MODERN CLINICAL METHODS FOR IMAGING OF THE LYMPHATIC SYSTEM IN BREAST CANCER.pdf ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ В конце XVII в. Антон Нук (Anton Nuck, 1650-1692) разработал метод инъекции лимфа- тических сосудов ртутью, что послужило в XVIII в. основой для дальнейшего изучения ана- томии лимфатической системы человека [1-3]. Благодаря этому методу, большой вклад в изуче- ние анатомии лимфатических узлов и грудного лимфатического протока человека внес анатом Сиенского университета Паоло Масканьи (Paolo Mascagni, 1755-1815) [4]. Через 100 лет после П. Масканьи француз- ский анатом Констант Саппей (Constant Sappey, 1810-1896), используя «ртутный» метод, полу- чил точную визуализацию поверхностных лимфа- тических сосудов всего тела человека и выявил отдельные регионы (верхняя и нижняя половина тела, правая и левая стороны), от которых идет отток лимфы. Он же разделил лимфодренаж от поверхностных тканей человека линиями [5], которые носят название «линии Саппея». В кон- це XVIII в. использование ртути для контрастиро- вания лимфатической системы было запрещено в связи с высокой токсичностью паров этого ме- талла. Пары ртути поражают центральную нерв- ную систему, при этом организмом поглощается и накапливается до 80% испарений, что неиз- бежно приводит к острому или хроническому отравлению. При остром отравлении возможен летальный исход, поэтому на смену «ртутному» методу в 1896 г. пришел метод Героты (D. Gerota), при котором ртуть заменили масля- ной краской синего цвета (берлинская лазурь). Недостаток нового метода заключался в том, что масса Героты проходила лишь на небольшие расстояния от места инъекции и не позволяла пол- ностью визуализировать лимфатическое русло [6]. Новые технологии 31 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Но ученые не ограничились окрашиванием лимфатических сосудов. L.R. Braithwaite случайно выявил окрашенную в черный цвет под воздей- ствием воспалительного процесса цепочку лим- фатических узлов в области аппендикса и в об- ласти большой кривизны желудка. Воодушев- ленный этими фактами доктор J. Weinberg сообщил о разработанной им технологии окра- шивания (картирования) лимфатических узлов синим красителем (pontamine sky blue или direct blue 1) у больных раком желудка [7]. В 1952 г. J.B. Kinmonth разработал и внедрил в клиниче- скую практику метод лимфангиографии (лимфо- графии) для визуализации лимфатических кол- лекторов маслянистыми рентгеноконтрастными препаратами (липиодол, неогидрин и этиодол), которые вводили подкожно [8]. Однако масля- нистые жидкости сжигади эндотелий лимфати- ческих сосудов, что приводило к их облитера- ции. В 1953 г. A. Shermam и M. Ter-Pogossian разработали метод визуализации лимфатических сосудов с использованием радиоизотопа (ра- диоактивный коллоид Au168) [9]. Позднее в практику был внедрен технеций 99mTc. Принцип этого метода оказался простым, исследование стало рутинным и получило название «непря- мой лимфосцинтиграфии». Цель исследования: описание современного состояния клинических методов визуализации лимфодренажа при раке молочной железы (РМЖ) различной локализации. В работе предполагалось акцентировать внимание на следующих ключевых моментах: 1) описать современную технологию карти- рования и биопсии сторожевого лимфатического узла, как новый сдвиг парадигмы в хирургическом лечении РМЖ; 2) показать современное представление о лимфодренаже от молочной железы и верхней конечности с позиции процедуры картирования; 3) обсудить риски, связанные с метастази- рованием в лимфатические узлы, отвечающие за лимфодренаж от верхней конечности, и во- прос возможного кроссовера в подмышечной области; 4) обсудить альтернативу профилактики развития вторичной лимфедемы при невозмож- ности сохранения лимфодренажа от верхней конечности. СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ КАРТИРОВАНИЯ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА Сторожевым лимфатическим узлом чаще всего является первый узел в лимфатическом бассейне, через него