PASSIVE FINGER HYPEREXTENSION AS A PREDICTION FACTOR OF PROGRESSION AT DUPUYTREN DISEASE.pdf ВВЕДЕНИЕ На протяжении достаточно длительного времени остаются дискуссионными вопросы этиологии и патогенеза, определения опти- мальной тактики и способов лечения пациен- тов, профилактики возможного прогрессиро- вания и склонности к развитию рецидивов при болезни Дюпюитрена (БД). Эти проблемы вызывают интерес у исследователей в области травматологии и ортопедии, микрохирургии кисти, физиотерапии, а также у специалистов по восстановительной медицине и лечебной физкультуре. В помощь практическому врачу 43 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Заболеваемость БД сохраняется на доста- точно высоком уровне. В частности, среди всех впервые зарегистрированных заболеваний кисти на долю БД приходится от 2 до 20%. В США распространенность БД составляет 2-3%, во Франции - 8,8%, в Германии - 20,0%, в России - 11,8% от общего количества заболеваний кисти [1, 2]. У мужчин заболевание встречается значи- тельно чаще, чем у женщин, при этом страдают мужчины преимущественно трудоспособного возраста; 20-25% заболевших составляют лица старше 65 лет [2, 3]. В 45,8-80,0% случаев на- блюдается двустороннее поражение, но выра- женность клинических проявлений и функцио- нальных нарушений практически всегда асим- метрична. При одностороннем процессе правая и левая кисть страдают примерно одинаково часто - 27,0-28,9 и 22,6-25,3% соответственно [4]. По частоте поражения преимущественно страдают V и IV пальцы, патологический про- цесс имеет достаточно быстрое и прогресси- рующее течение, реже отмечается поражение III и II пальцев [2, 3]. Общепризнанным стандартом лечения БД считается хирургическое удаление патологиче- ски измененных тканей, при этом главными достоинствами оперативного лечения является возможность хирургического вмешательства при любой степени выраженности контрактуры и быстрый лечебный эффект [5, 6]. Однако любое хирургическое вмешательство при БД требует от врача не только высокого уровня профессио- нального мастерства, но и умения, по возможно- сти, сократить реабилитационный период и ми- нимизировать риск развития рецидива, преду- предив тем самым последующие ревизионные мероприятия [6, 7]. По данным литературы, хи- рургическое вмешательство по поводу БД в 28,0-46,5% случаев сопровождается развитием рецидивов с появлением новых участков пора- жения в анатомически удаленных от первичного очага зонах кисти, что, в свою очередь, требует повторного хирургического лечения и дальней- шей реабилитации [6, 7]. Как показывает обзор научных публикаций, отсутствие согласованных подходов к выбору тактики консервативного или оперативного вида лечения у пациентов с различной степенью выраженности БД приводит к достаточно высо- ким показателям неудовлетворительных резуль- татов лечения, прогрессированию и рецидиву основного заболевания. Отсутствие единых под- ходов особенно негативно сказывается на паци- ентах с легкой степенью БД, при которых нужно минимизировать объем хирургического вмеша- тельства и закрепить достигнутый положитель- ный результат без последующего прогрессиро- вания или развития рецидивов [7-9]. Цель исследования: разработать объектив- ный метод прогноза возможного прогрессиро- вания болезни Дюпюитрена в различные сроки наблюдения пациентов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с 2010 по 2017 г. под наблюдением находились 260 пациентов с БД, которым про- водилось хирургическое вмешательство по по- воду основного заболевания в отделении микро- хирургии и травмы кисти Центрального инсти- тута травматологии и ортопедии (ЦИТО, г. Москва). У 133 пациентов (51,2% от общего количест- ва прооперированных лиц, средний возраст 57,9 лет) удалось оценить отдаленные результаты хирургического лечения БД, проследить воз- можное прогрессирование и развитие