FASCIAL SUPPORTING NETWORK OF THE BREAST.pdf Молочная железа (МЖ) во все временаассоциировалась с воплощением женственности. Она играет очень важную роль в жизни любой женщины (в особенности это касается ощущений физической и, что немаловажно, психологической целостности). Любые искажения формыМЖ зачастую воспринимаются негативно, однако имеют исключительное эстетическое значение. Продолжительное существование негативного психологического фона может существенно снизить самооценку и ухудшить качество жизни женщины. Задачами современной эстетической хирургии МЖ являются улучшение ее формы и симметрии при сохранении функции и чувствительности с наличием минимальных послеоперационных рубцов. Все эти задачи можно учесть, имея достаточно глубокие знания в анатомии молочной железы [1]. «Хирургическая анатомия» МЖ - это в первую очередь фасциальная анатомия, ибо знание анатомии фасций груди является необходимым для планирования эстетических операций на ней и прогнозирования результатов [2]. Вследствие непрерывного усовершенствования методик оперативных вмешательств, а также возросшей необходимости в пластических операциях назрела необходимость более детального изучения фасциальной структуры МЖ. Деформация формы МЖ по типу double bubble, боковая миграция имплантата, пролапс имплантата ниже инфрамаммарной складки (ИМС), разрушение ИМС - это лишь некоторые осложнения, возникающие в результате пренебрежения хирургом фасциальной анатомии МЖ при планировании вмешательства. Теоретическое понимание и клиническая оценка особенностей фасциальной поддержки в конкретных случаях позволяют понять причины возникновения осложнений после эстетической маммопластики. Всю толщину подкожно-жировой клетчатки человеческого тела пронизывают коллагеновые трабекулы, соединяющие кожу с глубокой фасцией. Такое «архитектурное сооружение» - своего рода трехмерный подкожный каркас - называют поверхностной фасциальной системой (superficial fascial system - SFS) [3]. Впервыеважную роль данных структур в образовании формы МЖ отметил A. Scarpa в 1809 г. [4]. Он описал участие поверхностной фасции тела в формировании капсулы МЖ. Подкожно-жировая клетчатка соединительнотканной фасцией Scarpa УДК 618.19-018.28 doi 10.17223/1814147/65/05 делится на богатый стромой поверхностный и глубокий (более рыхлый) слои. Поверхностныйжировой слой имеет множество прочных поперечных соединительно-тканных волокон, в промежутках между которыми заключены маленькие дольки подкожного жира. Этот слой прочно соединен с кожей, вместе с которой составляет покров для остальных тканей МЖ. Глубже фасциальные волокна встречаются реже, ориентированы радиально, соответственно протоководольковой структуре [3]. Данная фасциальная часть называется куперовской системой, она была описана в 1840 г. A.P. Сooper и соавт. и распространяется от собственной фасции груди до кожи, разделяя МЖ на доли и дольки, участвует в образовании и поддержании конусовидной формы груди [5]. В свою очередь пучки фасции, отходящие от капсулы МЖ к ключице, образуют связку, подвешивующую молочную железу (lig. suspensorium mammae). В медиальной областиМЖ располагается множество фиброзных отрогов, плотно фиксирующих поверхностную фасцию и поверхностный листок собственной фасции (ПЛСФ) груди к костно-фасциальнымструктурам в этой зоне. В гистологической структуре данных связок преобладает фиброзный компонент, в сравнении с остальными анатомическими областями, что обеспечивает жесткую зону фиксации. В латеральном направлении ПЛСФ также выполняет подвешивающую функцию, прикрепляясь к подмышечной фасции вдоль передней аксилярной линии, и формирует подвешивающую связку подмышечной фасции (lig. suspensorium axillae) [6]. Инфрамаммарная складка - одна из самых сложных для восстановления анатомических структур при реконструкции МЖ. Поэтому понимание особенностей формирования ИМС является основой, без знания которой невозможно ее полноценное восстановление и сохранение во время радикального лечения. Изучение анатомического и гистологического строения ИМС берет начало с публикации работы AstleyCooper в 1840 г.: «...