оперативной хирургии Сибирского государственного медицинскоко университета (СибГМУ) (заведующий - профессор В.Ф. Байтингер) располагала великолепно оснащенной научной лабораторией, «…кото- Фридрих Фридрихович Сакс (1918-1998) - выдающийся советский топографоанатом, автор всемирно известного «Атласа по топографической анатомии новорожденного» в своем рабочем кабинете Профессор Ф.Ф. Сакс (с фотопленкой) и лаборанты Б. Новицкий и В.Э. Диверт в электрофизиологической лаборатории кафедры (1976) Михаил Андреевич Медведев - профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН. Выдающийся отечественный физиолог в области экспериментальной гастроэнтерологии и кардиохирургии рая благодаря целенаправленной деятельности под руководством профессоров Ф.Ф. Сакса и В.Ф. Байтингера лидирует в мировой науке Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 82 Байтингер В.Ф. о строении и функциях сфинктеров пищеварительного тракта» (из письма заместителя директора Краснодарского краевого центра функциональной хирургической гастроэнтерологии профессора Г.Ф. Коротько). Чем глубже я погружался в вопросы функциональной морфологии сфинктерных аппаратов пищеварительной системы, а затем и мочевыводящих путей, тем все больше и больше убеждался в универсальности механизмов их функционирования. К середине 80-х гг. прошлого века стало приходить понимание, что функциональные системы (пищеварительная, мочевыделительная, сердечно-сосудистая и др.) являются динамически гибкими, обеспечивая в конечном итоге порционный транспорт своего содержимого, а в сосудах с эластичными стенками - еще и ламинарный ток крови. Запуск моторной активности обеспечивается в первую очередь существованием водителей ритма. К такому заключению мы пришли не случайно. Это был результат своеобразного «любопытства» и дружбы со смежниками. В научной деятельности часто бывает так, что исследователиплохо или почти ничего не знают о том, чем занимаются ученые в других медицинских специальностях. Между тем, там могут быть весьма интересные и полезные данные для смежников. В 1984 г. у меня состоялся чрезвычайно интересный разговор с выдающимся топографоанатомом и экспериментальным хирургом - членомкорреспондентом АМН СССР, профессором Георгием Ефимовичем Островерховым (Второй МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова). Ученик профессора П.А. Герцена, защитивший под его руководством диссертацию «Опыт хирургического лечения огнестрельных повреждений периферических нервов» (1949) (не потерявшей до настоящего времени актуальности), Георгий Ефимович был энциклопедически образованным ученым. Я поделился с ним своими научными данными по клинической анатомии верхнего пищеводного сфинктера, который, как и наружный анальный, относится к рабдосфинктерам. Затем спросил его совета по дальнейшим исследованиям участия верхнего пищеводного сфинктера в организации моторной активности пищеварительной системы. Закончился разговор тем, что Г.Е. Островерхов посоветовал мне пообщаться на эту тему с заведующим кафедрой урологии Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, членом-корреспондентом АМН СССР, профессором Юрием Антоновичем Пытелем. С рекомендательной запиской от Г.Е. Островерхова я вскоре оказался в кабинете Юрия Антоновича. В то время он было широко известен не только как прекрасный врач-уролог, но и как автор оригинальной теории уродинамики. Из разговора с ним я вынес четкое для себя понимание: 1) перистальтическая активность мочеточника обеспечивается существованием водителя ритма, расположенного в стенке проксимальной части верхних мочевых путей; 2) существуют специальные физиологические механизмы, облегчающие транспорт болюса (мочи) из вышележащих отделов мочеточника в нижерасположенные. С учетом этих данных, а также результатов собственных исследований по иннервации и моторике верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, в 1991- 1994 гг. нами была сформулирована концепция сфинктеросинхронизированной функции пищеварительной системы. Основные положения этой концепции были сформулированы в докторской диссертации В.Ф. Байтингера «Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода и его значение в координации функциональной активности органа» (Москва, 1992). Георгий Ефимович Островерхов (1904-1990) - выдающийся отечественный хирург, организатор здравоохранения, автор учебника для медвузов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия »(1972). Многократно переиздан и пользуется успехом у студентов до настоящего времени Г.