происходит лимфодренаж из анатомического региона. H. Suami и соавт. предложили теорию лим- фосомов, согласно которой лимфосом - это очерченная область кожи или мягких тканей (эпифасциального уроня), лимфодренаж от ко- торой осуществляется в один лимфатический узел или группу узлов в одном и том же лимфа- тическом бассейне [12]. В настоящее время оценка возможного мета- стазирования в подмышечные лимфатические узлы относится к самым важным прогностиче- ским критериям при РМЖ, поэтому биопсия сторожевого лимфатического узла стала стан- дартом перед проведением лимфодиссекции подмышечных лимфатических узлов [13-15]. Современная хирургия РМЖ основана на индивидуальном подходе. Это уже третий пе ресмотр парадигмы хирургического лечения данной патологии. Первый заключался в перехо- де от радикальной расширенной мастэктомии к модифицированной, при которой сохраняли большую и малую грудные мышцы. Второй пе- ресмотр парадигмы хирургического лечения от- носился к переходу от радикальной мастэктомии к органосохранным операциям (секторальная резекция). Однако эти два витка развития не привели к увеличению продолжительности жиз- ни пациенток и не позволили избежать развития ятрогенной (вторичной) лимфедемы верхней конечности. Лишь процедура биопсии стороже- вого лимфатического узла может дать полно- ценное представление о путях лимфооттока от опухоли груди и позволит в ряде случаев сохра- нить лимфодренаж от верхней конечности. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЛИМФОДРЕНАЖЕ ОТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ С ПОЗИЦИИ ПРОЦЕДУРЫ КАРТИРОВАНИЯ Картирование (mapping), предложенное D. Morton в 1992 г. как метод диагностики сторо- жевых лимфатических узлов при РМЖ до сих пор не имеет универсальной технологии исполнения, поскольку используются различные маркеры и места их введения: от радиофармпрепаратов до различных флюоресцирующих и нефлюоресци- рующих красителей. Одни исследователи вводи- ли препараты субдермально, другие внутикожно; эти препараты иньецировали субареолярно, периареолярно, претуморально, интратумо- рально [16-25]. Биопсия сторожевого лимфати- ческого узла успешна в большинстве случаев, не зависимо от места введения препарата, однако встречаются факты неуспешной диагностики, например, при случайном введении препарата в полость серомы [13]. Существует два абсолют- ных противопоказания для проведения биопсии 32 Байтингер В.Ф., Курочкина О.С., Бурев А.Ш., Дикман Е.Ю. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии сторожевого лимфатического узла: воспали- тельные заболевания молочной железы и нали- чие клинических признаков поражения подмы- шечных лимфатических узлов [26]. В настоящее время в качестве радиоактивной метки обычно используют радиоактивный тех- неций 99mTc. В качестве красителей применяют лимфазурин синий, изофлюран синий, метиле- новый синий, индоцианин зеленый (indocyanine green - ICG) и индокармин [27]. Каждый из этих агентов имеет свои преимущества и недос- татки. Введение радиоизотопов предполагает наличие специально оборудованного помеще- ния; приводит, как правило, к получению опре- деленной лучевой нагрузки и в большинстве слу- чаев является дорогостоящим методом. Введе- ние ряда контрастов, таких как лимфазурин, изофлюран и метиленовый синий, может приво- дить к появлению долговременной татуировки, чего не происходит при использовании ICG, который, благодаря своим флюоресцирующим свойствам, вводится в меньшей концентрации, поэтому метод лимфосцинтиграфии (с исполь- зованием ICG) уникален по своей способности визуализации лимфодренажа от молочной желе- зы [27]. Ряд авторов отмечают, что применение лимфазурина синего следует избегать из-за воз- можного тератогенного воздействия, поэтому при биопсии сторожевых лимфатических узлов эта группа исследователей используют только радиоактивные препараты [13]. Противники методики лимфосцинтиграфии утверждают, что этот метод дает гораздо чаще ложноотрицатель- ные результаты, чем использование радиофарм- препаратов: вероятность идентификации