CONTRAST-ENHANCED HARMONIC ENDOSCOPIC ULTRASOUND FOR THE DIFFERENTIATION OF COMMON BILE DUCT FORMATIONS (CLINICAL CASE).pdf В настоящее время все более весомое значение в решении сложных задач дифференциальной диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы отводится эндоскопической ультрасонографии (ЭУС, EUS). Развитие технологий ультразвукового исследования способствовало внедрению в клиническую практику методики контрастного усиления (CH). Эндосонография, дополняемая контрастированием изучаемого объекта (CH-EUS), значительно увеличивает информативность метода, расширяет возможности дифференциальной диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны. На сегодняшний день актуальной задачей является оценка диагностической точности и определение места контрастного усиления в диагностическом алгоритме обследования пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны. Приводим клиническое наблюдение пациентки с образованием общего желчного протока, при котором использование CH-EUS позволило определить тактику лечения. Ключевые слова: эндоскопическая ультрасонография, контрастное усиление, образование общего желчного протока, тубулярно-ворсинчатая аденома. Currently endoscopic ultrasonography (EUS) is given higher priority in solving complex problems of differential diagnostics of pancreatobiliary diseases. Development of ultrasonic technologies has allowed to introduce contrastenhanced harmonic technique (CH) into clinical practice. Сontrast-enhanced harmonic EUS (CH-EUS) significantly increases the informativeness of the method, extends the possibilities of differential diagnostics of the pancreatobiliary diseases. Now assessment of diagnostic accuracy and determining the place of contrast enhancement in the diagnostics pancreatobiliary diseases are considered the most relevant tasks. We present the clinical case of the patient with the common bile duct formation, the use of CH-EUS helped in determining the tactics of treatment. Key words: endoscopic ultrasonography, contrast enhancement, pancreas, common bile duct formation, tubulovillous adenoma. УДК 616.367-003.7-072.1-073.432.1-073.755.4-079.4-089 doi 10.17223/1814147/64/06 ВВЕДЕНИЕ усиление (CH). Указанная методика значительно расширяет возможности дифференциальной диаг В настоящее время все более весомое значение ностики заболеваний ПБС [1-3]. в диагностике заболеваний панкреатобилиарной По данным европейских и японских исследосистемы (ПБС) отводится эндоскопической ульт-вателей, ЭУС с контрастированием (CH-EUS) расонографии (ЭУС, EUS). С развитием меди-является принципиально новым методом эндосоцинских технологий появилась перспектива вне-нографической диагностики, позволяющим выдрения в клиническую практику новых методик, полнить качественный и количественный анализ выполняемых при эндоскопическом ультразвуко-степени васкуляризации исследуемого объекта, вом исследовании (УЗИ), таких как контрастное что способствует объективной диагностике № 1 (64) март’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнтерология 43 непосредственно во время эндоскопического УЗИ [4-7]. Практическое использование контрастов для усиления эхо-сигнала началось в 1982 г. в эхокардиографии [8]. В 1990 г. появилось первое поколение ультразвуковых аппаратов с контрастным усилением для исследования брюшной полости [9]. Первые положительные результаты использования контраста при УЗИ печени положили начало активному применению этой технологии для других паренхиматозных органов [10]. Газовые пузырьки контрастного вещества первого поколения не были достаточно устойчивыми для непрерывного ультразвукового сканирования. В 2001-2002 гг. началось применение нового поколения контрастных веществ на основе высокоплотных газов (Sonovue и др.), которые не выходят за пределы кровеносного русла, а их распределение в организме полностью совпадает с распределением эритроцитов [11]. В последующем на основе биополимеров(Sonovist) были разработаны препараты третьегопоколения, состоящие из заполненных газом микросфер, средний диаметр которых составляет 1 мкм. Оболочка микропузырька представляет собой тончайший слой саморазрушающегося полимера. Препарат стабилен в течение нескольких