Е. Островерхов в гостях на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Томского медицинского института. Лекция для студентов 4-го курса лечебного факультета (12 ноября 1980 года). № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины 83 Профессор Г.Е. Островерхов с сотрудниками кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ТМИ после прочитанной лекции Юрий Антонович Пытель (1929-1998) - выдающийся советский уролог, автор оригинальной теории уродинамики, профессор, член-корреспондент АМН СССР, заведующий кафедрой урологии Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова. СФИНКТЕРОСИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В настоящее время классическое определение понятия «сфинктер» как «кольцевое скопление мышечных волокон, суживающее переходный участок пищеварительной трубки или закрывающее естественное отверстие» (Dorland’s Illustrated Medical Dictionry, Ed. 3. - Philadelphia - London - Toronto - Mexico City - Sydney - Tokyo: W.B. Saunders Company, 1981. - P. 1485) считается устаревшим. Известно, что только расслабление сфинктера (подавлениебазального тонуса) не может обеспечить полного раскрытия просвета пищеварительного канала. Необходимо еще сокращение дилататоров, в обязательном порядке присутствующих в структуре сфинктера. Наши многолетие клинические и экспериментальные исследования позволили уточнить определение понятия «сфинктер пищеварительной системы»: скопление циркулярно расположенных мышечных элементов стенки пищеварительной трубки с наличием дилататорных структур, которое выполняет антирефлюксную функцию и обладает функциональной автономией, т.е. способностью сокращаться независимо от рядом расположенных структур переходной зоны. Дилататорные структуры сфинктерного аппарата пищеварительной системы представлены продольно ориентированными (наружными) мышечными элементами, имеющими спиралевидный ход. Такой их ход является механически наиболее целесообразным для раскрытия просвета пищеварительной трубки в области сфинктера и одновременного ее укорочения. У продольного, более тонкого мышечного слоя, по сравнению с более мощным сфинктерным (циркулярным) слоем мышц, нет другого рычага, кроме самой стенки пищеварительной трубки, через которую он спирально перегибается, чтобы при своем сокращении растянуть расслабленный сфинктер с более мощным циркулярным слоем и, соответственно, раскрыть просвет трубки в месте его расположения. Механизм замыкания гладкомышечных сфинктеров обеспечивается местной (интрамуральной) нервной системой;замыкание наступает в ответ на раздражение рецепторов слизистой оболочки, соответствующей каждому сфинктеру рефлексогенной зоны. Она находится обычно сразу дистальнее уровня расположения самого сфинктера. Раскрытие - это активный процесс, и в механизме его реализации участвует не только интрамуральный нервный аппарат пищеварительной трубки, но и вышерасположенные этажи нервной системы [1]. В работе сфинктеров пищеварительной системы наблюдается определенная периодичность. Особенно хорошо она проявляется вне приема пищи (при голодании), когда один из сфинктеров или одновременно несколько открываются и зияют, а через некоторое время снова замыкаются. В середине прошлого века M. Foti [9] на основе данных рентгенологических исследований впервые описал одновременное раскрытие привратника желудка и илеоцекальной заслонки, назвав этот феномен бисфинктерным рефлексом. Бoльшая часть сфинктеров пищеварительного (желудочно-кишечного) тракта образованагладкой мускулатурой (лейосфинктеры) и только два (верхний пищеводный сфинктер и наружный анальный) построены из поперечнополосатых мышц (рабдосфинктеры), эффекторно иннервируемых соматическими нервами из ствола мозга и сакрального отдела спинного мозга. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 84 Байтингер В.