рециди- вов основного заболевания Сроки послеопера- ционного проспективного наблюдения состав- ляли от 1 года до 7 лет. Изучение эластичности ладонного апонев- роза с учетом возраста и пола пациентов прово- дилось на основании определения пассивной гиперэкстензии пальцев рук. С этой целью была сформирована контрольная группа (120 паци- ентов), состоявшая из 70 мужчин и 50 женщин, не страдающих БД. Средний возраст в группе составил 57,6 лет. Сведения о распределении пациентов контрольной группы по возрасту и полу представлены в табл. 1. Таблица 1 Распределение пациентов контрольной группы по возрасту и полу Возраст, лет Мужчины Женщины Всего Абс. % Абс. % Абс. % 40-50 15 12,5 7 5,8 22 18,3 51-60 25 20,8 16 13,4 41 34,2 61-70 21 17,5 19 15,8 40 33,3 Старше 70 9 7,5 8 6,7 17 14,2 Итого 70 58,3 50 41,7 120 100,0 В экспериментальной части исследования проводилось измерение угла отведения (гипер- экстензия) II, III, IV и V пальцев правой и левой рук от их нейтральной позиции. Методика исследования заключалась в сле- дующем. Пациент находится лицом к исследова- телю, рука пациента на локте располагается на столе, ладонь выпрямлена и находится в ней- тральной позиции. Исследователь прикладывает железный гониометр последовательно к ладон- ной поверхности пальцев со II по V на правой и левой руке и производит максимально возможное разгибание каждого пальца в тыльную сторону 44 Голубев И.О., Улищенко А.А. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии с фиксацией величины угла отклонения на уровне пястно-фалангового сустава (ПФС). Полученное значение величины пассивного переразгибания пальца от нейтральной позиции (в градусах) заносится в специально разработанную таблицу, индивидуальную для каждого пациента с после- дующим определением средней величины ги- перэкстензии для каждого ПФС. Пример выполнения измерения величины пассивного переразгибания от нейтральной по- зиции III пальца левой кисти представлен на рис. 1. Рис. 1. Измерение величины пассивного перераз- гибания III пальца левой кисти У пациентов контрольной группы выполнено 960 подобных измерений на пальцах кистей обеих рук: 560 у мужчин, 400 - у женщин различных возрастов. Аналогичные исследования выполнены на части пальцев 133 человек, оперированных по поводу БД с отслеженными результатами (ос- новная группа). В основную группу включались измерения величины пассивной гиперэкстензии визуально здоровых пальцев на пораженной и интактной кисти, а также пальцев у пациентов с I степенью выраженности БД. Общее количе- ство измерений в основной группе составило 771 на пальцах кистей обеих рук, из них у муж- чин (102 человека) выполнено 629 измерений, у женщин (31) - 142 измерения. Статистическая обработка полученных ре- зультатов осуществлялась по общепринятым ме- тодам вариационной статистики. Для проверки гипотезы о нормальном распределении выборок применялся критерий Пирсона . 2. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В соответствие с полученными данными, у пациентов контрольной группы разница средне- статистических величин пассивной гиперэкстен- зии между II-V ПФС кистей рук отличалась не более чем на 10° во всех возрастных группах у представителей обоих полов. Колебания сред- ней величины пассивной гиперэкстензии ПФС для мужчин разных возрастов находились в ин- тервале от 18,9 (III ПФС) до 44,7° (V ПФС), у женщин - от 13,2 (III ПФС) до 49,5° (V ПФС). Статистически значимых различий крайних зна- чений средних величин пассивной гиперэкстен- зии ПФС для мужчин и женщин не выявлено (p > 0,01). Эти значения могут служить средними нормативными величинами пассивной гиперэкс- тензии ПФС для мужчин и женщин различных возрастов, основанных на измерениях 960 пальцев кистей рук людей, не страдающих БД. На рис. 2 и 3 представлены средние величины пассивной гиперэкстензии ПФС для мужчин и женщин