ASSESSMENT OF THE LYMPHATIC SYSTEM BEFORE AND AFTER DIFFERENT VARIANTS OF FACELIFT WITH THE HELP OF FLUORESCENCE IMAGING.pdf ВВЕДЕНИЕ Лимфатическая система (ЛС) играет важную роль в иммунном ответе организма, в микро- циркуляции и патогенезе воспалительных про- цессов [1]. Некоторые авторы отмечают, что предотвращение ятрогенных повреждений данной системы занимает важное место в про- филактике послеоперационных осложнений и является одним из факторов удачно проведен- ной операции [2]. Несмотря на то, что в тече- ние прошлого столетия был предложен ряд принципиально новых методов диагностики ЛС, представления о лимфатическом дренаже в большинстве случаев исследований относятся к сторожевым лимфатическим узлам (СЛУ), и полные данные об архитектуре системы отсут- ствуют. Вместе с тем, эти знания необходимы не только при лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний, но и для выбора правильной тактики, а также с целью профилак- тики послеоперационных осложнений в хирур- гии лица. Для оценки состояния лимфатической сис- темы применяются различные методы визуа- лизации. Ранее используемые методы, такие как лимфоангиография, лимфография с красителем «Lymphazurin 1%», лимфосцинтиграфия, ком- пьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование, оказались не в состоянии полно- стью удовлетворить всем клиническим потреб- ностям. В последнее время внедрены новые методы: магнитно-резонансная томография (МРТ), 18-фтордезоксиглюкоза позитронно- эмиссионная компьютерная томография (18- ФДГ ПЭТ/КТ), однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), контра- стно-усиленные ультразвуковые исследования (CEUS), система визуализации методом спек- троскопии в ближней инфракрасной области (БИК). В связи с технической сложностью пункции лимфатических сосудов, прямая лим- фоангиография остается невостребованной среди клиницистов. Важным шагом в развитии исследования ЛС является разработанная японскими хирургами система визуализации методом спектроскопии ближней инфракрасной области (СБИК) с ис- пользованием маркера индоцианин зеленый (ИЦЗ) [3]. ИЦЗ - водорастворимое соедине- ние, широко используемое для оценки сердеч- ного выброса в ангиографии, офтальмологии и реконструктивной хирургии. Индоцианин зеле- ный является трикарбоцианиновым красителем, спектр поглощения и излучения которого нахо- дится в пределах инфракрасного диапазона: абсорбционный максимум - 790-805 нм, пик излучения - 825-835 нм. В отличие от видимого света, инфракрасное излучение лучше проникает через ткани, содержащие биологические пиг- менты (меланин, гемоглобин), и меньше в них рассеивается. Для визуализации ЛС препарат вводится в интерстициальное пространство в дистальных участках предполагаемой зоны бас- сейна лимфодренажа. Схожими диагностически- ми свойствами обладает отечественная система FLUM-808. Цель работы - оценить диагностические возможности использования системы FLUM-808 для исследования лимфатической системы лица и последующего внедрения полученных данных в практическую омолаживающую хирургию лица для улучшения результатов операций. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование выполнено в соответствии с протоколом, утвержденным этическим коми- тетом ФГБОУ ВО «Северо-Западный государ- ственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (г. Санкт- Петербург). Прибор FLUM-808 состоит из инфракрас- ного лазера, камеры со штативом и персо- нального компьютера для обработки данных. Выносная головка прибора, включающая муль- тиспектральную телевизионную камеру и оп- товолоконную систему лазерной подсветки, показана на рис. 1. Работа с подопытными животными (кролики) была выполнена сотрудниками, имеющими со- ответствующую подготовку и квалификацию. Пластическая хирургия 7 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Рис. 1. Проведение эксперимента на кролике с использованием системы FLUM-808: a - внешний вид системы FLUM-808: 1 - камера, 2 - лазерный аппарат (808 нм, 9 Вт), 3 - исследуемое поле, 4 - оптоволо- конный вывод излучения, 5 - компьютер; б - схематическое изображение системы