Ф. Своеобразие миоаритектоники стенки пищевода в области шейного его сужения, где располагается верхний пищеводный сфинктер, состоит в том, что кроме сфинктера здесь имеется еще одна анатомическая структура - поперечная порция перстнеглоточной мышцы. Она охватывает пищевод сзади и по сторонам и прижимает его к задней стенке пластинки перстневидного хряща и задним перстнечерпаловидным мышцам. Поперечная порция перстнеглоточной мышцы формирует поперечную щель входа в пищевод - «рот пищевода». Верхний пищеводный сфинктер расположен, в основном, ниже уровня пластинки перстневидного хряща. У взрослых людей сфинктер имеет протяженность 25-30 мм. Наши данные по морфологии верхнего пищеводного сфинктера у человека [1] вызвали большой интерес в мировом сообществе физиологов и были использованы при подготовке I тома «Handbookof Physiology» (Oxford, 1989, p. 987-1023). Особенность иннервации верхнего пищеводного сфинктера состоит в наличии в нем хорошо выраженного межмышечного нервного сплетения, ганглиозные клетки которого не имеют никакого отношения к эффекторной иннервации самого сфинктера. Его мускулатура находится под эффекторным контролем нейронов nucleus ambiguous. Все нейроны во внутримышечных ганглиях верхнего пищеводного сфинктера по форме относятся к преганглионарнымнейронам Догеля I типа, на телах которых заканчиваются перицеллюлярными аппаратами преганглионарные нервные волокна блуждающего нерва, относящиеся к эффекторным нейронам nucleus dorsalis nervi vagi. Постганглионарные отростки (волокна) этих нейронов заканчиваются на большом расстоянии от шейного сужения пищевода. В эксперименте на собаках через 15-18 сут после их «выключения» нейротоксином (30-минутная аппликация 0,1%-го раствора бензалкониума хлорида на адвентицию шейного сужения пищевода) нарушался механизм подавления базального тонуса кардиального сфинктера в ответ на возникновение первичной перистальтической волны. Другими словами, на фоне деструкции межмышечных ганглиев в толще верхнего пищеводного сфинктера и одновременно обнаруженного наличия варикозных утолщений по ходу осевых цилиндров в межмышечном нервном сплетении кардиального сфинктера (постганглионарных отростках ганглиев верхнего пищеводного сфинктера) были выявлены специфические функциональные отклонения в моторике. На фоне нормального базального тонуса кардиального сфинктера регистрировали его неполное (т.е. небольшой амплитуды) раскрытие [1]. Это очень важный научный факт, который позволил приблизится к пониманию патогенеза не поддающейся консервативному лечению ахалазии (нераскрытию) кардии. Другими словами, общеизвестный факт возникновения моторики пищевода - первичной перистальтической волны, только в ответ на раздражения механорецепторов шейного сужения пищевода, а также факт опережения (на 1-2 с) подавления базального тонуса кардиального сфинктера до подхода к нему первичной перистальтической волны получили в наших физиологических исследованиях полное нейрогистологическое подтверждение. Данное небольшое резюмепо моторике пищевода стало стимулом для анализаи других очень важных фактов для понимания закономерностей сфинктеросинхронизирванного продвижения пищевого химуса: от уровня верхнего пищеводного сфинктера и до левого (селезеночного) угла толстого отделакишечника. Именно этот участок пищеварительной системы находится под эфферентным контролем блуждающих нервов (эффекторныенейроны nucleus dorsalis n. vagi). Пищевод является тем органом, нервный аппарат которого через афферентные системы (чувствительные спинномозговые нервы и афферентные нейроны nucleus tractus solitarii) заблаговременно и на большое расстояние «информирует » дистальные отделы пищеварительной системы, контролируемые блуждающим нервом, о характере проглоченной пищи (объем, консистенция, температура и др.). Это происходит через механизм изменения скорости распространения первичной перистальтической волны по пищеводу- от 1 до 5 см/с; она распространяется вдоль всей длины пищевода (20-24 см) за 2-4 с и даже за 8 с, а то и за 8-12 с. Кроме того, существует защитный механизм, препятствующий чрезмерно частому поступлению пищи в пищевод, поскольку частые глотания ухудшают транспортную функцию пищевода. Нисходящий отдел ободочной кишки, сигмовидная кишка и прямая, где жидкий химус последовательно преобразовывается в каловые массы, находятся под эфферентным контролем сакрального отдела спинного мозга. По образному выражению лауреата Нобелевской премии И.