разных возрастов. Рис. 2. Средняя величина пассивной гиперэкстензии ПФС у мужчин контрольной группы Рис. 3. Средняя величина пассивной гиперэкстензии ПФС у женщин контрольной группы В результате анализа полученных во время измерений данных установлено, что у пациентов контрольной группы средние величины пассив- ной гиперэкстензии уменьшаются на 8-10° в В помощь практическому врачу 45 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 течение 10 лет, что служит косвенным призна- ком снижающейся с возрастом эластичности ладонного апоневроза. Кроме того, экспериментальные данные не подтвердили статистически значимых различий средней величины пассивной гиперэкстензии ПФС в кистях правой и левой рук (p > 0,01). Ис- ходя из этого, в дальнейшем в аспекте возмож- ного прогрессирования или развития рецидива БД признак правоили леворукости пациента не будет учитываться. Сведения о средней величине пассивной гиперэкстензии ПФС в кистях правой и левой рук в контрольной группе представлены в табл. 2. Таблица 2 Средняя величина пассивной гиперэкстензии пястно-фалангового сустава в кистях правой и левой рук, градусы Пястно-фаланговый сустав Рука V IV III II Правая 37,2 31,8 30,2 34,1 Левая 38,4 32,6 31,1 36,7 Установлено, что у представителей кон- трольной группы, как у мужчин, так и у женщин, III и IV пальцы на обеих руках являются самыми ригидными, тогда как II и V пальцы напротив, оказались самыми мобильными. Первый палец кисти имеет особую биомеханику и меньше всего подвержен БД, поэтому в настоящем исследова- нии величина пассивной гиперэкстензии этого пальца не изучалась. На следующем этапе исследования был вы- полнен сравнительный анализ изменений эла- стичности ладонного апоневроза, который про- водился на основании определения пассивной гиперэкстензии пальцев рук от нейтральной по- зиции в сопоставимых по численности и возрас- тному составу основной и контрольной группах пациентов. У пациентов с БД (133 человека), с учетом множественности одно- и двустороннего пора- жения, хирургическое вмешательство выполне- но на 293 пальцах. Не подвергался операции 771 палец, из них на 32 пальцах наблюдались клинические проявления БД I степени выражен- ности (по классификации R. Tubiana в модифи- кации Mikkelsen). Остальные 739 пальцев были визуально здоровыми. Суммарные сведения о средней величине пассивной гиперэкстензии ПФС у части пациен- тов основной и контрольной групп с учетом расчетного стандартного отклонения . пред- ставлены в табл. 3. В соответствие со сведениями, представлен- ными в табл. 3, прослеживаются статистически значимые различия средней величины пассивной гиперэкстензии ПФС от нейтральной позиции у лиц контрольной группы и пациентов основной группы с I степенью клинических проявлений БД при наличии изолированного или сочетанного поражения V ПФС (p < 0,05 при . 2 эмп = 3,94), IV ПФС (p < 0,05 при . 2 эмп = 3,90) и III ПФС (p < 0,05 при . 2 эмп = 4,52). Совершенно очевид- но, что эластичность ладонного апоневроза V, IV и III пальцев страдает в наибольшей степени при БД, и имеется склонность к прогрессирова- нию и возможному развитию рецидивов именно на уровне этих пальцев. Считаем, что при нали- чии такой локализации БД необходимо преду- смотреть дополнительные методы последующей медико-социальной реабилитации пациентов. В результате проведенного исследования установлено, что ладонный апоневроз II пальца в наименьшей степени подвержен поражению, и даже при наличии БД I ст. клинических прояв- лений сохраняет среднюю величину пассивной гиперэкстензии и визуально остается неизме- ненным. Таким образом, длительное сохранение эластичности ладонного апоневроза II пальца по результатам измерения средней величины пассивной гиперэкстензии от нейтральной по- зиции можно считать одной из особенностей развития БД. Кроме того, установлено, что у пациентов с анамнезом