FLUM-808; в - вид работы аппарата над испытуемым кроликом В условиях общей анестезии изофлюраном были выполнены внутрикожные инъекции пре- парата ИЦЗ дозой 0,0125 мг/0,05 мл в дисталь- ные участки уха. Пошаговые инъекции показали, что при введении препарата визуализируются как основные протоки, так и описанная в лите- ратуре система преколлекторов [4]. При попа- дании в основной проток препарат почти сразу (0,5-1 с) высвечивался хорошо контурирован- ной дорожкой в направлении к заушным лим- фатическим сосудам. При остальных инъекциях ИЦЗ можно было проследить ток препарата к основному протоку в виде тонких сосуди- стых сетей, что совпадает спреколлекторами (рис. 2). Для дальнейшего исследования ЛС был про- изведен разрез по средней линии грудного отде- ла кролика и мобилизован кожно-фасциальный лоскут с правой стороны размерами 6,0 . 8,0 см, учитывая особенности кровоснабжения кожи (рис. 3). Возможности аппарата позволяют хирургу в режиме реального времени визуали- зировать лимфатические сосуды и узлы, при воз- можности не повреждать их. а б в Рис. 2. Пошаговая инъекция препарата индоцианина зеленого в дистальные участки уха кролика: а - визуализация медиально расположенного лимфатического магистрального протока уха; б, в - визуали- зация преколлекторов в направлении к основному протоку а б в 8 Волох М.А., Папаян Г.В., Акопов А.Л. и др. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б в Рис. 3. Метод интраоперационной визуализации лимфатической системы: а - место скопления препарата при инфракрасной съемке; б - фото при обычной съемке, где инструмент указывает на место скопления препарата при инфракрасной съемке; в - наложение картин а и б а б После проведенных экспериментальных ис- следований была выполнена клиническая часть работы, включавшая в себя исследование 18 жен- щин в возрасте от 38 до 51 года с сохраненной функцией яичников до и после лифтинга лица различными методами, и операционного мате- риала - резецируемой кожи боковых отделов при лифтинге лица и удаляемых участков по- верхностных и глубоких жировых пакетов сред- ней зоны и боковых отделов лица, полученных при мобилизации SMAS-лоскута (superficial muscular aponeurotic system) (рис. 4). Условно лицо было разделено на поверхностные и глу- бокие жировые слои. В состав поверхностного слоя включен подкожный верхний слой - до 3 мм поверхностных жировых структур; нижней границей глубокого слоя являлась фасция жева- тельной мышцы в боковых отделах и в централь- ной зоне - уровень передней границы буккаль- ного пространства (buccal space, spatium buccalis). Исследуемые группы и выполненное опера- тивное вмешательство представлены в таблице. Использование техники хирургического лифтинга лица Группа Техника операций на лице 1-я (2 человека) Глубокий фронтотемпороску- ловой лифтинг + нижняя блефаропластика 2-я (6 человек) High SMAS-пластика с ограниченной отслойкой поверхностных тканей 3-я (2 человека) Обширная отслойка поверхностного слоя + SMAS- пликация SMAS-лоскута 4-я (8 человек) Глубокий фронтотемпороскуло- вой лифтинг с выкраиванием SMAS-лоскута на границе средней и нижней трети лица с обширной отслойкой поверх- ностного слоя + нижняя блефаропластика Рис. 4. Интраоперационное фото пациентки при выпол- нении глубокого лифтинга лица и шеи. Промаркирован- ная область кожи подлежит удалению (а), удаленные уча- стки кожи и глубоких слоев жировой ткани (б) Пластическая хирургия 9 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Рис. 5. Точки введения препарата а б в г д е Рис. 6. Исследуемый операционный материал: a, б - фото в режиме обычной съемки; в-д - фото в инфра- красном диапазоне; е - фото в инфракрасном диапазоне того же материала д с обратной (внутренней) стороны До начала операции, учитывая анатомию протоков ЛС [5], в обозначенные места было выполнено интрадермальное введение микродоз препарата ИЦЗ (0,0125 мг/0,05 мл) (рис. 5). Поверхностная инъекция (интрадермально) и отдаленность места ввода препарата от места разрезов данных участков предотвращает воз- можность его диффузного стекания. В ходе про- веденных исследований было показано, что при введении препарата в микродозах максимальный диаметр светящегося пятна составляет не более 2,0 см. После окончания операции удаленный материал был исследован в лаборатории аппара- том FLUM-808 (рис. 6). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Путем экспериментального исследования на кроликах была отработана техника введения и выявлены оптимальные дозы препарата. Уста- новлено, что при введении препарата в эпидер- мальный слой микродозами 0,0125 мг/0,05 мл исследование позволяет визуализировать не только лимфатические сосуды, но и узлы. Также было зафиксировано, что при внутривенном введении препарата свечение в инфракрасном диапазоне продолжается в течение нескольких минут, и максимум через 10 мин эффект полно- стью исчезает. По сравнению с кровеносной 10 Волох М.А., Папаян Г.В., Акопов А.Л. и др. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии системой в ЛС свечение может продолжаться в течение нескольких часов (мы наблюдали мак- симум 6 ч после введения), что позволяет сде- лать инъекции перед началом операции и на- блюдать ЛС до ее завершения. По данным литературы, поверхностная сеть ЛС лица расположена в дерме и под поверхно- стной фасцией, и нижней границей данной сети служат поверхностные слои глубоких жировых пакетов лица (рис. 7) [6]. Рис. 7. Структура поверхностной сети ЛС по отно- шению к SMAS. Рисунок из статьи R. Meade и соавт. (2012) R.A. Meade и соавт. в 2012 г. провели иссле- дование статуса ЛС до и после трех видов лиф- тингов средней трети лица: 1) подкожное рассе- чение с поверхностной пликацией SMAS; 2) подкожное рассечение с SMAS-ectomy; 3) «высокий SMAS» композитный лифтинг ли- ца, где показывает одинаковое повреждение лимфодренажа. Общим среди всех трех техник служит наличие обширной подкожной диссек- ции, что послужило причиной для почти полного прекращения лимфодренажа средней трети лица. На рис. 6 видно, что поверхностно (эпидер- мально) введенный препарат был поглощен не только кожной лимфатической сетью, но также участками жировых пакетов поверхностных и глубоких слоев лица. Повторные исследования по той же технике выполнялись через 1 мес после операции. Проведенное исследование показало, что лимфатическая сеть не ограничивается слоем над SMAS, и существует сообщение с участками, на- ходящимися под этой структурой или внутри ее. Таким образом, Можно сделать вывод, что ЛС представлена и расположена не в одном слое, а в виде хорошо развитой трехмерной сети основ- ных протоков и преколлекторов, объединенных друг с другом, начиная от эпидермального слоя до нижних границ жировых пакетов. В ходе проведенного исследования не были получены данные о наличии скоплений лимфа- тических узлов в каком-либо конкретном слое. Лимфатические сосуды и узлы были распреде- лены по всей площади иссеченных участков поверхностных и глубоких жировых структур лица. При анализе данных послеоперационного исследования выявлены сходные повреждения лимфатической системы в группах 3 и 4. При этом в группах 1 и 2 (глубокий фронтотемпоро- скуловой лифтинг с нижней блефаропластикой и выкраивание High SMAS-лоскута с ограничен- ной отслойкой поверхностных тканей) наблю- далось наибольшее сохранение целостности лимфатической системы. В процессе проведенных исследований, как экспериментальных, так и клинических, не было зарегистрировано ни одного случая осложнений. ВЫВОДЫ 1. Использования системы FLUM-808 для исследования лимфатической системы лица яв- ляется безопасным и информативным методом. 2. В ходе динамического исследования статуса лимфатической системы лица установлен много- уровневый тип строения ЛС лица с преоблада- нием в поверхностных и глубоких жировых структурах. 3. Условием сохранения функции лимфати- ческой системы при различных видах подтяжки (лифтинга) лица может служить ограниченная диссекция над SMAS и отсутствие диссекции одновременно на двух уровнях (поверхностном и глубоком). Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заяв- ляют об отсутствии финансирования при прове- дении исследования.

Скачать электронную версию публикации