П. Павлова, «пищеварительный тракт представляет собой громадный химический завод». Периоды же пребывания пищи или химуса в «цехах завода» регулируются сфинктерами. Под «сфинктеросинхронизацией» мы понимаем еще и соответствующий нейрогенный механизм опережающего перистальтическую волну подавления базального тонуса пищеварительной трубки. Это происходит с участием нервного аппарата сфинктеров пищеварительной системы, обеспечивающего полисфинктерный нейро № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины 85 генный механизм последовательного подавления базального тонуса в ниже- (дистально-) расположенных сфинктерах, открывающих соответствующие «цеха» для приема очередного объема химуса. Адаптацию к объему содержимого обеспечивает известный механизм рецептивной релаксации желудочной и кишечной стенок. Таким образом, в основе реализации механизма транспортировки болюса находится динамически гибкий механизм с участием верхнего пищеводного сфинктера (в пищеварительнойсистеме) либо водителя ритма в стенке проксимальной части верхних мочевывых путей, который участвует в наполнении, опорожнении и облегчении транспорта содержимого из вышележащих отделов в нижележащие. Транспортировка болюса реализуется через механизм подавления нейрогенного компонента базального тонуса гладкой мускулатуры дистально расположенных отделов пищеварительной либо мочевыделительной трубок. Этот тормозной эффект всегда опережает следом подходящую перистальтическую волну. В 2016 г. мне посчастливилось познакомиться с доцентом кафедры оперативной хирургии Самарского государственного медицинского университета, доцентом Евгением Сергеевичем Петровым. Меня очень интересовал вопрос механизма регуляции капиллярной перфузии тканей в норме и в реперфузируемом свободном кожнофасциальном лоскуте. Это мой чисто практический, профессиональный интерес как врачамикрохирурга, остро переживающего тяжелые послеоперационные осложнения - краевой или тотальный некроз пересаженного свободного комплекса тканей. Конечно, былой научный опыт не отпускал меня и, прежде всего, в части понимания, что регулятор капиллярной перфузии - артериолы, имеющие самую «толстую» мышечную оболочку в артериальной системе, должны открываться чем-то, чтобы пропустить кровь в капиллярное русло. 22 января 2016 г. Евгений Сергеевич написал мне удивительное письмо: «Уважаемый Владимир Федорович! Огромное спасибо за столь высокую оценку нашего 40летнего труда в области физиологии кровообращения. Действительно, пульсирующее течение крови по сосудам с эластическими стенками являет собой, с точки зрения гидродинамики, принципиально неустойчивый процесс, когда даже минимальное ускорение линейной скорости кровотока по сосуду меняет ламинарный ток крови на автоколебательное или флаттерное течение. Мы первыми в России математически просчитали эти режимы течения крови по сосуду с эластическими стенками и показали в эксперименте, что появление их в сердечно-сосудистой системе нежелательны, ибо при этом значительно увеличивается гидравлическое сопротивление мерного отрезка сосуда и повышается внутрипросветное давление. Вот почему у теплокровных животных и человека в процессе филогенеза в сердечно-сосудистой системе сформировались механизмы, названные нами антифлаттерными, которые направлены на поддержание ламинарного и недопущение автоколебательного режима течения крови в сердечно-сосудистой системе, основным из которых является кардиосинхронизированный сосудистый рефлекс. Этот сосудистодвигательный симпатический рефлекс включает в себя тонический и модулирующий компоненты, которые обеспечивают безградиентное прохождение ударного объема крови, выбрасываемого в аорту левым желудочком. Отметим, что исчезновение модулирующего симпатического кардиоваскулярного рефлекса является причиной первичной артериальной гипертонии. Евгений Сергеевич Петров (1949-2017) - доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий Самарского государственного медицинского университета. Исследователь гидродинамического флаттера и антифлаттерной стабилизации в сердечнососудистой системе В связи с Вашим вопросом можно сделать некоторые заключения о том, что непроходимость артериальной ветви питающей трансплантируемый лоскут кожи, возможно, возникает вследствие появления флаттера потока за счет высокой скорости кровотока. Вследствие этого мы можем рекомендовать следующие пути решения возникшей проблемы. 