на границе с абдоминальнойобластью железа загибается на себя и образовывает нечто вроде подогнутого края» [6]. В настоящее время существует несколько концепций строения ИМС, которые противоречат друг другу. Одной из основных теорий является описанная S. Bayati и B.R. Seckel в 1995 г. Cвязка возникает как уплотнение фасции наружной Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 36 Егоров Ю.С., Кузнецова Л.В., Дзотцоев А.К. косой и передней зубчатой мышц латерально и фасции прямой мышцы живота медиально, берущее начало от V ребра медиально и фасции большой грудной мышцы (БГМ) в V межребрьелатерально, которое вплетается в глубокий слой дермы в области ИМС. Гистологическое строение связочных структур, из которых она состоит, отличается от строения связок Купера [7]. M. Nava и соавт. явились противниками этой концепции, так как не обнаружили истинного связочного аппарата. Формирование складки, по их мнению, происходит за счет сращения поверхностныхиглубокихлистков фасций МЖ. Анатомически ИМС представляет собой зону, в которой значительно истончается поверхностный жировой слой, в то время как глубокий жировой слой отсутствует, в результате чего происходит сращение листков поверхностной фасциальной системы с глубокой фасцией БГМ. Фактически кожа прирастает к фасции глубжележащей мышцы,которая внешне выглядит как продольная борозда [8]. По данным Г.М. Саруханова и А.М.Боровикова, им также не удалось обнаружить отдельной связки в области ИМС. Авторы заявили об особой роли каудальной части МЖ в противодействии птозу. Они предложили именовать эту часть «складкой молочной железы» (СМЖ), чтобы подчеркнуть роль поддерживающего гамака [9]. СМЖ, или каудальная часть МЖ, заключена в прочную фасциальную сеть, соединяющую кожу и септу Вюрингер. Эти фасциальные листки обеспечивают «память формы» нижней части МЖ, которая устойчива к хирургическим попыткам ее изменить. Чем прочнее фасциальный каркас, в который заключена паренхима, тем лучше фасциальный комплекс СМЖ поддерживает форму [10]. Также имеет место теория G.F. Maillerd и L.J. Garey, которые описали серповидной формы связку ИМС, соединяющую кожу и переднюю поверхность фасции БГМ [11]. В противовес всем описанным выше теориям, E. Riggio и соавт. изучили субмаммарную область у 6 трупов и у 21 пациентки интраоперационно. Они не зарегистрировали у пациенток никаких коллагеновых трабекул, отходящих от поверхностной фасции, однако выделили плотное сращение поверхностной и глубоких фасций в центральной части, предполагаемой ИМС ниже ареолы на 5 см в проекции VI ребра в области нижней границы МЖ [12]. Дополнением сталатеория S.A. Matousek и соавт., которые выявили в нижнем полюсе МЖ соединительнотканные волокна, идущие по косой и книзу и вплетающиеся непосредственно в дерму. Они разветвляются на уровне V ребра, образуют треугольник за счет слияния волокон, направленных перпендикулярно ИМС, от надкостницы V ребра и вплетаются непосредственно в дерму ИМС. По мнению авторов, латеральная граница груди образуется за счет слияния поверхностного и глубокого листков собственной фасции груди над передней зубчатой мышцей. Там фасция фиксируется непосредственно к IV, V и VI ребрам и распространяется латерально по направлению к ИМС. Слияние всех трех фасций создает непрерывную уникальную форму ИМС [13]. Несмотря на кажущуюся полноту знаний анатомии данной области, было сделано несколько очень важных открытий, оказавших большое влияние на хирургию МЖ [14, 15]. Важнейшей находкой стала описанная E. Wuringer в 1998 г. фиброзная структура, участвующая в кровоснабжении сосково-ареолярного комплекса (САК) [16, 17]. Одноименная септа представляет собой горизонтальную соединительнотканную перегородку, пролегающую от собственной фасции груди на уровне V ребра до САК, и разделяет паренхиму МЖ на структурные единицы (рисунок). Схематичная иллюстрация септальных структур молочной железы Вдоль краниальной и каудальной поверхностей септы проходит сосудистая сеть, кровоснабжающая САК. Краниальный