лим- фатических узлов при проведении картирования лимфоузлов от верхней конечности при исполь- зовании радиоизотопов составила 91-100% [28, 29], тогда как при применении флуоресцентных красителей - 88-93% [30, 31]. ЛИМФООТТОК ОТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Классическое исследование P.S. Sappey [5] выделяет два вида лимфодренажа от молочной железы - поверхностные лимфатические сосуды, осуществляющие дренаж от кожи и тканей над молочной железой, и глубокие лимфатические сосуды, дренирующие саму молочную железу [5, 32]. H. Suami и соавт. (2008) установили, что поверхностная лимфатическая система молочной железы представлена многочисленными коллек- торами, которые сливаются в один лимфатиче- ский узел, расположенный в подмышечной впа- дине около латерального края малой грудной мышцы. В ряде случаев исследователями был выявлен еще один сторожевой лимфатический узел, в который осуществляется лимфооток от поверхностной лимфатической системы части молочной железы [33]. При микроскопической диссекции ареоляр- ного региона была выявлена плотная сеть лимфа- тических капилляров и преколлекторов в коже. В области груди большинство лимфоузлов про- ходит между кожей и тканью железы, часть лим- фоузлов - между малой и большой грудными мышцами. После прохождения через ткани груди все коллекторы идут к лимфоузлам в подмышеч- ной ямке [33]. Внутренние лимфатические сосуды молоч- ной железы направлены вдоль внутренней груд- ной артерии и вены к париетальной плевре. По ходу этих сосудов расположены лимфатические узлы, находящиеся в межреберных промежутках. Исследователи не обнаружили связи между поверхностными лимфатическими коллекторами и лимфатическими коллекторами, проходящими вдоль перфорирующих артерий [33]. Лимфодренаж от поверхностных лимфатиче- ских сосудов идет сразу к подмышечным лим- фатическим узлам, а от глубоких лимфатических сосудов - проходит через промежуточные лим- фатические узлы, прежде чем достигнуть под- мышечных лимфатических узлов [34]. Выделяют два потенциальных пути лимфодренажа: один - от паренхимы молочной железы напрямую к подмышечным лимфатическим узлам, другой - от паренхимы к субареолярной зоне, а затем к подмышечным лимфатическим узлам [35]. Это имеет огромное значение для обоснования места инъекции красящего вещества с целью иденти- фикации сторожевого лимфатического узла при РМЖ. Внутрикожная инъекция редко демонст- рирует внутренние лимфатические узлы (под- мышечные и внутригрудные) [17, 21, 25]. Клинические исследования показали, что для точного лимфатического картирования необхо- димо претуморальное введение контраста. Лож- ноотрицательные результаты при идентифика- ции сторожевого лимфатического узла можно получить при введении контраста только в суб- ареолярное лимфатическое сплетение груди [33]. Поэтому встречается методика биопсии сторожевых лимфатических узлов после предва- рительного введения красящих и радиоизотоп- ных веществ претуморально и субареолярно. Было показано, что при претуморальном введе- нии контраста частота ложноотрицательных результатов составила 7,8%, а при субареолярном введении - 13,7%. Однако, несмотря на более высокую частоту ложноотрицательных резуль- татов при субареолярном введении контраста, ряд исследований показали большую частоту выявления сторожевого лимфатического узла при Новые технологии 33 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 этом методе, чем при претуморальном введении. Данный факт объясняется тем, что область вокруг ареолы богата лимфатическими сосудами [36-39]. Наряду с этим, в других исследованиях при двой- ном картировании лимфатических узлов с введе- нием синего и зеленого контрастов претумораль- но и субареолярно была установлена большая час- тота выявления сторожевых лимфатических узлов при претуморальном введении контраста [1]. Многочисленные исследования и различные комбинации препаратов и мест их введения по- казали уменьшение частоты ложноотрицатель- ных результатов только при одновременном введении радиоизотопа и контрастов