1. Максимально возможное уменьшение длины подводящей артерии в сосудистой ножке, что приведет к уменьшению длины флатирующего участка, а, следовательно, и снижению гидравлического сопротивления. 2. Создание условий поддержания минимально возможного артериального давления в подводящей артерии трансплантируемого Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 86 Байтингер В.Ф. лоскута, с внутрипросветным давлением 70- 60 мм рт. ст. Предполагаем использовать для вшивания сосудистой ножки не магистральные артериальные стволы конечностей, а их ветви не первого уровня. 3. По возможности, использовать подводящую артерию с достаточно большой жесткостью, что можно достигнуть не отделением артерии от окружающих тканей. 4. Желательно провести исследования мгновенного изменения артериального давления во вшиваемой артерии с целью выявления автоколебательного (флаттерного) потока. 5. По-видимому, роль вшиваемой артерии в отдаленные сроки будет снижаться, так как несомненно формируются окольные микрососудистые анастомозы. Вследствие этого можно проработать возможность использования сосудистого протеза с более жесткими стенками. В дальнейшем, по мере формирования окольных путей кровотока, протез может быть удален. P. S. Для более успешной интеллектуальной работы нам представляется, что существует необходимость ряда совместных публикаций по совершенствованию результатов Вашего исследования ». Разумеется, это письмо меня вновь, уже который раз, заставило вспомнить об универсальности механизма транспорта содержимого не только в полых органах пищеварительной и мочевыделительной систем, но и, возможно, в артериальных сосудах мышечно-эластического и мышечного типов. В основе этой универсальности лежит механизм подавления нейрогенного компонента базального тонуса гладких мышечных клеток в мышечной оболочке артериальных сосудов; при этом тормозный эффект всегда должен опережать распространение пульсовой волны. Изучение специальной литературы по данному вопросу вывело меня на очень интересный физиологический феномен «кардиоваскулярный депрессорный симпатический рефлекс »,обеспечивающий кардиосинхронизацию в деятельности сердца и артериальных сосудов в пределах одного кардиоцикла (время, за котороепроисходит одна систола и одна диастола предсердий и желудочков). КАРДИОСИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ФУНКЦИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ До недавнего времени в науке по физиологии кровообращения не было ответа на самый принципиальный вопрос: «Как взаимодействует сердце и артериальные сосуды в пределах одного кардиоцикла»? Фундаментальные исследования по этой проблеме впервые были выполнены F. Heyman [11-13]. Автор экспериментально доказал, что у животных и человека сосудистый мышечный тонус крупных артерий и мелких резистивных сосудов (артериол) моделируетсясердечным ритмом благодаря кардиоваскулярному депрессорному симпатическому рефлексу с правого предсердия и устьев полых вен. Следствием этого является несовпадение пульсовой динамики артериального давления и окружной деформации артерий большого круга кровообращения за счет фазового сдвига в 0,02-0,04 с между кривыми. Приращение диаметра бедренной артерии у собаки и плечевой артерии у человека начинается несколько раньше пульсовой волны, т.е. раньше сокращения левого желудочка сердца, а именно, в изоволюмический период. Было показано, что дилатация (расширение) артерийна всем протяжении - от грудной аорты до артериол, носит рефлекторный характер и происходит за счет дистально распространяющегося подавления базального сосудистого тонуса циркулярно расположенных гладких мышечных клеток и рефлекторного сокращения спирально расположенных пучков гладкой мускулатуры, обеспечивающей активное продольное укорочение артерий и расширение их просвета с эффектом своеобразного «дистального присасывающего эффекта». Этот процесс опережает пульсовую волну на 0,02-0,04 с в большом круге кровообращения и на 0,06-0,12 в малом круге кровообращения. Только строгая синхронизация прохождения пульсовой волны давления с постоянно нарастающей скоростью ее распространения от 3 м/с в восходящей аорте до 10 м/с в бедренной артерии с дистально распространяющейся волной активной дилатации артерий является гарантией гидродинамической стабильности потока крови. Волну опережающего расширения артерий (от аорты до артериол), обеспечивающей непрерывный ламинарный ток крови назвали«антифлаттерной волной » [7, 18]. Несколько ранее Г.