сосудистонервный пучок включает в себя ветви a. thoracoacromialis, отходящие на уровне IV межреберья, и ветви a. thoracica lateralis. Каудальный слой содержит анастомозы перфорантов IV, V aa. intercostales. Главную роль в кровоснабжении САК играет a. thoraco acromialis, которая тесно связна с септой Wuringer. Эта артерия является центральным связующим звеном между латеральной и медиальной системами кровоснабжения САК (a. thoracica lateralis и a. thoracica interna). С обеихсторон септа переходит в поддерживающие фиброзные тяжи, которые крепятся к грудине с медиальной стороны и к малой грудной мышце - с латеральной. Медиальный тяж содержит перфоранты a. thoracica interna из II-IV межреберий, в латеральном тяже располагаются ветви a. thoracica lateralis на том же уровне. Данные факты могут свидетельствовать о том, что глубокая сосудистая сеть, которая проецируется на уровне № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клиническая анатомия 37 IV-VI межреберий, доминирует в кровоснабжении САК, что важно учитывать при планировании реконструктивных вмешательств для достижения успешного результата [18]. Более полное понимание в кровоснабжение МЖ привнесли J.H. Palmer и G.I. Taylor. Ониописали соединительнотканные тяжи в толще железы, вдоль которых проходят артерии, вены, нервы и лимфатические сосуды. Исходя из этого, формируется иной подход в понимании кровоснабжения МЖ и САК. Для поиска сосудов и нервов необходимо ориентироваться на связки и фасции МЖ [19]. В своих последних исследованиях M.A.R. Awad и соавт. впервые описали биламинарную вертикальную фиброзную перегородку, располагающуюся по медиане МЖ в нижней ее части, которая делит нижнюю часть железы на медиальный и латеральный отделы. Данная структура берет свое начало от фасции БГМ и вплетается волокнами в глубокий слой дермы кожи. Длина перегородки различается на разных уровнях: от уровня ИМС - 6-12 см, от уровня САК - 10-17 см (см. рисунок). Вдоль вертикальных септ залегает межреберный перфорант, по мнению авторов, несущий основную функцию в кровоснабжении САК [20]. Следует также учитывать, что фасции МЖ, индивидуально изменяются в зависимости от возраста женщины, размера груди, массы тела, ожирения и активности железистой ткани. С возрастом происходит инволюция связочного аппарата. Выявляется увеличение степени птоза, связки становятся слабее, уменьшаются плотность и удерживающая функция фиброзной ткани, однако конфигурация структур остается неизменной вне зависимости от возраста. Соотношение жировой и железистой ткани сильно варьирует и напрямую соотносится с массой тела пациенток. Большой индекс массы тела ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES коррелирует с более выраженной дегенерацией связочного аппарата, связки становятся более растянутыми, что приводит к увеличению птоза и деформации МЖ. Это подтверждается данными D.С. Hammond, который считает, что, хотя мембрана Wuringer равномерно и присутствует в МЖ с той или иной степенью гипертрофии, она, как правило, боле е выражена у пациенток с дефицитом жировой ткани, в то время как в молочной железе с большим содержанием жировой ткани фасциальные тяжи труднее идентифицировать [6]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По данным выполненного анализа литературы, существует множество теорий о фасциальной структуре молочной железы. Кроме того, имеется несколько мнений относительно анатомии инфрамаммарной складки. Наличие большого количества взаимоисключающих теорий требует дальнейших исследований. В настоящее время без знаний опорной фасциально-фиброзной структуры МЖ, а также особенностей ее кровоснабжения, невозможно выполнение оперативных вмешательств при патологии данного органа. Недооценка хирургом анатомо-морфологических особенностей строения при планировании реконструкции, а также отсутствие персонализированного подхода ведет к появлению как непосредственных, так и отдаленных осложнений, требующих повторных вмешательств. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Скачать электронную версию публикации