часов и избирательно накапливается в печени и селезенке. Поскольку при обычной частоте ультразвуковой волны разрушение микропузырьков происходило очень быстро, производители ультразвуковой аппаратуры предусмотрели специальный режим получения изображений при низком механическом индексе (МИ) для использованияконтрастного вещества [12]. Этот режим позволил поддерживать колебания микропузырьков и визуализировать их в паренхиматозной ткани в режиме реального времени. Благодаря возможности непрерывного ультразвукового сканирования в период притока контрастного вещества и его распределения в тканях оценивается динамика контрастного усиления. О первом опыте CH-EUS с использованием нового линейного прототипа эхоэндоскопа сообщили М. Kitano и соавт. [13]. Первоначально они проводили эксперименты на животных моделях, затем на двух пациентах, один из которых страдал раком поджелудочной железы, а у другого была выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль. Исследователи сделали вывод о возможной роли CH-EUS при исследовании некоторых заболеваний пищеварительного тракта. Далее эти те же авторы продолжили исследование, чтобы оценить потенциал CH-EUS в клиническом применении [14]. В общей сложности были проанализированы результаты обследования 104 пациентов. Их поиски позволили сде лать вывод, что СН-EUS является перспективным неинвазивным методом для оценки перфузии и микроциркуляции исследуемого образования и играет важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы. Сегодня в России в качестве контрастного препарата используется «Sonovue», который был лицензирован в 2013 г., и с тех пор отечественные специалисты ультразвуковой диагностики и эндосонографии накапливают собственный опыт применения данного препарата при различных заболеваниях панкреатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта. «Sonovue » содержит микропузырьки высокоплотного газа гексафторида серы, который является инертным веществом и не имеет фармакологического действия. Физический эффект состоит во взаимодействии микропузырьков и ультразвуковых волн, что приводят к появлению эхосигнала (контрастное усиление). Препарат ненарушает функцию щитовидной железы, не обладает нефротоксичностью и может применяться независимо от степени снижения функции почек пациента. «Sonovue» контрастирует исключительно сосуды и быстро выводится из системы кровообращения с выдыхаемым воздухом. В Московском клиническом научно-практическом центре (МКНЦ) имени А.С. Логинова с 2016 г. накапливается опыт использования контрастного усиления под контролем ЭУС. Данный метод применяется при неинформативности других методов исследования и при сложности постановки диагноза при проведении ЭУС. Приводим пример использования контрастного усиления при проведении эндоскопической ультрасонографии в дифференциальной диагностике заболевания общего желчного протока. Пациентка К., 70 лет, поступила в МКНЦ имени А.С. Логинова с жалобами на желтуху, кожный зуд. Анамнез заболевания: считает себя больной с января 2017 г, когда отметила снижение массы тела на 22 кг за последние 3 мес, пожелтение кожных покровов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, обследована, выявлено повышение уровня билирубина до 40 мкмоль/л (прямой - 36,5). УЗИ брюшной полости от 21.02.2017: расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, эхогенное содержимое в общем желчном протоке, увеличение размеров головки поджелудочной железы. С клиникой механической желтухи пациентка была госпитализирована в отделение высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии МКНЦ имени А.С. Логинова для обследования и определения тактики лечения. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (64) март’ 2018 44 Быстровская Е.В., Коваленко Д.Д. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня следующих показателей: АЛТ - 40,8 Ед/л; АСТ - 55,5 Ед/л; билирубин общий - 158,0 мкмоль/л (прямой - 82,0 мкмоль/л; непрямой - 76,0 мкмоль/л); глюкоза - 10,17 мкмоль/л; гамма-глутамилтрансфераза - 159 Ед/л; щелочная фосфатаза - 158,0 Ед/л. В иммунологическом исследовании отмечалось повышение CA 19-9 до 35,6 Ед/мл. УЗИ органов брюшной полости: Внутрипеченочные желчные протоки расширены в обеих долях: сегментарные до 4-6 мм, долевые до 10- 11 мм. Общий желчный проток (ОЖП) расширен до 18 мм, в его терминальном отделе определяются гипоэхогенное неоднородные содержимое, неравномерно суживающее внутренний его просвет на протяжении не менее 50 мм, на уровне головки поджелудочной железы - полностью обтурирующее просвет общего желчного протока. Заключение: Билиарный сладж? Образование терминального отдела холедоха? Выраженная билиарная гипертензия. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости (внутривенное контрастирование): печень увеличена (256 . 124 . 185 мм), с ровными четкими контурами. Плотность паренхимы 40 ед. Н (единицаХаунсфилда), на этом фоне сосудистый рисунок определяется. При нативном сканировании структура паренхимы печени гомогенная. При контрастировании гипо- и гиперденсных образований не выявляется, сосудистая система прослеживается на всем протяжении. Ширина ствола воротной вены 13 мм. Элементы ворот печени дифференцированы. Внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены: сегментарные до 4 мм, общий печеночный проток - до 16 мм. Определяется образование общего желчного протока на уровне панкреатического/ ретродуоденального отдела до впадения пузырного протока в виде внутрипросветной изоденсной структуры протяженностью до 25 мм и общей толщиной до 20 мм. Плотность образования 34-40 ед. Н, накапливает препарат в артериальную фазу до 52 ед. Н, в венозную фазу - до 67 ед. Н, в отсроченную фазу - 53 ед. Н. По переднему контуру образования общего желчного протока проходит правая долевая печеночная артерия. Ширина общего желчного протока в дистальном отделе - до 9 мм. Лимфоузлы: по ходу гепатодуоденальной связки - до 10 . 24 мм, парааортальные и аортокавальные - до 5 мм. Определяется парафатеральный дивертикул диаметром 9 мм, содержимое дивертикула - газ. Заключение: КТ картина образования среднейнижней трети общего желчного протока (c-r? сладж?), с расширением внутри и внепе ченочных билиарных протоков. Регионарная лимфаденопатия. Парафатеральный дивертикул. Эндоскопическая ультрасонография с контрастным усилением: внутрипеченочные желчные протоки незначительно расширены. Гепатикохоледох в проксимальном отделе - до 18 мм, стенки утолщены до 1,5 мм, в просвете гиперэхогенная взвесь. От уровня пузырного протока стенки общего желчного протока ассиметрично утолщены за счет папиллярных разрастаний внутрипротоково стелящейся опухоли и наличия неоднородного содержимого (рис. 1). В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) в проекции опухоли определяются сигналы. Преампулярная и интраампулярная части протока имеют анэхогенный просвет, стенки утолщены до 1,5-2,0 мм а б Рис. 1. Эндосонограмма образования общего желчного протока: а - продольный срез; б - поперечный срез Большой дуоденальный сосочек (БДС) округлой формы, средней эхогенности, размерами до 10 мм, в проекции БДС диаметр ОЖП до 1,5 мм, главного панкреатического протока (ГПП) - до 1,0 мм. Парапапиллярно определяется дивертикул до 1,0 см. По ходу гепатодуоденальной связки лимфатический узел размером до 14 . 11 мм. Поджелудочная железа: эхогенность паренхимы снижена, структура неоднородная. ГПП в № 1 (64) март’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнтерология 45 головке - до 3,0 мм, в теле - 2,0 мм, ход прямой, просвет свободный. Для верификации кистозного содержимого необходимо проведение контрастного усиления. При введении Sonovue в раннюю фазу (10-30 спосле в/в инъекции) отмечалось активное накопление контраста образованием (гиперусиление), которое сохранялось и позднюю фазу (31- 180 с после в/в инъекции) с последующим медленным вымыванием контрастного вещества (рис. 2). Накопление контраста было усиленным и равномерным, что характерно для доброкачественного характера образования. Заключение: сонографические признаки «стелящейся опухоли» общего желчного протока (внутрипротоковая папиллярная неоплазия желчного протока?). Парафатериальный дивертикул. Увеличение лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки. Диффузные изменения поджелудочной железы. а б в Рис. 2. Эндосонограмма образования общего желчного протока с контрастным усилением: а - ранняя фаза (15 с после инъекции); б - поздняя фаза (60 с); в - поздняя фаза (120 с) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (64) март’ 2018 46 Быстровская Е.