или клиническими проявлениями БД средняя величина пассивной гиперэкстензии ПФС от нейтральной позиции на визуально здо- ровых пальцах пораженной и (или) интактной кисти снижена, но статистически значимо не отличается от аналогичных показателей у пред- ставитей контрольной группы. Таблица 3 Средняя величина пассивной гиперэкстензии пястно-фаланговых суставов у части пациентов основной и контрольной группы, градусы Пястно-фаланговый сустав Группа V IV III II I ст. болезни Дюпюитрена 21,50 ± 0,84* 17,30 ± 0,28* 15,20 ± 1,27* 22,30 ± 1,20 Основная Визуально здоровые 37,70 ± 0,63 31,70 ± 0,14 30,60 ± 0,35 34,50 ± 1,20 Контрольная 37,80 ± 0,84* 32,20 ± 0,56* 30,60 ± 0,63* 35,40 ± 1,83 * p < 0,05 различия статистически значимы. 46 Голубев И.О., Улищенко А.А. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты научных исследований свидетель- ствуют о том, что БД сохраняет свои позиции мультифакторного, достаточно часто распростра- ненного заболевания, имеющего не только меди- цинский, но и социальный характер, сопровож- дающегося снижением качества жизни трудоспо- собного населения. Существенную проблему представляет собой склонность БД к прогресси- рованию при динамическом наблюдении за по- добной категорией пациентов. Для изучения эла- стичности ладонного апоневроза разработана и внедрена методика измерения величины пассив- ной гиперэкстензии ПФС от нейтральной пози- ции с использованием металлического гониомет- ра. Исследование выполнено в сопоставимых по численности, возрастно-половому составу кон- трольной и основной группах пациентов (960 ПФС и 771 ПФС, соответственно). Результатами проведенного исследования ус- тановлено, что у лиц контрольной группы средние величины пассивной гиперэкстензии ПФС сни- жаются на 8-10° в течение 10 лет, что служит кос- венным признаком уменьшающейся с возрастом эластичности ладонного апоневроза. У пациентов контрольной группы, как у мужчин, так и у жен- щин, III и IV пальцы на обеих рукахявляются самыми ригидными, тогда как II и V пальцы напротив, оказались самыми мобильными. Авторами установлены статистически зна- чимые различия средней величины пассивной гиперэкстензии ПФС от нейтральной позиции у пациентов основной группы с I степенью кли- нических проявлений БД при наличии изолиро- ванного или сочетанного поражения V ПФС (p < 0,05 при . 2 эмп = 3,94), IV ПФС (p < 0,05 при . 2 эмп = 3,90) и III ПФС (p < 0,05 при . 2 эмп = 4,52). У пациентов с анамнезом или клиническими проявлениями БД средняя величина пассивной гиперэкстензии ПФС от нейтральной позиции на визуально здоровых пальцах пораженной и (или) интактной кисти снижена. Разница между переразгибанием визуально здоровых II- V пальцев таких кистей оказалась больше 10°, достигая в отдельных случаях 12°-14°, но стати- стически значимо не отличалась от разницы пас- сивной гиперэкстензии у лиц контрольной группы (в пределах 5-8° для этих пальцев). По- лученные данные свидетельствует о присутствии скрытых дегенеративных процессов в ладонном апоневрозе у пациентов с анамнезом или клини- ческими проявлениями БД на визуально здоро- вых пальцах пораженной и (или) интактной кис- ти, требующих проведения профилактических мероприятий для предупреждения развития БД и ее осложнений. Таким образом, результаты выполненного исследования представляют сведения об эла- стичности ладонного апоневроза, о наличии скрытых дегенеративных процессов ладонного апоневроза на визуально здоровых пальцах по- раженной и (или) интактной кистиу пациентов с анамнезом или клиническими проявлениями БД, что позволяет в определенной степени про- гнозировать прогрессирование БД и развитие потенциально возможного рецидива основного заболевания. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заяв- ляют об отсутствии финансирования при прове- дении исследования.

Скачать электронную версию публикации