П. Конради в своей знаменитой монографии «Регуляция сосудистого тонуса» [5] и в главе книги «Физиология кровообращения. Физиология сердца» [6] обратил внимание на характерную особенность симпатической нервной системы: наличие тонического возбуждения, или тонуса, необходимого для поддержания постоянного внешнего эффекта исполнительного органа, не ослабевающего во времени. Тонические влияния симпатической нервной системы наиболее подробно исследованы на сердце. В сердечных симпатических волокнах регистрируется непрерывный поток эффекторных тонических разрядов и группирование импульсов синхронно систолическим сокращениям сердца. В работах А. Mangel et al. [14,15] экспериментальным путем было доказано, что «управляющим центром» для ритмичной № 4 (63) декабрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины 87 сократительной деятельности аорты и ее ветвей является водитель ритма сердечных сокращений - синоатриальный узел, имеющий богатую чувствительную спинномозговую иннервацию, составляющую афферентное звено кардиоваскулярного депрессорного симпатического рефлекса. Сердечная модуляция артериального сосудистого тонуса, т.е. тормозная импульсация от синоатриального узла распространяется на восходящий отдел дуги аорты и грудную аорту и далее по магистральным артериям и их ветвям вплоть до артериол. Этот рефлекс реализуется по эффекторному звену кардиоваскулярного депрессорного симпатического рефлекса представленного ганглиями пограничного симпатического ствола и постганглионарными симпатическими нервными волокнами, формирующими адвентициальное нервное сплетение на стенке всех артериальных сосудов. По данным A. Mangel et al. [15] и Е.С. Петрова с соавт. [7] импульсация из синоатриального узла рефлекторно (через 0,02- 0,04 c) запускает пульсовую волну давления от сердца на периферию с довольно большой скоростью: постепенно нарастающей от 3 м/с в дуге и грудном отделах аорты до10 м/с в бедренной артерии и со способностью артерий реагировать на любую частоту сердечных сокращений, до 8-10 Гц. Причем пульсовая волна непременно начинается в фазу систолы с рефлекторного возникновения волны расширения в дуге аорты с последующим сужением в диастолу [7, 18]. И так вдоль всего артериального русла. В отличие от пульсовой волны центробежное распространение тормозной импульсации, подавляющей артериальный сосудистый тонус в большом круге кровообращения, начинается в изоволюмический период сердечной деятельности и всегда опережает (в среднем на 0,03 с) следующую за ней пульсовую волну. Известно, что сумма диаметров всех мелких артерий значительно больше, чем диаметр самой аорты. Артериолы, активно влияющие на интенсивность капиллярного кровообращения, являются главным регулятором объема органного кровотока [2, 4]. Базальный мышечный тонусартериальных сосудов обеспечивает 50 мм рт. ст. [7, 18]. Новокаиновая блокада звездчатого симпатического узла у собак приводила к нарушению кардиоваскулярного симпатического рефлекса и исчезновению или уменьшению известного фазового сдвига: подавление артериального сосудистого тонуса - пульсовая волна. В норме формирование пульсовой волны в грудной аорте происходит следующим образом: сначала начинает увеличиваться диаметр грудной аорты (на 400- 500 мкм) с одновременным активным укорочением ее сегмента (на 250 мкм), опережая систолическую волну давления на 0,02-0,04 с, т.е. скорость расширения аорты всегда опережает скорость систолического подъема давления в ее просвете [7, 13, 18]. Скорость распространенияпульсовой волны в норме, у молодых здоровых людей, нарастает в дистальном направлении, с максимумом в сосудах мышечного типа, и угасает в области артериол и капилляров, на которые приходится 50-60% общего сопротивления кровотоку [2, 4]. Чрезвычайно важным и теперь ужеобщеизвестным является тот факт, что скорость распространения пульсовой волны в 14-20 раз превышает скорость продвижения крови по артериальному руслу (0,3-0,5 м/с). В эксперименте было доказано, что десинхронизация этого процесса путем создания запаздывания или опережения волной давления момента активного расширения аорты менее чем на 0,01 с приводит к возникновению