претумо- рально и субареолярно [35, 41-42]. Достовер- ность такой процедуры достигает 96-100% про- тив процедуры с применением одного из иден- тификаторов, точность при которой составляет 86-90%. Таким образом, при картировании сто- рожевого лимфатического узла необходимо ис- пользовать два контрастирующих агента. Однако исследователи пришли к выводу, что последняя комбинация является более дорогостоящей, невозможной для применения у беременных женщин, и приводит к дополнительной лучевой нагрузке на организм обследуемого [40]. Также установлено, что чаще всего ложноотрицатель- ные результаты были получены при латеральном расположении опухоли [40]. ЛИМФООТТОК ОТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Экспериментальные исследования H. Suami и соавт. показали, что лимфодренаж от верхней конечности в норме осуществляется по системе глубоких лимфатических сосудов (от глубокой фасции и надкостницы) к центральной группе подмышечных лимфатических узлов и по системе поверхностных лимфатических сосудов (от мяг- ких тканей над глубокой фасцией), представлен- ной двумя лимфосомами. Один из лимфосомов - доминирующий, осуществляющий лимфодренаж с медиальной поверхности верхней конечности в латеральные подмышечные лимфатические узлы (доминирующие), а затем в подключичные. Другой лимфосом - коллатеральный, осуществ- ляет лимфодренаж от заднелатеральной поверх- ности плеча к дельто-пекторальному лимфатиче- скому узлу, а затем в надключичные лимфатиче- ские узлы. Связи между поверхностной и глубокой лимфатическими системами при нор- мальной лимфодренажной функции не выявлено (рис. 1) [43]. Несмотря на то, что подмышечная лимфо- диссекция входит в стандарт оперативного лече- ния при РМЖ, частота развития лимфедемы верхней конечности после этой процедуры, по данным разных источников литературы, варьи- рует от 7 до 77% [44-51]. Однако в публикациях G.H. Sakorafas и соавт. [52] и L.G. Wilke и соавт. [53] отмечается, что выполнение биопсии сторо- жевого лимфатического узла на предмет наличия или отсутствия в нем раковых клеток и после- дующее его удаление статистически значимо приводит к меньшей частоте вторичной лимфе- демы верхней конечности в сравнении с послед- ствиями расширенной диссекции подмышечных лимфатических узлов. Поэтому биопсия сторо- жевого лимфатического узла в настоящее время может стать альтернативой подмышечной лим- фодиссекции, однако и при ее проведении в 7% случаев развивается лимфедема верхней конеч- ности [52, 53]. а б Рис. 1. Схема лимфодренажа от верхней конечно- сти: а - поверхностная лимфатическая система: зеленая разметка показывает лимфодренаж по ос- новному лимфосому в латеральные подмышечные лимфатические узлы (доминирующие); фиолето- вая разметка - лимфодренаж по дополнительному лимфосому в дельто-пекторальный лимфатический узел, а затем в надключичный лимфатический узел; б - глубокая лимфатическая система, сосуды которой идут вдоль магистральных артериальных стволов и впадают в центральную группу подмышечных лимфатических узлов [43] Поскольку биопсия сторожевого лимфати- ческого узла и аксиллярная лимфодиссекция при мастэктомии по поводу РМЖ не позволяют полностью устранить риск возникновения лим- федемы верхней конечности, впервые в 2007 г. была опубликована концепция обратного кар- тирования подмышечных лимфатических узлов (Reverse lymphatic mapping, RLM), которая 34 Байтингер В.Ф., Курочкина О.С., Бурев А.Ш., Дикман Е.Ю. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии позволяет первоначально выявить пути лимфо- дренажа от верхней конечности [29, 32, 54]. M. Noguchi в 2010 г. описал технику карти- рования лимфодренажа от области молочной железы с одновременным использованием радио- изотопа (технеций) и красителя патентованного синего, а от верхней конечности - с использова- нием ICG (рис. 2), полагаясь на то, что лимфо- дренаж от верхней конечности не связан с лим- фоузлами, в которые первично происходит мета- стазирование от опухоли при РМЖ. Концепция основана на том, чтобы первоначально изучить лимфодренаж от верхней конечности, а затем осуществить лимфодиссекцию подмышечных лимфатических узлов с сохранением лимфодре- нажа от верхней конечности [32]. Рис. 2. Техника обратного картирования подмы- шечных лимфатических узлов, отвечающих за лимфодренаж от верхней конечности [32] Лимфатические узлы, осуществляющие лим- фодренаж от верхней конечности, расположены по-разному относительно сторожевого лимфа- тического узла и, как правило, глубже последне- го. В связи с этим обстоятельством биопсия сторожевого лимфатического узла приводит к развитию лимфедемы значительно реже, чем аксиллярная лимфодиссекция [55]. Лимфатиче- ские узлы, отвечающие за лимфодренаж от верх- ней конечности, в большинстве случаев распо- ложены выше второго межреберно-плечевого нерва, поэтому нижняя аксиллярная лимфоди- секция является безопасной и не приводит к возникновению лимфедемы [56]. Тем не менее, сторожевой лимфатический узел от молочной железы часто расположен выше второго межре- берно-плечевого нерва, что предполагает необ- ходимость проведения картирования. РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С МЕТАСТАЗИРОВАНИЕМ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОТВЕЧАЮЩИЕ ЗА ЛИМФОДРЕНАЖ ОТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, И ВОЗМОЖНЫЙ КРОССОВЕР В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Результаты ряда исследований показали, что существует предел «неперекрытия» между лимфодренажом от верхней конечности и от мо- лочной железы. Метастатическое поражение лимфатических узлов, отвечающих за лимфодре- наж от верхней конечности, по данным разных авторов, составляет от 11 до 44% и может быть связано с двумя обстоятельствами: 1) прогрес- сированием метастатического поражения лим- фатических узлов подмышечной впадины, что неизбежно приводит к поражению лимфоузлов, отвечающих за лимфодренаж от верхней конеч- ности [30-32, 57-61]; 2) центральным располо- жением лимфоузлов от верхней конечности [28, 30, 58, 62]. В этом случае происходит кроссовер, т.е. сторожевой лимфатический узел является лимфоузлом, отвечающим за лимфодренаж и от верхней конечности, и от груди [31, 32, 59-61]. Частота данного процесса, по оценкам разных авторов, варьрует от 2 до 20% [30, 31, 58]. Таким образом, современные представления о лимфодренаже указывают на связь лимфатиче- ской системы верхней конечности и груди (рис. 3, 4) [34, 63]. Это подтверждается работой M. Noguchi, который, разрабатывая концепцию картирования лимодренажа от верхней конеч- ности, заметил, что даже частичная диссекция подмышечных лимфатических узлов (уровень I и II) приводит к развитию лимфедемы верхней конечности в 2,5-5,0% случаев [32]. а б Рис. 3. Лимфатическая анатомия левой подмышеч- ной области: а - анатомический препарат; б - схематическое изображение этой зоны. Черная стрелка указывает на сторожевой лимфатический узел, имеющий связь с лимфодренажом от груди и от верхней конечности [63] Новые технологии 35 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Мужчина Женщина Рис. 4. Лимфооток от различных участков верхней конечности и груди: подмышечный лимфатический узел - зеленый и фиолетовый; подключичный - оранжевый; наружный узел молочной железы - малиновый; узлы в области лопатки - голубой, желтый и коричневый. К сторожевому лимфоузлу зеленого цвета осуществляется лимфодренаж от большей области верхней конечности и груди [63] ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ ЛИМФОДРЕНАЖА ОТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Поскольку сохранение лимфатических узлов, отвечающих за лимфодренаж от верхней конеч- ности, возможно лишь в 47% случаев [29], дос- тойной альтернативой в данном случае может стать выполнение лимфо-венозного шунтирова- ния. Так, F. Casabona и соавт. в своих исследова- ниях при визуализации лимфодренажа от верхней конечности и груди с идентификацией стороже- вого лимфатического узла и лимфоузлов от верхней конечности показали, что в ряде случаев происходит окрашивание лимфатических кол- лекторов верхней конечности, идущих