В., Коваленко Д.Д. Магнитно-резонансная холангиография: внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены, долевые - до 6 мм. Конфлюенс обычного типа. Гепатикохоледох до 15 мм, в просвете его имеются множественные пристеночные структуры с признаками ограничения диффузии. Желчный пузырь сокращен. Заключение: Образование общего желчного протока? Лимфаденопатия лимфатических узлов гепатодуоденальной связки. На основании полученных данных пациентке был поставлен диагноз: опухоль общего желчного протока, TXNXM0. Принято решение выполнить оперативное вмешательство в объеме лапароскопической резекции внепеченочных желчных протоков с формированием билиодигестивного соустья по Ру. Оперативное вмешательство: Лапароскопическая резекция внепеченочных желчных протоков. Формирование билиодигестивного соустья по Ру. Дренирование брюшной полости: Интраоперационно: с помощью УЗскальпеля произведена мобилизация общего печеночного и общего желчного протоков, желчного пузыря «от дна». При инструментальной «пальпации» выявлено мягкотканое образование общего желчного протока, распространяющееся на ретродуоденальную часть. Произведена мобилизация ОЖП дистально до неизмененных тканей протока, затем проток перевязан нитью пролен 1-0, отсечен холодными ножницами. Из просвета поступает слизеобразное содержимое. Тотчас выше впадения пузырного протока пересечен общий печеночный проток. Препарат извлечен (рис. 3). Рис. 3. Макропрепарат. В центре общего желчного протока определяется образование 3,7 см, светлокоричневого цвета, с мелкобугристой поверхностью Гистологическое исследование операционного материала: стенка общего желчного протока представлена грубоволокнистой соединительной тканью, определяется рост тубулярных и ворсинчатых структур, с полной кишечной ме таплазией; инвазии в мышечный слой стенки не наблюдается, строма отечная (рис. 4). В дистальном крае резекции элементов опухолевого роста не обнаружено. а б Рис. 4. Микропрепараты: а - стенка общего желчного протока представлена грубоволокнистой соединительной тканью, в стенке слизистой определяется рост тубулярных и ворсинчатых структур, с полной кишечной метаплазией, инвазии в мышечный слой стенки не наблюдается, строма отечная (а, б). Окраска гематоксицилином и эозином Заключение: Морфологическая картина соответствует тубуло-ворсинчатой аденоме общего желчного протока. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внутрипротоковая папиллярная неоплазия желчного протока (Intraductal papillary neoplasmof the bileduct - IPNB) является редко встречающейся опухолью, которая недавно была классифицирована как отдельная группа заболеваний [15]. Согласно классификации, IPNBвключает аденому, карциному in situ и инвазивную карциному. Опухоль может развиваться в любой части желчных протоков и, как правило, характеризуется экзофитным ростом [16, 17]. В большинстве случаев при IPNB наблюдается расширение желчных протоков и в трети случаев сопровождается повышенным муцинобразова № 1 (64) март’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнтерология 47 нием, что может вызвать холангит или обструктивную желтуху [18]. По данным различных авторов, частота выявления аденомы желчного протока (BDA) составляет около 1,3%, BDA встречается в возрасте 20 до 70 лет и в большинстве случаев не превышает размер 2 см. BDA обычно не проявляются клинически и диагностируются случайно при обследовании [19-21]. Таким образом, учитывая наличие роста в стенке слизистой общего желчного протока тубулярных и ворсинчатых структур без обнаружения атипии, данное образование было расце ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES нено как тубуло-ворсинчатая аденома общего желчного протока. В представленном клиническом примере контрастное усиление под контролем эндосонографии позволило подтвердить тканевую структуру выявленного образования, предположить его доброкачественность и принять решение о виде оперативного вмешательства с целью устранения выраженной билиарной гипертензии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Скачать электронную версию публикации