гидродинамического флаттера с частотой от 25 до 100 Гц. Путем денервации синоатриального узла, всей грудной аорты либо поперечной блокадой сердца можно снизить скорость распространения пульсовой волны аж на 30%, со всеми вытекающими отсюда последствиями [7, 18]. В связи с отсутствием информации о субстрате, обеспечивающим передачу электрического импульса, возникающего в синоатриальном узле на ганглии симпатической нервной системы, все вышеприведенные данные не позволяют в полной мере сформировать стройную концепцию морфо-функционального взаимодействия сердца и артериальных сосудов. Прежде всего, нельзя не учитывать современные данные по иннервации сердца. Оно обладает сложно устроенным внутриорганным нервным аппаратом, который представлен сердечными нервами, исходящими из грудного (симпатического) аортального нервного сплетения, входящими в сердце (а), нервными ганглиями, расположенными в его стенке (б) и нервными волокнами, берущими начало от нервных клеток сердечных ганглиев (в), и наконец, нервными окончаниями - рецепторами и эффекторами [3]. Примечательно, что R.B. Smith [16, 17], изучавший места расположения внутрисердечных ганглиев у человека, показал что их «излюбленным местом» является стенка предсердий; кроме этого, они располагаются вблизи устья верхней полой вены, аорты, легочного ствола и легочных вен. Крупные скопления нервных клеток (ганглии) обнаружены во внутренних стенках сердечных ушек. Лишь небольшое количество нейронов находятся в стенке желудочков, располагаясь преимущественно у венечной борозды. В процессе развития организма человека происходят закономерные изменения вегетативной иннервации сердца. И в первую очередь это относится к симпатической иннервации сердца. Показатели Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (63) декабрь’2017 88 Байтингер В.Ф. плотности и интенсивности люминесценции адренэргических нервных сплетений миокарда у здоровых людей среднего (30-35-летнего) возраста начинает снижаться. В очагах десимпатизации развивается повышенная чувствительность к катехоламинам крови. В участках сердечной мышцы с сохранной адренэргической иннкервацией этой особенности не прослеживается. Подавляющее большинство адренэргических нервных сплетений миокарда сердца трансформируется к 60-65-летнему возрасту из стадии первичного истощения в заключительную стадию - инволютивной дегенерации [8]. Вышеприведенные данные подтверждают наличие уникального рода синхронизации функции сердца и артериальных сосудов в пределах одного кардиоцикла. Волну опережающего расширения артерий (от аорты до артериол), обеспечивающей непрерывный ламинарный ток крови называют антифлаттерной волной [18]. Открытие механизма антифлаттернойстабилизации в сердечно-сосудистой системе могут быть очень полезными в понимании причин осложнений (краевой, тотальный некрозы), возникающие после пересадки микрохирургических и микрососудистых осевых кожно-фасциальных лоскутов. Патогенез капиллярной гипоперфузии свободного (микрососудистого) лоскута в первые 12 ч после его реперфузии может быть связан, прежде всего, с дисфункцией артериол, активно влияющих на интенсивность капиллярного кровообращения. Причина дисфункции артериол - в отсутствии субстрата для прохождения кардиосинхронизированной волны опережающего расширения артерий, в том числе и артериол, в пересаженном микрососудистом лоскуте. Характер дисфункции артериол должен быть уточнен. Это явно не спазм! Скорее всего, речь идет о нарушении механизма открытия артериол, в которых был потерян нейрогенный, но сохранен миогенный контроль базального тонуса. Таким образом, диссертационное исследование профессора Ф.Ф. Сакса создало благоприятные условия для дальнейших многочисленных исследований по изучению механизмов перемещения болюсов в полых органах (пищеварительной, мочевыделительной и др. систем), а томским микрохирургам на этой основе, а также с учетом данных фундаментальных исследований самарских морфологов и физиологов, прийти к пониманию универсальности механизма перемещения болюсов и систолического объема крови из вышележащих в нижележащие отделы своих систем. Эта универсальность состоит в опережающем перистальтическую либо пульсовую волну подавлении базального тонуса гладкой мускулатуры стенок нижележащих отделов.

Скачать электронную версию публикации