к сторо- жевому лимфатическому узлу (рис. 5). При этом сохранение лимфодренажа от верхней конечности становится невозможным [55, 64, 65]. В таких случаях лимфатические коллекторы погружаются в просвет ветви подмышечной вены с наложе- нием телескопического шва «конец-в-бок» нитью «нейлон 8/0» (рис. 6) [64]. Рис. 5. Окрашенные в синий цвет (патент синий) лимфатические коллекторы от верхней конечности, идущие к сторожевому лимфатическому узлу Рис. 6. Погружение окрашенного лимфатического коллектора в просвет ветви подмышечной вены (показано стрелкой) [64] Данная технология предполагает создание лимфодренажа между одним-двумя лимфатиче- скими коллекторами и ветвью подмышечной вены, в которую погружаются эти коллекторы (рис. 7). Еще одним методом профилактики и лечения вторичной лимфедемы верхней конечности яв- ляется пересадка паховых лимфатических узлов в подмышечную область. Данный метод, при котором производится забор пахового лимфати- ческого лоскута, предполагает использование техники картирования. В этом случае процедура обратного лимфатического мэппинга (RLM) позволяет сохранить адекватный лимфодренаж от нижней конечности [66]. Суть технологии обратного лимфатического мэппинга заключа- ется в одновременном введении индоцианина зеленого в зону, близкую к зоне забора пахового лимфатического лоскута, и технеция 99mTc в дис- тальные отделы конечности (область второго межпальцевого промежутка). 36 Байтингер В.Ф., Курочкина О.С., Бурев А.Ш., Дикман Е.Ю. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 7. Несколько лимфо-венозных анастомо- зов в подмышечной ямке, выполняемых между лимфатическими сосудами и ветвью подмы- шечной вены (показано стрелками) [65] Рис. 8. Применение RLM при заборе пахового лимфатического узла [66] Рис. 9. Применение RLM при заборе подмышечного лимфатического лоскута [66] Интраоперационно используется гамма- проба (обнаружение следов технеция 99mTc) для определения локализации тех групп лимфоузлов, которых следует избегать при заборе лоскута. Одновременно с этим выполняется инфракрас- ная флуоресцентная лимфангиография (с помо- щью флуоресцентных ангиографов, например, SPY Imagin System (Novadaq Technologies Inc., Ка- нада)) для определения сторожевых лимфоузлов, содержащих индоцианин зеленый. В результате появляется возможность с помощью методов флуоресцентной лимфангиографии и сцинти- графии определить границу между лимфатиче- скими узлами донорской зоны и лимфоузлами, дренирующими конечность (рис. 8) [66]. Подобная техника используется и при заборе подмышечных лимфатических лоскутов с целью их дальнейшей пересадки в паховую область при лимфедеме нижней конечности (рис. 9). УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСРЕДСТВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТА С ДВУХКАНАЛЬНЫМ РЕЖИМОМ И С ОДНОВРЕМЕННЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ До настоящего времени картирование лим- фатических узлов от разных лимфосомов осуще- ствлялось с использованием флюоресцентных красителей в сочетании с радиофармпрепара- том. Только при картировании лимфатических узлов от одной и той же зоны (в случае поиска сторожевого лимфатического узла) ряд иссле- дователей применяли одновременно два кон- трасных вещества (индигокармин и индоцианин зеленый), вводя их перитуморально и субарео- лярно [40]. Новые технологии 37 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Использование двух контрастных веществ может быть более перспективным, чем приме- нение одного контрастного вещества (флюо- ресцента) и одного радиофармпрепарата, так как позволит применять данный метод для диф- ференцировки лимфодренажа от двух рядом расположенных анатомических зон у категории больных, которым противопоказана лучевая нагрузка (беременные, женщины в период лакта- ции). Кроме того, технология с использованием двух контрастов (флюоресцентов) не потребует специального помещения и оборудования, а правильный подбор контрастов позволит избе- жать развития осложнений и снизить высокую стоимость исследования. В настоящее время из всех присутствующих на рынке контрастных флюоресцирующих ве- ществ наибольшей популярностью пользуется ICG, поскольку данное вещество в силу своей флюоресценции вводится в небольшой концен- трации и не приводит к возникновению долго- временной татуировки. Вторым веществом, которое с успехом могло бы применяться в сочетании с ICG, стал лимфа- зурин (США). Однако его высокая стоимость привела в 2001 г. к необходимости поиска аль- тернативы данному красителю. Стали рассмат- ривать вопрос об использовании только одного радиофармпрепарата, что снижало эффектив- ность поиска сторожевого лимфатического узла. Возвращаться к рутинной аксиллярной лимфо- диссекции онкологам не хотелось, так как это привело бы к увеличению процента развития лимфедемы верхней конечности. Нежелание вернуться к рутинной лимфодиссекции застави- ло онкологов США в качестве альтернативы лимфазурину рассмотреть возможность приме- нения метиленового синего, который в сравне- нии с лимфазурином имеет более низкую моле- кулярную массу, что теоретически позволяет получить лучший доступ этого красителя к лимфатическим сосудам [67]. Еще одним пре- имуществом данного препарата является его дешевизна в сравнении с лимфазурином. Прове- денное исследование по применению двух кра- сителей показало, что метиленовый синий имел большую скорость распространения по сравне- нию с лимфазурином. В 2006 г. было показано, что для биопсии сторожевого лимфатического узла достаточно использование одного метиленового синего без радиоколлоида, вводимого перитуморально [63]. Наиболее серьезным осложнением при введении метиленового синего авторы считают развитие некроза кожи, поэтому внутрикожные инъекции данного препарата противопоказаны. В этом случае рекомендуются глубокие подкож- ные инъекции, медленное введение при неболь- шом давлении. Разбавление вещества позволяет снизить риск развития долговременной татуи- ровки. Таким образом, метиленовый синий может быть использован для диагностики сторожевого лимфатического узла груди в связи с его широ- кой доступностью, низкой стоимостью и отсут- ствием серьезных побочных эффектов при ис- ключении внутрикожной инъекции (профиль безопасности данного вещества доказан его 40-летним использованием в медицине; кроме того, этот препарат имеет сертификат FDA). По-нашему мнению, в качестве альтернативы радиоизотопу можно использовать метиленовый синий в сочетании с ICG для одновременного картирования сторожевого лимфатического узла при РМЖ и лимфодренажа от верхней конечно- сти. Эта комбинация веществ была выбрана нами с учетом того, что одновременное использование этих препаратов прошло клиническое испытание в кардиохирургии и в хирургии желчных путей; вещества имеют спектры, которые не перекры- ваются и способны давать изображения при использовании двухканальных режимов; оба препарата имеют сертификат FDA [53, 68, 69]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Картирование подмышечных лимфоузлов и биопсия сторожевых лимфоузлов при раке мо- лочной железы необходимы для определения тактики лечения и объемов лимфодиссекции. Одновременная оценка лимфодренажа от молоч- ной железы и верхней конечности позволяет оце- нить вероятность развития ятрогенной лимфеде- мы, установить наличие пораженных метастазами лимфоузлов, и, по возможности, сохранить лим- фодренаж от верхней конечности. Это дости- жимо при проведении лимфосцинтиграфии на аппарате с двухканальным режимом и с одно- временным использованием двух контрастных веществ, имеющих сертификат FDA (индоциа- нина зеленого и метиленового синего). Иссле- дование безопасно, поскольку не несет лучевую нагрузку, требует минимальных временных за- трат и может быть проведено интраоперационно врачами-онкологами, так как не требует специ- альных навыков. Выше описанные преимущества метода позволяют сделать его скрининговым. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках соглашения № 14.579.21.0146 (уникальный идентификатор RFMEFI-57917- X0146).

Скачать электронную версию публикации